鄧蘇珂

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艾滋病防治中的倫理沖突

鄧蘇珂

（湖南師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013）

艾滋病的防治涉及個(gè)人權(quán)利、公共利益和道德寬容等問題，交織著各種倫理沖突。目前亟待解決的倫理沖突主要包括生物醫(yī)學(xué)進(jìn)路與人權(quán)進(jìn)路的沖突、公共利益與個(gè)人權(quán)利的沖突、歧視與道德寬容的沖突等。

艾滋?。粋惱?；沖突

艾滋病自1981年美國首次報(bào)道至今20余年里，已席卷世界五大洲、30多個(gè)國家地區(qū)，在世界范圍內(nèi)的快速蔓延已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生學(xué)問題。截至2016年3月31日，全國報(bào)告現(xiàn)存活艾滋病病毒（HIV）感染者/AIDS病人601672例，報(bào)告死亡188152例。現(xiàn)存活HIV感染者353003例，AIDS病人248669例。[1]目前，我國艾滋疫情整體保持低流行，經(jīng)性途徑傳染疾病比例上升，特別是男性同性性行為傳播比例上升明顯，且出現(xiàn)了青年學(xué)生艾滋病疫情增長的趨勢，這表明艾滋病的傳播由高危人群向普通人群傳播和蔓延。艾滋病防治依然是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要問題，特別我國地域廣闊、人口密集，又處于矛盾眾多的社會轉(zhuǎn)型期，因此面臨著巨大挑戰(zhàn)。同時(shí)艾滋病通過生物社會因素為中介在人群中傳播，對人的生理、心理、社會健康各方面都造成巨大的影響，不單純是一個(gè)醫(yī)學(xué)疾病，而是將矛頭指向了人類文明，更突顯了疾病的生物心理社會性質(zhì)。多種因素導(dǎo)致艾滋病的防治中也產(chǎn)生注入價(jià)值觀和道德觀沖突等倫理學(xué)難題，因此開展基于生命倫理學(xué)視角的討論，可以引領(lǐng)并規(guī)范防治艾滋病遇到的社會、心理和醫(yī)學(xué)問題。

一　生物醫(yī)學(xué)進(jìn)路與人權(quán)進(jìn)路的沖突

在與艾滋病進(jìn)行斗爭的過程中，出現(xiàn)了兩種不同的進(jìn)路：傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)進(jìn)路和基于權(quán)利的人權(quán)進(jìn)路。生物醫(yī)學(xué)進(jìn)路將艾滋病還原為由艾滋病病毒引起的疾病，認(rèn)為從檢測、檢查、診斷、治療和預(yù)防等各方面發(fā)展科學(xué)技術(shù)就可以戰(zhàn)勝艾滋病。人權(quán)進(jìn)路則認(rèn)為社會因素在艾滋病的發(fā)生中起著更重要的作用，包容共濟(jì)、容忍多樣性、對尊嚴(yán)的尊重以及消除剝削和歧視等方面的努力才能為艾滋病的防治提供更好的指南。目前艾滋病防治的人權(quán)進(jìn)路得到越來越多的重視。

回顧中國艾滋病的發(fā)病歷程，正是伴隨著中國改革開放以來社會、經(jīng)濟(jì)、文化受到巨大沖擊之時(shí)出現(xiàn)，因此有著更寬廣的社會經(jīng)濟(jì)和文化背景。如貧窮在一定條件下成為了助長艾滋病艾滋病病毒感染蔓延的土壤，性文化觀念的沖突和改變也加劇了艾滋病的傳播。因此，在全球化趨勢強(qiáng)烈的今天，艾滋病作為一種與社會制度、文化、倫理密切相關(guān)的問題，在不同國家，甚至在同一個(gè)國家的不同地域，其傳播方式、受影響人群、防治模式、對人類發(fā)展和經(jīng)濟(jì)、社會的作用等諸多方面都有很大的區(qū)別，這更加說明我們不能以生物技術(shù)問題作為唯一的進(jìn)路來看待艾滋病，而是應(yīng)該把人與艾滋病的關(guān)系放在整個(gè)自然、社會的大背景下來對艾滋病進(jìn)行防治。

