梁旭，陳薈竹，寧剛，曲海波，李學(xué)勝，鮑莉

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產(chǎn)前MRI在胎盤植入中的診斷價(jià)值

梁旭，陳薈竹，寧剛，曲海波，李學(xué)勝，鮑莉

【摘要】目的：探討MRI在產(chǎn)前胎盤植入（PI）中的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析、總結(jié)52例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PI患者的MRI資料，并分析比較抑脂-快速自旋回波序列（FS-TSE）T2WI與平衡式快速場回波序列（B-FFE）在顯示PI征象中的差異。結(jié)果：52例PI中，胎盤粘連17例，胎盤肌層植入27例，胎盤穿透8例。直接征象：子宮蛻膜層低信號帶模糊不清或連續(xù)性中斷52例；子宮肌層局部變薄或連續(xù)性中斷19例；膀胱壁見胎盤組織侵入4例；宮旁受侵1例。間接征象：胎盤內(nèi)見不規(guī)則低信號條帶影24例；子宮下段局部膨隆21例；子宮膀胱交界面模糊、消失或呈鋸齒樣改變11例；胎盤內(nèi)出血3例；胎盤內(nèi)血管影增粗增多12例。FS-TSET2WI與B-FFE在顯示PI征象上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0 .05）。結(jié)論：PI的產(chǎn)前MRI表現(xiàn)具有一定特征性；PI的MRI檢查需綜合采用不同掃描序列，F(xiàn)S-TSET2WI及B-FFE為最佳觀察序列。

【關(guān)鍵詞】胎盤植入；磁共振成像；產(chǎn)前診斷

作者單位：610041 成都，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院放射科

胎盤植入（placental invasion，PI）是指由于子宮底蛻膜局部缺失或發(fā)育不良，導(dǎo)致胎盤絨毛組織粘連或侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜侵入周圍臟器的一種胎盤病態(tài)附著，常合并前置胎盤。因可能導(dǎo)致無法控制的圍產(chǎn)期大出血、妊娠終止、子宮破裂及繼發(fā)感染等而威脅孕婦及胎兒的生命，故PI的及時(shí)診斷非常重要［1］。超聲是篩查PI的常規(guī)檢查方法，但常常受到孕婦體型及后壁胎盤的限制。MRI對于超聲不能確診的PI，尤其是后壁PI的準(zhǔn)確診斷，判斷植入深度及PI與周圍的毗鄰關(guān)系具有重要價(jià)值［2］。本文回顧性分析、總結(jié)52例PI患者的臨床及MRI資料，擬探討產(chǎn)前MRI在PI中的診斷價(jià)值。

材料與方法

1 .一般資料

搜集2014年2月- 2014年12月在我院經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)病理確診的52例PI患者，年齡23 .9～44 .1歲，平均32 .6歲；MRI檢查時(shí)孕26+ 2～38+ 6周；50例有人流史，36例有剖宮產(chǎn)史（其中4例有2次剖宮產(chǎn)史）。臨床表現(xiàn)：14例產(chǎn)前無明顯癥狀，38例妊娠晚期產(chǎn)前無痛性陰道出血（其中8例伴有下腹脹痛或隱痛）。本組52例均為前置胎盤（中央型45例，部分型3例，邊緣型4例），其中26例為兇險(xiǎn)性前置胎盤（既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于子宮峽部切口部位）。

2 .檢查方法

采用Philips Achieva Nova Dual1 .5 T雙梯度超導(dǎo)MR掃描儀，8通道體部相控陣表面線圈?；颊呷⊙雠P位，部分晚孕期孕婦取左側(cè)臥位，足先進(jìn)。掃描范圍包括下腹及盆腔。掃描序列及相關(guān)參數(shù)：①橫軸面、冠狀面快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）序列T2WI，TR500 ms，TE80 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚8 m m，層間距1 m m；②矢狀面脂肪抑制快速自旋回波（fat saturated burbo spin echo，F(xiàn)S-TSE）序列T2WI，TR400 ms，TE8 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚7 m m，層間距1 m m；③矢狀面平衡式快速場回波（balance fast field echo，B-FFE）序列，TR500 ms，TE50 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚7 m m，層間距1 m m；④橫軸面快速場回波同相位（turbo field echo-in phase，TFE-IP）序列T1WI，TR10 ms，TE4 .6 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，層厚7 m m，層間距1 m m。

