高　穎

(江蘇省 南通市第一人民醫(yī)院血液腫瘤科 226001)

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227例腫瘤化療患者PICC置管護(hù)理體會(huì)

高穎

(江蘇省 南通市第一人民醫(yī)院血液腫瘤科 226001)

[摘要]目的總結(jié)惡性腫瘤化療患者行PICC置管術(shù)的護(hù)理方法。方法對(duì)2014年1月至12月期間行PICC置管術(shù)的227例惡性腫瘤化療患者于圍置管術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以及對(duì)常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。結(jié)果227例行PICC置管術(shù)惡性腫瘤化療患者一次置管成功 221 例，二次置管成功6例。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間為14～331d；置管期間發(fā)生導(dǎo)管堵塞12例，靜脈炎9例，導(dǎo)管相關(guān)感染3例，穿刺點(diǎn)出血7例，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)惡性腫瘤化療患者PICC圍置管術(shù)期的護(hù)理，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦，提高患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]PICC;腫瘤 ;護(hù)理

[DOI編碼]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.102

外周中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Cathe-terization, PICC)是一種經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管，將導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的置管技術(shù)[1]。PICC改變了淺靜脈給藥的方式，與其它靜脈置管相比，具有留置時(shí)間長、操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率較低的特點(diǎn)。對(duì)于需長期輸注化療藥物的腫瘤患者可以避免多次穿刺的痛苦，減輕化療藥物對(duì)外周血管的刺激，在臨床上已廣泛使用。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)惡性腫瘤患者PICC圍置管術(shù)期的護(hù)理，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。南通市第一人民醫(yī)院(以下簡稱我院)腫瘤科于2014年1月至12月期間為惡性腫瘤化療患者行 PICC 227 例，經(jīng)置管前后的精心護(hù)理，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腫瘤科2014年1月至12月期間行PICC置管術(shù)的惡性腫瘤患者227例，其中男121例，女106例；年齡24～79歲，平均(59.87±13.05)歲；病程7～51個(gè)月。血管評(píng)估[2]：0級(jí)45例，Ⅰ級(jí)79例，Ⅱ-Ⅲ級(jí)103例。穿刺部位選擇貴要靜脈147例，肘正中靜脈41例，頭靜脈37例，頸外靜脈2例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 圍置管術(shù)期護(hù)理 置管前要了解患者的病情，做好相關(guān)檢查，尤其要掌握患者凝血功能和血小板情況，評(píng)估患者的血管條件。同時(shí)向患者及家屬詳細(xì)告知行PICC置管術(shù)的目的、操作方法、置管前后要注意的事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法。在患者充分理解并同意的情形下行PICC置管術(shù)。護(hù)理人員要觀察患者的心理反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免因情緒緊張導(dǎo)致靜脈痙攣增加插管難度。操作中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。置管后要密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、紅腫痛以及外留導(dǎo)管的長度。每日靜脈治療結(jié)束后先用10ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管再用3～5 ml肝素鹽水正壓封管。做好宣教，避免患者置管側(cè)肢體負(fù)重、過度外展、上舉造成對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激；注意體位，避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，以免造成血液流動(dòng)緩慢。

