謝 妍，韓 璐

(1. 貴陽市婦幼保健院 婦科, 貴州 貴陽 550003；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科， 遼寧 大連 116033)

病例報(bào)告 doi:10.11724/jdmu.2016.06.25

子宮肌瘤剔除術(shù)后分次小劑量應(yīng)用垂體后葉素致心動(dòng)過緩1例

謝 妍1，韓 璐2

(1. 貴陽市婦幼保健院 婦科, 貴州 貴陽 550003；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科， 遼寧 大連 116033)

垂體后葉素；心動(dòng)過緩；子宮肌瘤剔除術(shù)

1 臨床資料

患者，女，43歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6年，經(jīng)量增多1年”于2015年7月4日就診入大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院。入院查體：血壓119/63 mmHg，心率84次/min，律齊，未聞及心臟雜音。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸正常，子宮如孕3個(gè)月大小，表面及多個(gè)外凸結(jié)節(jié)，雙附件未及異常。彩超示子宮大小10.4 cm×10.2 cm×8.2 cm，宮體布滿大小不等瘤核。血紅蛋白為75 g/L。心電圖示竇性心律。診斷:子宮肌瘤(多發(fā))，貧血(中度)。予鐵劑糾正貧血(復(fù)查血紅蛋白：86 g/L)后于2015年7月8日行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)中宮體局部肌注縮宮素10 U，止血帶環(huán)扎子宮峽部阻斷子宮血運(yùn)，核除肌瘤結(jié)節(jié)52枚，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1 h 30 min，術(shù)中出血150 mL，術(shù)后血壓124/74 mmHg，心率74 次/min。術(shù)后當(dāng)天縮宮素肌注及靜滴共計(jì)40 U，術(shù)后5 h因盆腔血性引流80 mL改用垂體后葉素8 U加入氯化鈉500 mL，0.02 U/min緩慢靜滴，維持12 h；手術(shù)當(dāng)日共計(jì)引流量100 mL。術(shù)后第1天晨復(fù)查血紅蛋白61 g/L，電解質(zhì)均在參考值范圍內(nèi)，患者拒絕輸血，繼續(xù)給予垂體后葉素16 U加入氯化鈉1000 mL，0.02 U/min緩慢靜滴，維持24 h，用藥期間血壓、心率正常；縮宮素肌注共計(jì)40 U；盆腔血性引流量為10 mL。術(shù)后第2天停用垂體后葉素，縮宮素共計(jì)40 U持續(xù)靜滴24 h，腹腔血性引流250 mL，復(fù)查血紅蛋白為57 g/L，血液電解質(zhì)正常，予輸注同型去白懸浮紅細(xì)胞2 U。術(shù)后第3天停用縮宮素，改用垂體后葉素16 U加入氯化鈉1000 mL，0.02 U/min緩慢靜滴，維持24 h，用藥期間血壓、心率正常；當(dāng)日盆腔血性引流量101 mL，復(fù)查血紅蛋白為67 g/L。術(shù)后第4天凌晨2:00在給予前日醫(yī)囑的第二瓶垂體后葉素20 min后，患者突感胸悶不適，伴心悸、呼吸困難，不能平臥，急測(cè)心率38 次/min，血壓129/62 mmHg，心電圖示竇性心動(dòng)過緩、偶發(fā)房性早搏，D-二聚體2.75 μg/mL,心肌酶及凝血功能無異常。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，減慢輸液速度后稍有好轉(zhuǎn)，心率波動(dòng)在38～50次/min。晨8:00停用垂體后葉素，給予阿托品0.4 mg靜滴，癥狀減輕，心率48 次/min，血壓137/67 mmHg。10:00再次給予阿托品0.4 mg入壺靜脈給藥后心率恢復(fù)至73 次/min，血壓128/73 mmHg，當(dāng)日盆腔淡血性引流量140 mL,縮宮素肌注共計(jì)40 U，輸注同型去白懸浮紅細(xì)胞2 U。術(shù)后第4日23:00～術(shù)后第5日凌晨2:00心率波動(dòng)于48～52 次/min之間，血壓107/68 mmHg，吸氧后好轉(zhuǎn)，復(fù)查血紅蛋白87 g/L，停用縮宮素。此后心率波動(dòng)在50～70 次/min之間，白天正常，夜間偏慢，持續(xù)3日，無明顯自覺癥狀，未予治療，復(fù)查心電圖正常出院。