3 .PI的診斷依據(jù)

臨床診斷依據(jù)：手術(shù)時(shí)胎盤不能自然剝離，需行人工剝離（包括胎盤剝離困難、剝離不全、剝離時(shí)發(fā)生大出血），透過漿膜見胎盤組織或術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮旁組織及鄰近器官（膀胱、直腸）受累；顯微鏡下病理顯示子宮肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)絨毛組織，依據(jù)絨毛侵入子宮肌層的深度分為3級：胎盤粘連、胎盤肌層植入及胎盤穿透［3］。單獨(dú)依靠手術(shù)發(fā)現(xiàn)或組織學(xué)檢查，可能會高估或低估PI的植入深度［4，5］。

MRI診斷PI的直接、間接征象：直接征象指胎盤與子宮交界面消失，胎盤組織信號侵入肌層或?qū)m旁組織；間接征象指胎盤形態(tài)及信號的異常改變、子宮壁及子宮膀胱交界面異常改變。

4 .圖像分析

由兩位有經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師對所有患者的MRI圖像進(jìn)行分析評判，觀察內(nèi)容包括胎盤位置、信號、形態(tài)及厚度、胎盤與子宮肌壁交界面的情況、子宮與膀胱交界面及宮旁有無異常等，同時(shí)記錄FS-TSE及B-FFE序列分別顯示PI直接、間接征象的例數(shù)，最終結(jié)果由兩位醫(yī)師共同判定，意見不一致經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識。

5 .統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19 .0統(tǒng)計(jì)分析軟件，配對設(shè)計(jì)χ2檢驗(yàn)分析FS-TSE與B-FFE序列在顯示PI直接及間接征象中的差別，P＜0 .05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 .手術(shù)病理結(jié)果

本組52例PI中，胎盤粘連17例（圖1），胎盤肌層植入27例（圖2），胎盤穿透8例（圖3、4）。植入部位：子宮前壁下段21例，前壁下段及宮頸內(nèi)口區(qū)13例，后壁下段3例，前壁3例，側(cè)后壁4例，廣泛植入8例。

2 .PI的MRI表現(xiàn)

（1）直接征象

本組52例患者均可見不同程度子宮蛻膜層變薄、模糊，19例肌層局部變薄或連續(xù)性中斷（圖1）。

本組穿透型PI中有4例可見胎盤組織穿透漿膜直接粘附于膀胱壁，或膀胱壁內(nèi)見胎盤組織（圖4）；1例可見胎盤穿透子宮漿膜與宮旁組織分界不清（圖4）。

（2）間接征象

胎盤內(nèi)見不規(guī)則低信號條帶影：本組24例患者于FS-TSE或B-FFE序列可見胎盤內(nèi)不規(guī)則條帶狀或結(jié)節(jié)樣低信號影（圖2、4），典型者可見低信號帶由子宮胎盤交界面向胎盤內(nèi)延伸，與正常的胎盤小葉間隔不同。

子宮下段局部膨?。罕窘M21例子宮失去正常梨形輪廓，局部胎盤明顯增厚，呈“腫塊樣”效應(yīng)，信號不均勻，子宮輪廓外凸（圖2、3）。

子宮膀胱交界面模糊、消失或呈鋸齒樣改變：本組11例表現(xiàn)為子宮下段與膀胱間隙變薄、模糊，膀胱壁可不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)或鋸齒狀（圖3）。

胎盤信號不均勻：3例在TFE-T1WI上可見胎盤內(nèi)不規(guī)則斑片狀高信號影，T2WI上呈稍高或等低信號，提示出血灶（圖4）；本組12例在T2WI上可見胎盤內(nèi)增粗低信號血管影，B-FFE上見高信號影，提示血管影（圖2、3）。

3 .FS-TSE及B-FFE序列顯示PI征象的差異比較

本組FS-TSE及B-FFE序列在顯示PI的直接、間接征象上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0 .05，表1）。