回到艾滋病疾病本身，我們必須看到艾滋病的傳播重要途徑之一為經(jīng)過性接觸進(jìn)行傳播，特別是一些高危性行為如男男性行為、多性伴、商業(yè)性性行為等。性關(guān)系在人類社會中是十分隱私的內(nèi)容，很少有人會主動承認(rèn)自己的高危性行為，大多數(shù)同性戀性行為更是為主流文化所不容忍。因此，艾滋病的肆虐讓許多人類歷史上一直存在而未解決的問題，如賣淫、吸毒、同性戀高危性行為等再次顯現(xiàn)出來。艾滋病正是伴隨著這些隱蔽行為進(jìn)行傳播，我們的防治要十分重視這些高危人群，不僅是對艾滋病病毒本身進(jìn)行研究，更要關(guān)注這些高危人群的權(quán)利和對社會因素的控制。因此艾滋病疾病本身的傳播特點(diǎn)也決定了防治中我們應(yīng)該重視基于權(quán)利的人權(quán)進(jìn)路。

二　公共健康與個(gè)人權(quán)利的沖突

在艾滋病的防治中有兩個(gè)基本的價(jià)值目標(biāo)：維護(hù)公共健康和保障個(gè)人權(quán)利。在許多公共政策中，特別是我國艾滋病傳入早期的政策中，公共健康常常被當(dāng)作限制艾滋病病人人權(quán)的理由，政府為了維護(hù)公共健康而采取的一些政策措施，如隔離患者、對疾病高流行區(qū)域特定人群的強(qiáng)制檢測、強(qiáng)制性高危行為干預(yù)等，會對公民個(gè)人權(quán)利造成一定程度的侵害。公共健康和個(gè)人權(quán)利之間的沖突是在防治中出現(xiàn)諸多倫理問題的深層次原因，公共健康關(guān)注的對象在于整個(gè)社會群體，個(gè)人權(quán)利關(guān)注的是艾滋病感染者和相關(guān)人群的生存權(quán)、生命健康權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)、受教育權(quán)、勞動就業(yè)權(quán)、婚姻生育權(quán)等等，關(guān)注的是具有普遍意義的個(gè)人權(quán)利。

在艾滋病的防治實(shí)踐中，個(gè)人權(quán)利和公共健康的關(guān)系一直是人們所關(guān)心的問題，個(gè)人權(quán)利與公共健康的關(guān)系并不總是和諧的，尤其是在傳染病的防治實(shí)踐中，保護(hù)個(gè)人權(quán)利并不一定有利于公共健康，維護(hù)公共健康時(shí)有可能需要犧牲部分個(gè)人權(quán)利，政策制定部門以及機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何應(yīng)對呢？如早期艾滋病流行的時(shí)候，為篩查感染者，常常開展對同性戀、吸毒者、性工作者等高危人群的強(qiáng)制性檢測來控制傳染源，這部分人群的權(quán)利就受到了損害，特別是被檢測為陽性后，感染者往往被貼上艾滋病人的標(biāo)簽，無法就業(yè)，甚至無法就醫(yī)，公共管理干預(yù)會加強(qiáng)對這些群體已經(jīng)存在的歧視。

