TCCF顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

吳滿(mǎn)庭

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州　310014)

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TCCF顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

吳滿(mǎn)庭

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014)

總結(jié)11例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺顱內(nèi)覆膜支架植入圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理及手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化，術(shù)后注意休息，積極做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，同時(shí)做好股動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理，出院時(shí)做好健康宣教。11例患者住院2～4周后出院,11例患者的搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音等癥狀術(shù)后1月消失，3例鼻出血術(shù)后次日止血，2例視力下降患者術(shù)后2月視力恢復(fù)，2例癱瘓患者術(shù)后6月能拄拐行走，3例失明患者術(shù)后6月視力恢復(fù),1例眼球運(yùn)動(dòng)障礙術(shù)后半年恢復(fù)。

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；顱內(nèi)覆膜支架；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.012

覆膜支架植入是在裸支架上固定一層與組織相容的薄膜，置入血管內(nèi)可以將血管病變隔絕于血流之外，建立一段人工的血流通道[1]。目前，在主動(dòng)脈、周?chē)鷦?dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的某些病變處，開(kāi)始使用覆膜支架。利用覆膜支架覆蓋病變和相對(duì)不正常的移行部分，理論上可以即刻達(dá)到解剖治愈的效果[2]。對(duì)外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(trauma carotid cav erneus fistulae,TCCF)使用球囊擴(kuò)張式覆膜支架治療，形成與正常動(dòng)脈同樣堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)，是一種很好的手段，但有較嚴(yán)格的適應(yīng)證，如病變血管直徑<5 mm、血管迂曲程度不嚴(yán)重就可采用。2013年4月至2015年1月本院介入科對(duì)11例TCCF患者實(shí)施了覆膜支架隔絕術(shù)，均成功救治，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組11例, 男8例,女3例；年齡42～72歲,平均年齡(51.6±6.2)歲；均有頭部外傷史、搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音，其中有鼻出血3例，視力下降2例，失明3例，癱瘓2例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙1例。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，以Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，穿刺成功后經(jīng)股動(dòng)脈置入8F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，以導(dǎo)絲引導(dǎo)8F導(dǎo)引管置于頸動(dòng)脈高位頸部，在路徑圖的指引下，以顱內(nèi)覆膜支架結(jié)合彈簧圈封堵瘺口。

1.3結(jié)果11例患者覆膜支架植入均成功，術(shù)后2～4周出院，術(shù)后1月、3月、6月造影復(fù)查。2例患者因不能耐受氫氯吡格雷抗血小板藥物而自行停藥(1例出院后2周停藥，1例出院后20 d停藥)，3月后復(fù)查造影顯示支架閉塞，但頸動(dòng)脈海綿竇瘺口完全閉合，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死、腦出血、癲癇等癥狀；9例患者術(shù)后3月和6月復(fù)查顱內(nèi)支架血流正常，未見(jiàn)瘺口顯影。11例患者的搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫、持續(xù)性顱內(nèi)雜音術(shù)后1月消失，其中3例鼻出血術(shù)后第2天出血停止，2例視力下降術(shù)后2月恢復(fù)正常，2例癱瘓患者術(shù)后6月已能拄拐行走，3例失明患者術(shù)后6月視力恢復(fù)，1例眼球運(yùn)動(dòng)障礙術(shù)后6月恢復(fù)。所有患者無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，未見(jiàn)腦卒中發(fā)生，神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯恢復(fù)。

2　護(hù)　　理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理由于顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)是一種新的治療方法，在省內(nèi)本院率先開(kāi)展此手術(shù)，患者及家屬對(duì)此缺乏了解，11例均產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和疑慮心理。因此，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育及心理護(hù)理非常重要。針對(duì)患者不同心理表現(xiàn)，護(hù)士向患者逐一耐心、細(xì)致地講解手術(shù)的必要性及安全性、手術(shù)方法、手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)，說(shuō)明支架植入治療創(chuàng)傷小、安全，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，消除緊張情緒。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者做好三大常規(guī)、血生化、凝血功能、胸片、心電圖、腹部B超等檢查，了解患者既往病史，評(píng)估神經(jīng)功能缺損及日常生活能力等情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心功能的狀況，詢(xún)問(wèn)是否有碘、肝素、抗血小板因子等過(guò)敏史。術(shù)前3～5 d口服拜阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d；術(shù)前1 d手術(shù)區(qū)域備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn)；術(shù)前8 h禁食，術(shù)晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，排空大小便。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1備齊急救藥物術(shù)中保證靜脈輸液通暢。為防止血壓下降或血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、血管痙攣等情況，準(zhǔn)備腎上腺素、阿托品、罌粟堿、尼莫地平注射液、亞寧定、硝普納[3]。

2.2.2密切觀(guān)察病情術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀(guān)察生命體征變化。術(shù)中患者要使用大劑量造影劑，導(dǎo)管和導(dǎo)絲在推送過(guò)程中可刺激頸動(dòng)脈血管，可能會(huì)發(fā)生血管痙攣造成腦缺血或低氧，刺激迷走神經(jīng)興奮而致心動(dòng)過(guò)緩，氣囊擴(kuò)張時(shí)有可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，護(hù)士注意觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、心律等，如出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、心律失常、血壓下降等立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。本組11例患者均順利完成手術(shù)。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1臥床與休息患者麻醉清醒后返回病房，安置仰臥或側(cè)臥位，頭部不能過(guò)高，<30°，翻身幅度小，動(dòng)作輕柔，穿刺側(cè)下肢絕對(duì)制動(dòng)4～6 h，穿刺處肢體保持平直，避免彎曲，大小便在床上進(jìn)行，臥床休息1 d，限制活動(dòng)1周，防止支架脫落。本組患者未發(fā)生支架脫落情況。