表1　2種序列在顯示PI征象的差異比較 （例）

討 論

PI的發(fā)生主要與子宮內(nèi)膜的損傷、子宮瘢痕形成有關(guān)，前置胎盤、剖宮產(chǎn)史和高齡產(chǎn)婦是PI最主要的高危因素，隨著剖宮產(chǎn)及刮宮術(shù)的增多，其發(fā)病率逐年上升。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，前置胎盤合并1次剖宮產(chǎn)史的PI發(fā)生率為11 %、合并2次剖宮產(chǎn)史其發(fā)生率為40 %、合并3次及以上者其發(fā)生率高達(dá)61 %［1］。本組52例PI患者均合并前置胎盤，36例有剖宮產(chǎn)史，其中4例有2次剖宮產(chǎn)史。

1 .PI的MRI征象

MRI對產(chǎn)前PI的準(zhǔn)確診斷具有重要價(jià)值，已成為產(chǎn)科超聲檢查的重要補(bǔ)充手段。文獻(xiàn)報(bào)道MRI診斷PI的敏感度為72 %～90 %，特異度為81 %～94 %［6］，并且當(dāng)PI位于子宮后壁時(shí)，MRI的檢出率明顯高于超聲［7］。

PI在MRI中的各種征象可分為直接征象和間接征象。胎盤附著處子宮蛻膜層和／或肌層變薄、連續(xù)性中斷；膀胱壁或?qū)m旁見胎盤組織侵入，這是胎盤絨毛與肌層直接粘連、侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜侵入周圍臟器的一種直接表現(xiàn)，即PI的直徑征象。本組52例PI在FS-TSE及B-FFE序列上均可見不同程度子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷、消失，部分典型者可在子宮肌層內(nèi)見胎盤信號。然而，子宮肌層變薄在部分晚孕期正常胎盤中也可見到，Baugh man等［4］提出單獨(dú)依靠子宮肌層變薄這個征象可能造成假陽性。此外，妊娠晚期或瘢痕子宮亦會使子宮下段肌層變得菲薄，即使發(fā)生PI，也不易觀察到這兩種直接征象，因此要結(jié)合PI的MRI間接征象［8］。

PI的間接征象總結(jié)為以下4點(diǎn)：①FS-TSE和BFFE序列上胎盤內(nèi)見不規(guī)則低信號條帶影或結(jié)節(jié)影。目前，低信號條帶影的相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ)仍然不是很清楚，可能與胎盤內(nèi)出血、梗死或纖維化有關(guān)，但這種低信號條帶影也可見于正常胎盤內(nèi)，如成熟度較高的胎盤間隔，其鑒別點(diǎn)在于PI中的低信號帶表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、粗細(xì)不均，而胎盤間隔的低信號帶體積更小，粗細(xì)均勻，走向規(guī)則［9］；Derman等［10］認(rèn)為胎盤內(nèi)T2低信號帶是最可靠的間接征象；本組24例PI胎盤內(nèi)可見低信號條帶影。②子宮下段局部膨隆。該征象可能與PI或胎盤增厚所致子宮肌層異常緊張有關(guān)［11］；Leyendecker等［5］認(rèn)為子宮膨隆是最有效的征象，但也有學(xué)者認(rèn)為該征象也可出現(xiàn)在正常孕婦中，因此其單獨(dú)診斷PI的價(jià)值不高［9］；本組21例患者子宮下段局部膨隆。③子宮膀胱交界面模糊、消失或呈鋸齒樣改變。此征象在診斷PI中的價(jià)值有一定局限性，因?yàn)榻唤缑婺：?、消失或呈鋸齒樣改變也有可能是子宮膀胱粘連或血管壓跡所致，因此要結(jié)合臨床及胎盤的其他MRI征象進(jìn)行綜合判斷；本組11例患者子宮膀胱交界面模糊或消失。④胎盤信號不均勻。因胎盤小葉及胎盤間隔的增多、胎盤內(nèi)血管流動偽影及妊娠晚期胎盤組織老化，而出現(xiàn)的局灶性纖維化、鈣化斑點(diǎn)及梗死區(qū)，均可造成胎盤信號不均［12］，因此，本文主要將胎盤內(nèi)出血及血管影增多作為胎盤信號不均勻的標(biāo)準(zhǔn)，但是此征象也可見于正常胎盤，可能與胎盤老化有關(guān)；本組3例可見胎盤內(nèi)出血灶，12例胎盤內(nèi)血管影增粗、增多。綜合本文總結(jié)的4種間接征象中，筆者認(rèn)為胎盤內(nèi)不規(guī)則T2低信號條帶影及子宮下段局部膨隆對于PI的診斷具有重要意義。