我們認(rèn)為個(gè)人權(quán)利和公共健康的關(guān)系在總體上是相互和諧的關(guān)系，而并不相沖突，充分保護(hù)個(gè)人權(quán)利才能更好地促進(jìn)公共健康，才能降低艾滋病的感染率。換句話說，個(gè)人權(quán)利與公共健康是雙向互動的關(guān)系，保護(hù)個(gè)人權(quán)利可以促進(jìn)公共健康，促進(jìn)公共健康也能夠保護(hù)個(gè)人權(quán)利。前世界衛(wèi)生組織全球防治艾滋病問題的規(guī)劃者和負(fù)責(zé)人喬納森·曼恩認(rèn)為從個(gè)人權(quán)利的視角能夠更令人滿意地解決包括公共健康在內(nèi)的當(dāng)代社會問題。[2]因?yàn)閭€(gè)人權(quán)利的視角一開始提出就是基于促成人類福利的社會前提，而這些社會前提正包含了生物醫(yī)學(xué)模式中對健康構(gòu)成影響的社會因素，因此保護(hù)個(gè)人權(quán)利可以為維護(hù)公共健康的實(shí)踐提供指導(dǎo)和框架。這一觀點(diǎn)也得到了其他人的認(rèn)同，如阿馬蒂亞·森（Amartya Sen）也認(rèn)為保護(hù)個(gè)人權(quán)利既可以改善個(gè)體的福利，也可以通過恰當(dāng)?shù)纳鐣Ｗo(hù)來促進(jìn)社會健康，另一方面維護(hù)公共健康可以更好地?cái)U(kuò)展個(gè)人權(quán)利。[3]結(jié)合艾滋病防治來看，當(dāng)采取強(qiáng)制性隔離、公開個(gè)人隱私等限制個(gè)人權(quán)利等措施時(shí)，感染者會拒絕自己的信息被公共健康機(jī)構(gòu)掌握，因?yàn)橛锌赡馨殡S失業(yè)、歧視等后果，因此參與主動監(jiān)測和治療的積極性進(jìn)一步下降，這樣更不利于我們對疾病流行的監(jiān)測和治療。艾滋病的治療程序復(fù)雜且普遍存在患者治療依從性低，如果沒有充分的權(quán)利保障，患者往往選擇遠(yuǎn)離公眾健康機(jī)構(gòu)及政府部門的視線，因此不僅沒有達(dá)到促進(jìn)個(gè)體健康的目的，而且也將極大損害公共健康。相反，當(dāng)個(gè)人權(quán)利得到充分尊重時(shí)，不管是公共健康信息的收集、還是艾滋病的檢測、咨詢和治療中，患者會增加對公共健康機(jī)構(gòu)的信任，主動與政府合作而非逃離，同時(shí)賦予個(gè)體充分的權(quán)利，也有利于增加個(gè)體維護(hù)自己健康的能力。因此，對于艾滋病的防治，公共利益和個(gè)人利益的目標(biāo)是一致的，關(guān)注個(gè)人利益，可以使艾滋病感染者及相關(guān)人群走出地下；關(guān)注公共利益，可以呼吁消除對艾滋病相關(guān)人群的歧視，這樣才能達(dá)到防控艾滋病的總目標(biāo)。

在我國艾滋病防控實(shí)踐中，對于公眾健康和個(gè)人權(quán)利的認(rèn)識走過了一段由矛盾對立到兩者兼顧的階段。艾滋病傳入早期，政府采取的防治模式是對外抵御，對內(nèi)嚴(yán)打的社會防控模式，在公共健康和個(gè)人權(quán)利中，偏向于對公眾健康的維護(hù)，如衛(wèi)生部等有關(guān)部門就下發(fā)了“關(guān)于限制進(jìn)口血制品防止艾滋病傳入我國的聯(lián)合通知”，對入境外國人嚴(yán)查，對內(nèi)要求“打擊取締賣淫活動，以防止傳播”，并對高危行為進(jìn)行道德評判和法律懲罰。20世紀(jì)80年代末期，全國艾滋病的流行進(jìn)入了高速增長期，公共利益和個(gè)人利益之間的沖突表現(xiàn)得越來越明顯，我國長期以來的法律和倫理道德強(qiáng)調(diào)公領(lǐng)域的重要性，此階段強(qiáng)調(diào)個(gè)體利益絕對服從整體公共利益，強(qiáng)調(diào)整體利益而忽視了個(gè)體的基本權(quán)利和自由。政府制定政策所依據(jù)的基本原則是以保護(hù)公共利益為主，感染者和患者的個(gè)人權(quán)利與利益退居其次。在實(shí)踐中出現(xiàn)了一系列家長主義與尊重自主、個(gè)人隱私權(quán)與群體健康的知情權(quán)，政府強(qiáng)制性要求與公民自由權(quán)之間的矛盾，這依然是公共健康和個(gè)人權(quán)利的認(rèn)識上出現(xiàn)偏差而導(dǎo)致的實(shí)際問題的凸顯。2000年后隨著對艾滋病的不斷深入認(rèn)識以及防治實(shí)踐的發(fā)展，公共健康與個(gè)人權(quán)利之間的對立逐漸弱化，國家關(guān)于艾滋病的社會政策制定在方向上發(fā)生了顯著轉(zhuǎn)變，在維護(hù)公民健康的同時(shí)將公民權(quán)利也放在了十分重要的位置，體現(xiàn)出了對公民健康和公民權(quán)利兩者兼顧的價(jià)值取向。