2 討 論

本例患者入院后未用垂體后葉素前心率均正常，用藥期間出現(xiàn)心動(dòng)過緩伴心悸、胸悶不適，減慢輸液速度后癥狀好轉(zhuǎn)，停用垂體后葉素后癥狀緩解，心率恢復(fù)至用藥前水平，考慮心動(dòng)過緩為垂體后葉素所致。

垂體后葉素(Pituitrin)是由豬、牛腦垂體后葉中提取的九肽類物質(zhì)，由縮宮素(OT)及血管加壓素(AVP)兩種活性成分組成?？s宮素主要作用于子宮平滑肌漿膜上存在的特異性縮宮素G蛋白偶聯(lián)受體而加強(qiáng)子宮的收縮，非妊娠子宮所含的縮宮素受體相對(duì)較少；血管加壓素可激活小血管平滑肌及子宮平滑肌細(xì)胞膜上富含的血管加壓素Ⅰ型受體，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，血管收縮。還可與腎臟遠(yuǎn)曲小管及集合管的血管加壓素Ⅱ型 受體結(jié)合，發(fā)揮抗利尿作用。垂體后葉素半衰期較短，可維持20～30 min，兼有縮宮素收縮平滑肌及血管加壓素收縮小動(dòng)脈的雙重止血作用，垂體后葉素術(shù)后止血效果優(yōu)于單獨(dú)使用縮宮素。

臨床上垂體后葉素常用于內(nèi)科治療消化道出血和肺咯血，也廣泛應(yīng)用于各類婦科手術(shù)中防治急性出血[1-5]。近年來越來越多的臨床醫(yī)師在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中使用垂體后葉素，以減少術(shù)中出血、降低手術(shù)難度。本院借鑒內(nèi)科使用方法，靜脈滴注垂體后葉素用于子宮肌瘤剔除術(shù)后盆腔血性引流量多者，以減少子宮切口創(chuàng)面滲血。較大濃度使用垂體后葉素(0.1～0.2 U/min)引起常見的副反應(yīng)包括：腹痛、便意頻繁、胸悶、心悸、高容量性低鈉血癥等，竇性心動(dòng)過緩是相對(duì)少見的副反應(yīng),發(fā)生率約4.13%[6-7]。

垂體后葉素通過收縮內(nèi)臟血管，引起血壓上升，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，使心率減慢，從而引起竇性心動(dòng)過緩，但是本例心率降低時(shí)血壓波動(dòng)并不十分明顯。Hicks 等[8]認(rèn)為縮宮素與血管加壓素存在較強(qiáng)的自主效應(yīng)，直接興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心動(dòng)過緩。 同時(shí)，垂體后葉素亦可能作用于V1a受體， 引發(fā)冠狀血管收縮，竇房結(jié)供血減少，心率降低。陳藝壇等[9]認(rèn)為大劑量(48～92 U)的垂體后葉素對(duì)治療似乎沒有更大的獲益，反而會(huì)增加藥物副反應(yīng)的發(fā)生率。Hobo R等[10]認(rèn)為即使是局部注射低濃度垂體后葉素(0.05～0.3 U/mL)也會(huì)引起心動(dòng)過緩、心臟驟停等副反應(yīng)。結(jié)合本例發(fā)病特點(diǎn)，心動(dòng)過緩多發(fā)生在靜滴垂體后葉素后的0.5 h～4 d，尤以迷走神經(jīng)興奮的夜晚高發(fā)。當(dāng)心動(dòng)過緩及低血容量性休克發(fā)生時(shí)，雌二醇可能通過增強(qiáng)下丘腦的AVP及OT神經(jīng)元活動(dòng)來調(diào)節(jié)心血管反應(yīng)[11]，因此，相對(duì)于內(nèi)科使用垂體后葉素止血治療，婦科使用垂體后葉素更應(yīng)慎重，筆者認(rèn)為使用稀釋液、盡可能小劑量、緩慢、多次靜脈泵入給藥，建議24 h用量不超過16～20 U，累積使用量≤40 U，且謹(jǐn)慎聯(lián)用縮宮素為宜[12]，本例正好是累計(jì)用量為40 U發(fā)病。另建議用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)平衡，以預(yù)防抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)的發(fā)生。