2 .PI的MRI序列

TSE及矢狀面B-FFE序列是目前診斷PI的最佳觀察序列［13］，側(cè)壁、后壁PI則需結(jié)合冠狀面及橫軸面進(jìn)行綜合判斷。本組TSE及B-FFE序列在顯示子宮肌層變薄或中斷，膀胱壁受累、胎盤局部膨隆、胎盤內(nèi)信號變化及子宮膀胱交界面的情況均無明顯差異（P均＞0 .05）。TSE能獲得較好的重T2對比，圖像的軟組織分辨力高，對胎盤內(nèi)信號變化顯示較佳，然而胎盤內(nèi)增粗、扭曲低信號血管影不易與胎盤小葉間隔和低信號帶相鑒別；B-FFE是梯度回波序列，其軟組織分辨力差［14］，圖像組織對比是利用T2／T1的比值，具有勾邊效應(yīng)，信噪比較高，能較好顯示胎盤與肌層的交界面，且掃描時(shí)間短，胎盤內(nèi)增粗、扭曲的血管在B-FFE序列上呈高信號，因此在鑒別胎盤內(nèi)血管影時(shí)，可結(jié)合TSE及B-FFE序列進(jìn)行綜合判斷。

PI的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，因此，產(chǎn)前MRI對于診斷PI具有重要意義。在MRI掃描序列中，以TSE及矢狀面B-FFE為最佳觀察序列；結(jié)合其它序列及不同掃描層面綜合觀察PI的直接、間接征象，同時(shí)結(jié)合患者病史，才能提高產(chǎn)前MRI診斷PI的正確率。

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·骨骼肌肉影像學(xué)·

The diagnostic value of prenatal MRIin placenta invasion

LIANGXu，CHENHui-zhu，NINGGang，et al.Department of Radiology，West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，P.R.China

【Abstract】Objective：To explore the value of MRIin the prepartal diagnosis of placenta invasion（PI）.Methods：The MRIimaging data of 52 cases with placenta invasion proved surgically and pathologically were analyzed and su m marized retrospectively and the difference between the TSE-T2WIfat suppression and B-FFEsequences on the signs of placenta invasion was explored .Results：Placenta accreta was found in 17 cases，placenta increta in 27 cases，and placenta percreta in 8 cases .The direct signs of PIwere as follows：the botto m of deciduallow signal being blurred or interrupted in 52 cases，m yometriu m beco ming thinner or interrupted in 19 cases，bladder wall being invaded in 4 cases，and parametriu m being invaded in one case .The indirect signs of PIwere as follows：dark intraplacental bands being observed on T2-weighted imaging in 24 cases，lower uterine seg ment bulging in 22 cases，the interface between uterus and bladder disappearing in 11 cases，the intraplacenta hem orrhage being found in 3 cases，the intraplacenta vascularity beco ming thickening and increasing in 12 cases . There was no statistical significant difference between T2WIfat suppression and B-FFEsequence in the direct and indirect signs of placenta invasion（P＞0 .05）.Conclusion：MRIhas certain characteristics in the prepartal diagnosis of PI.It is necessary to co m bine the characteristics of different MRIsequences for the diagnosis of PI，with the FS-TSET2WIand B-FFEsagittal positions as the best sequences for observation .

【Key words】Placentalinvasion；Magnetic resonance imaging；Prenatal diagnosis

收稿日期：（2015-06-29 修回日期：2015-09-09）

通訊作者：陳薈竹，E-mail：273401411＠qq .co m

作者簡介：梁旭（1982 -），男，四川眉山人，碩士，主要從事婦女兒童疾病的影像診斷工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .016

【中圖分類號】R714 .462；R445 .2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1000-0313（2016）02-0163-04