三　歧視與道德寬容的沖突

長期以來人們都對疾病賦予了更多的道德意義，當(dāng)這種道德評判和特定的種族或人群對應(yīng)起來，就會帶來對特定人群的歧視。蘇珊·桑塔格在《疾病的隱喻》中反思并批判了諸如結(jié)核病、艾滋病、癌癥等如何在社會的演繹中一步步隱喻化，從“僅僅是身體的一種病”轉(zhuǎn)換成了一種道德批判，進(jìn)而帶來政治壓迫的過程，艾滋病更是成為一種文化意義上的疾病。[4]首先，艾滋病起源于落后的非洲地區(qū)，播散至西方，幾乎構(gòu)成了對現(xiàn)代西方文明的一種挑戰(zhàn)。艾滋病在舊金山等地爆發(fā)，集中于男同性戀群體，矛頭直指被感染者的性道德取向，在某種意義上被看作是性放縱的結(jié)果，是對當(dāng)今極度享樂的生活方式的一種控訴。艾滋病在社會中隱喻著懲罰，并引申出種種道德和文化意義，成為了“他者”的疾病，成為了“道德”的疾病，對艾滋病患者及相關(guān)人群的歧視、恐慌和非議不絕于耳。由于艾滋病傳播方式的特點(diǎn)以及經(jīng)濟(jì)條件的差異，婦女、兒童、生活貧困的人、少數(shù)民族、流動人口、殘疾人、囚犯、性工作者、同性戀男性以及吸毒者等人群是主要被侵襲的對象，而這些人群感染艾滋病后無疑會受到歧視、缺乏保護(hù)。

在我國艾滋病從散發(fā)到流行期間，艾滋病逐漸與“資本主義生活方式”、“不道德性行為”、“吸毒”這三個(gè)賦予了貶義色彩的概念相聯(lián)系，疾病被額外賦予了道德和倫理意義，并影響著公眾對艾滋病的態(tài)度。艾滋病傳入早期，我國主要感染者為外國人和海外華人，艾滋病被認(rèn)為從西方“飛進(jìn)來的蒼蠅”，是“資本主義的毒瘤”，是“外國人的疾病，西方不良生活的產(chǎn)物”。國內(nèi)艾滋病進(jìn)入大規(guī)模流行的人群是在云南邊境的靜脈吸毒人群，毒品曾給國民帶來深切的傷害，吸毒行為深受國民所痛恨，且為我國法律之不允許，而我國傳統(tǒng)文化中有奉行因果循環(huán)的傳統(tǒng)，常有“惡有惡報(bào)”的說法，因此吸毒而感染艾滋病者常常很難得到社會和家人的寬容和原諒，而被視為咎由自取。當(dāng)艾滋病開始在同性戀和性工作者中蔓延開來后，人們對艾滋病病毒感染者和相關(guān)人群的社會歧視就更加嚴(yán)重了。中國傳統(tǒng)文化非常重視性道德，要求貞潔和忠誠，認(rèn)為性關(guān)系必須建立在婚姻的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)“婚姻之道廢，則夫婦之道苦，而淫辟之罪多矣”，而對于不潔性行為接受度非常低，甚至有“萬惡淫為首”的觀念。因此總體說來在傳統(tǒng)文化的熏陶下，我國社會對于同性戀、多性伴侶等性行為并不寬容，對于性工作者也多不認(rèn)可，因性傳播途徑而感染艾滋病也常被認(rèn)為是不值得同情的。

艾滋病感染者被貼上疾病的標(biāo)簽后，被認(rèn)為是道德上有問題的人，是道德敗壞的懲罰，受到的污辱和歧視使其在社會生活各方面都面臨各種障礙，將會帶來“早于身體性死亡的社會性死亡”?！凹膊〉赖禄睅淼钠缫晻o病人造成傷害性的后果，社會對艾滋病感染者和高危人群進(jìn)行“區(qū)別對待”，有可能剝奪其原本可以享受的資源。歧視還會貶損其人格尊嚴(yán)，造成這些群體無法得到尊重和關(guān)懷的不利處境，不受社會承認(rèn)和保護(hù)。社會歧視還會造成不平等，受到歧視的群體往往是社會中的弱勢群體，所處的不利地位往往是處于相對優(yōu)越地位的社會群體來施加，社會中獲得關(guān)照和優(yōu)待的群體往往不是歧視的對象，這就造成了社會的不平等，這種區(qū)別對待的行為本身在道德判斷中就得不到辯護(hù)。