綜上所述，垂體后葉素用于婦科手術(shù)及治療中，應(yīng)密切給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格掌控禁忌證及適應(yīng)證，使用時(shí)間長(zhǎng)的患者，警惕垂體后葉素導(dǎo)致心動(dòng)過緩及相關(guān)的不良后果發(fā)生，一旦發(fā)生心動(dòng)過緩，應(yīng)立即停藥，充分糾正缺氧后給予阿托品0.5 mg聯(lián)合氨茶堿0.125 g靜脈推注治療，以免引起不良后果。

[1] Seow KM, Lin YH, Hwang JL, et al. A simple procedure to prevent chronic vaginal colpotomy wound bleeding after laparoscopically assisted vaginal hysterectomy [J]. Inter J Gynaecol Obstet, 2010, 109(1): 49-51.

[2] Zhao F, Jiao Y, Guo Z, et al. Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy [J]. Fertil Steril, 2011, 95(2): 762-766.

[3] Shao MJ, Hu MX, Hu M. Temporary bilateral uterine artery occlusion combined with vasopressin in control of hemorrhage during laparoscopic management of cesarean scar pregnancies [J]. J Minim Invasive Gynecol, 2013, 20(2): 205-208.

[4] Qiong-Zhen R, Ge Y, Deng Y, et al. Effect of vasopressin injection technique in laparoscopic excision of bilateral ovarian endometriomas on ovarian reserve: prospective randomized study [J]. J Minim Invasive Gynecol, 2014, 21(2): 266-271.

[5] Chang Y, Kay N, Chen Y H, et al. Resectoscopic treatment of ectopic pregnancy in previous cesarean delivery scar defect with vasopressin injection [J]. Fertil Steril, 2011, 96(2): e80-82.

[6] 王運(yùn)才. 垂體后葉素致心動(dòng)過緩6例臨床分析 [J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(3): 546.

[7] 王利民,周建英.垂體后葉素治療咯血副作用267例 [J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2007, 29(2): 188-190.

[8] Hicks C, Ramos L, Reekie T, et al. Body temperature and cardiac changes induced by peripherally administered oxytocin, vasopressin and the non-peptide oxytocin receptor agonist WAY 267,464: a biotelemetry study in rats [J]. Br J Pharmacol, 2014, 171(11): 2868-2887.

[9] 陳藝壇，陳志斌，陳光，等. 垂體后葉素致SIADH的臨床研究 [J]. 臨床肺科雜志, 2006, 05(11): 640.

[10] Hobo R, Netsu S, Koyasu Y, et al. Bradycardia and cardiac arrest caused by intramyometrial injection of vasopressin during a laparoscopically assisted myomectomy [J]. Obstet Gynecol, 2009, 113(2 Pt 2): 484-486.

[11] Mecawi AS, Vilhena-Franco T, Araujo IG, et al. Estradiol potentiates hypothalamic vasopressin and oxytocin neuron activation and hormonal secretion induced by hypovolemic shock [J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2011, 301(4): 905-915.

[12] Chen MH, Song FQ, Xie L, et al. Dose-response of vasopressin in a rat model of asphyxial cardiac arrest [J]. Am J Emerg Med, 2009, 27(8): 935-941.

(卷終)

謝 妍(1988-)，女，貴州貴陽人，碩士研究生。E-mail：310819256@qq.com

韓 璐，教授。E-mail:13940801858@163.com

R541

B

1671-7295(2016)06-0623-02

謝妍，韓璐.子宮肌瘤剔除術(shù)后分次小劑量應(yīng)用垂體后葉素致心動(dòng)過緩1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(6)：623-624.

2015-10-10；

2016-09-18)