1.2.2 置管后常見并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 (1)導(dǎo)管堵塞。PICC置管后導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率最高，尤其是長時(shí)間置管。液體經(jīng)導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá) 80 滴/min 以上，如滴速少于50 滴/min，提示導(dǎo)管阻塞[3]。本研究中，發(fā)生導(dǎo)管堵塞12例，其中未及時(shí)封管導(dǎo)致堵塞5例，輸入過高濃度液體淤積造成堵塞4例，血栓形成導(dǎo)致堵塞3例。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是脈沖式?jīng)_管、正壓封管[4]。每日治療后，10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再用3～5 ml肝素鹽水正壓封管。注意要邊退針邊推封管液。當(dāng)封管液剩0.5～1.0 ml時(shí)，活塞推住的同時(shí)拔出針頭。輸注血液制品、高營養(yǎng)液、脂肪乳、各種化療藥物后應(yīng)立即用10ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，要立即查找原因。根據(jù)堵塞原因，爭取在6 h內(nèi)針對(duì)性處理，切忌行加壓沖洗。對(duì)于血栓形成引起的堵塞，可用尿激酶溶栓；對(duì)于脂肪乳劑引起的堵塞，可用70%的乙醇；對(duì)于血凝塊引起的堵塞，可先用10ml注射器輕輕地回抽，若回抽不成功，可試用1ml(104u/ml)尿激酶進(jìn)行負(fù)壓溶栓[5]。經(jīng)處理，72h后管腔仍未通暢的應(yīng)考慮拔管。本研究中12例堵塞導(dǎo)管經(jīng)及時(shí)處理后均通暢。(2)靜脈炎。多發(fā)生于穿刺后2～3d，常見于穿刺點(diǎn)上方10 cm左右處，主要表現(xiàn)為沿靜脈走向的紅腫熱痛。穿刺應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，選擇合適的導(dǎo)管和靜脈，定時(shí)更換敷料，避免靜脈炎的發(fā)生。夏春香[6]等提出B超引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管可大大減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。本研究中發(fā)生9例靜脈炎，通過抬高患肢，局部用50%硫酸鎂溶液濕敷，3～4次/ d，20～30 min /次，3～5 d后局部紅腫痛癥狀基本緩解。謝珺研究發(fā)現(xiàn)[7]，將新鮮馬鈴薯洗凈切成 0.1～0.3 cm 厚度的薄片，切后立即使用，以免影響效果，用馬鈴薯片完全覆蓋靜脈炎處皮膚，30 min/次，3次/d，可有效治療靜脈炎的發(fā)生，與硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用效果更好。(3)穿刺點(diǎn)出血。 穿刺點(diǎn)出血與患者凝血異常，穿刺針和穿刺部位選擇、穿刺手法及按壓包扎不當(dāng)有關(guān)。穿刺后48h內(nèi)要加強(qiáng)觀察敷料有無滲血。告知患者要抬高置管側(cè)肢體并適當(dāng)制動(dòng)。若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有活動(dòng)性出血，予局部加壓止血。高慶[8]認(rèn)為在IPCC置管后滲血的處理中運(yùn)用體溫護(hù)理(自制冰指)方法止血效果顯著。本研究中有7例患者置管后發(fā)生滲血。經(jīng)護(hù)理人員及時(shí)加壓包扎并限制活動(dòng)后48h內(nèi)均止血。(4)導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染是PICC置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染3例。護(hù)理人員給予50%硫酸鎂濕熱敷，20～30min /次。7d后，2例患者癥狀得到緩解；1例發(fā)生高熱、全身乏力等癥狀，消毒后拔管，經(jīng)抗炎治療后痊愈。趙文燕等[9]對(duì)400例 PICC置管者研究發(fā)現(xiàn)萬古霉素和肝素混合液較之肝素液能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率。為預(yù)防感染，操作者應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，熟練操作，避免重復(fù)穿刺以增加感染幾率。穿刺后 24h內(nèi)需換1次藥，并定時(shí)更換敷料?；颊呋熃Y(jié)束后要及時(shí)監(jiān)測(cè)血象，并加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我護(hù)理，避免造成感染。(5)導(dǎo)管脫落或移位。導(dǎo)管脫落或移位多因置管側(cè)肢體過度活動(dòng)、外力作用以及固定不牢引起。防止導(dǎo)管脫落或移位的方式主要包括加強(qiáng)宣教，增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力；妥善固定，更換敷貼時(shí)小心操作。實(shí)踐表明，留置導(dǎo)管時(shí)不易留有過多的導(dǎo)管暴露在貼膜外，將導(dǎo)管體外部分用改良的固定方式優(yōu)于傳統(tǒng)的S型固定方式，能大大降低導(dǎo)管移動(dòng)及脫管的可能性[10]。本研究中，護(hù)理人員通過認(rèn)真宣教和精心護(hù)理，未發(fā)生導(dǎo)管脫落或移位現(xiàn)象。護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，如發(fā)生導(dǎo)管不慎脫落或移位時(shí)，不能立即將導(dǎo)管重新推入?；霾欢嗳栽陟o脈內(nèi)可在新位置固定并判斷是否還在上腔靜脈內(nèi)。如不在，不能輸入化療藥物。導(dǎo)管脫出較多或完全脫出時(shí)，需及時(shí)拔管并壓迫止血。

1.2.3 拔管護(hù)理 敷料小心除去后，沿與皮膚平行方向緩慢拔出導(dǎo)管。拔管遇阻時(shí)不可強(qiáng)行拔管，可局部熱敷30min后再拔。導(dǎo)管拔出后，消毒穿刺點(diǎn)并壓迫止血。

2 結(jié)果

227例行PICC置管術(shù)惡性腫瘤化療患者一次置管成功 221 例，二次置管成功6例。 PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間14～331d；置管期間發(fā)生導(dǎo)管堵塞12例，靜脈炎9例，導(dǎo)管相關(guān)感染3例，穿刺點(diǎn)出血7例，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著PICC在腫瘤化療患者中的廣泛應(yīng)用，其操作簡便、安全以及能避免化療藥物對(duì)血管壁刺激的特點(diǎn)越發(fā)明顯。護(hù)理人員在置管前正確評(píng)估血管條件，選擇合適的靜脈、導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)，熟練的操作能明顯提高穿刺的成功率；健康宣教能提高患者自我護(hù)理能力；并發(fā)癥的針對(duì)性防范可以減少并發(fā)癥的發(fā)生；及時(shí)有效的處置可以減少患者的痛苦。因此，加強(qiáng)對(duì)惡性腫瘤化療患者PICC圍置管術(shù)期護(hù)理，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李琳琳,季日峰,蘇穎.PICC導(dǎo)管斷裂的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(15):90-92.

[2]李加寧,白金枝,張玲.淺靜脈血管評(píng)級(jí)與靜脈輸液穿刺質(zhì)量管理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2001,8(6):56-57.

[3]蔣朱明,蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) [M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:281.

[4]王春妹.護(hù)理操作對(duì) PICC 置管后并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理研究,2004,18(6B):1099-1100．

[5]王莉.腫瘤患者PICC置管后常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(11):1564-1566。

[6]夏春香,俞曦.增強(qiáng)型潰瘍膜預(yù)防PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的比較研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2012,40(6):725-726.[7]謝珺. PICC 并發(fā)靜脈炎的防治進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志, 2015,21(23):49-51.

[8]高慶.PICC置管后滲血原因及預(yù)防護(hù)理的新進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士,2013,( 1):4.

[9]趙文燕,王松,李勝玲.萬古霉素沖管預(yù)防腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管感染有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(10):68-69.

[10]郭麗娟,王立,任少林,等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(7):5.

[中圖分類號(hào)]R473

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[學(xué)科分類代碼]320.7120

[文章編號(hào)]2095—9559(2016)03—2178—02

[收稿日期]2016-01-11