隨著艾滋病進(jìn)入廣泛傳播期，政府和公眾部門意識到對艾滋病的污辱和歧視在艾滋病的防治中帶來了十分不利的影響，為構(gòu)建一個(gè)和諧的防治艾滋病的道德環(huán)境，道德寬容開始進(jìn)入艾滋病防治的視野。道德寬容是當(dāng)今倫理學(xué)界的一個(gè)熱門話題，基本含義在于包容道德生活中的他者，即包容持有不同道德思想、道德觀念、道德信念、道德情感、道德態(tài)度、道德判斷或具有不同道德行為表現(xiàn)的個(gè)人或群體。[5]其理論基礎(chǔ)來自于倫理相對主義或相對主義倫理觀，認(rèn)為人類個(gè)體對道德的認(rèn)知和理解不可能完全一致，也無法形成統(tǒng)一的道德行為，道德的本質(zhì)就在于個(gè)體性、差異性和多元性。基于道德寬容，在艾滋病的防治中提出了“以醫(yī)學(xué)人道主義寬恕和諒解HIV/AIDS人群過去的行為和錯(cuò)誤”，幫助吸毒人群、賣淫人群、同性戀人群降低艾滋病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，具體措施包括：向吸毒者提供清潔針具、美沙酮替代維持治療；向“性服務(wù)者”提供性安全教育；向同性戀者進(jìn)行積極行為干預(yù)等。

道德寬容的實(shí)踐措施與目前對艾滋病病人的歧視在各方面出現(xiàn)了沖突。對艾滋病的歧視與傳統(tǒng)文化密切相關(guān)，傳統(tǒng)民族文化有深厚的歷史沉積，其深層內(nèi)容如價(jià)值觀念、意識形態(tài)、心理狀態(tài)難以改變，并長期延續(xù)代代相傳，無時(shí)無刻地影響著人們的思想和行為，因此道德寬容的策略在實(shí)踐中往往面臨著道德兩難。如對同性戀者的寬容策略面臨與主流家庭婚姻道德的沖突、面向商業(yè)性服務(wù)工作者的寬容策略面臨與主流性道德的沖突、面向吸毒者的寬容策略甚至?xí)c法律的邊界相沖突。但我們認(rèn)為道德寬容是有限度的寬容，也是有邊界的寬容，并不是對不道德行為甚至違法行為本身的寬容，而是對那些因不良行為感染艾滋病以及相關(guān)人群的行為擱置道德評價(jià)，給予適當(dāng)?shù)膶捜莺驼徑?，最終目的是尊重其基本權(quán)利。消除對艾滋病患者及相關(guān)人群過去行為和錯(cuò)誤上形成的既有評價(jià)，可以盡力消除公眾對艾滋病的歧視態(tài)度，促使艾滋病患者及相關(guān)人群走出地下，進(jìn)入社會。盡管艾滋病相關(guān)人群與社會主流人群的信仰、道德價(jià)值觀以及行為方式有差異，但防治艾滋病的共同利益是一致的，道德寬容策略既包含了西方倫理學(xué)中對人基本權(quán)利的尊重，也包含著我國傳統(tǒng)倫理中仁慈寬恕的精神，因此我們應(yīng)該做到對艾滋病相關(guān)人群基本權(quán)利的尊重，達(dá)到一定程度上的道德寬容。

[]中國疾病預(yù)防控制中心、性病艾滋病預(yù)防控制中心、性病控制中心.2016年第一季度全國艾滋病性病疫情及主要防治工作進(jìn)展[J]. 中國艾滋病性病,2016,(5):311.

[2]Stephen P.Marks.Jonathan Mann's Legacy to the 21st Century:The Human Rights Imperative for Public Health[J].Journal of Law,2001,(2):132.

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（責(zé)任編校：咼艷妮）

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1673-2219（2016）11-0058-03

2016－06－23

鄧蘇珂（1994－），女，湖南長沙人，湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，研究方向醫(yī)學(xué)倫理。