2.3.2并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理患者術(shù)后局部腦灌注得以改善，但有可能因血管成形擴(kuò)張時(shí)發(fā)生血管損傷、微栓子釋放以及低氧、出血、低灌注、代謝障礙等多種因素[4]引起高灌注綜合征、腦心綜合征、血管痙攣、支架血栓、腦卒中、腦病和認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥。

2.3.2.1高灌注綜合征術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)恢復(fù)的狀況，觀(guān)察瞳孔和四肢活動(dòng)情況，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率、心律、經(jīng)皮脈搏氧飽和度，維持血壓穩(wěn)定，觀(guān)察有無(wú)頭昏頭痛加重。本組1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)頭昏頭痛加重、血壓升高，出現(xiàn)腦水腫、過(guò)度灌注綜合征表現(xiàn)，予控制性低血壓等對(duì)癥處理后癥狀緩解。

2.3.2.2腦心綜合征術(shù)后當(dāng)天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)變化，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。本組2例因植入支架操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、反射性迷走神經(jīng)刺激，術(shù)后返回病房30 min時(shí)出現(xiàn)心率減慢為40～50次/min、血壓降低到90/60 mmHg，及時(shí)給予靜脈注射腎上腺素1 mg和阿托品0.5 mg后恢復(fù)正常。

2.3.2.3動(dòng)脈痙攣與血栓形成觀(guān)察肢體疼痛、皮膚顏色及皮膚溫度改變、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢體是否有抽搐或癱瘓加重或昏迷等，術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)評(píng)估1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈痙攣與血栓形成，術(shù)后每隔2～3 h按摩下肢15～20 min，防止下肢靜脈血栓。本組1例高齡患者既往有血栓形成史，術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性血管痙攣，經(jīng)過(guò)術(shù)中肝素化、罌粟堿30 mg導(dǎo)管內(nèi)注入，術(shù)后預(yù)防性用尿激酶50 U動(dòng)脈超選溶栓，尼莫地平注射液10 mg以5 ml/h持續(xù)微泵輸入1周，波立維與阿司匹林口服6月，患者術(shù)后隨訪(fǎng)至今未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈痙攣與血栓形成。

2.3.3股動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理股動(dòng)脈穿刺部位拔除鞘管后要按壓穿刺點(diǎn)上方緊靠腹股溝韌帶下部，由醫(yī)生常規(guī)壓迫30 min，松開(kāi)后局部無(wú)出血和滲血，再用彈力繃帶加壓包扎，用1 kg沙袋加壓6～8 h[5]，術(shù)后2 h內(nèi)每15 min測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次，囑患者或家屬在咳嗽時(shí)用手加壓創(chuàng)口處，以防出血。保持創(chuàng)口干燥，隨時(shí)注意有無(wú)出血及血腫，注意觀(guān)察創(chuàng)口疼痛的情況，如果患者出現(xiàn)患肢疼痛或足背動(dòng)脈搏動(dòng)下降，皮膚溫度低，皮膚蒼白，遵醫(yī)囑給予適量血管擴(kuò)張劑。保持患肢抬高，利于靜脈血液回流，增加患者飲水量，以利造影劑的排出，術(shù)后24 h后可床邊活動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，不可突然用力，術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止創(chuàng)口再出血[6]。本組1例術(shù)后穿刺部位發(fā)生小血腫，經(jīng)局部止血、消腫治療后血腫吸收。

2.3.4藥物護(hù)理術(shù)后抗凝藥物的合理應(yīng)用直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，對(duì)患者耐心細(xì)致地講解該藥應(yīng)用的重要性及必要性，及可能出現(xiàn)局部輕度出血，但這種局部出血不會(huì)影響全身，消除患者擔(dān)心和恐懼，使其愉快地接受治療[7]。一般術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg/d，氫氯吡格雷75 mg/d，需服藥半年以上；低分子肝素4 100 IU每隔12 h皮下注射，使用2～3 d；如并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血可用尼莫地平注射液10 mg微泵以3～5 ml/h靜脈注射13 d，有高血壓可用亞寧定50 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml以2～4 ml/h微泵靜脈注射調(diào)節(jié)血壓穩(wěn)定。用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間及凝血4項(xiàng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)用藥，并觀(guān)察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)或青紫、淤斑及大小便的顏色，觀(guān)察有無(wú)消化道出血傾向。本組2例患者不耐受氫氯吡格雷藥，自行停藥，3月后復(fù)查，支架閉塞，頸動(dòng)脈海綿竇瘺口完全閉合，神經(jīng)功能正常，沒(méi)有神經(jīng)功能缺損。

2.4出院指導(dǎo)囑患者注意休息，適當(dāng)增加活動(dòng)量，但注意避免過(guò)度勞累；定期復(fù)查，出院后每1～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，情況穩(wěn)定2年內(nèi)每隔6～12月復(fù)查1次，2年后每年復(fù)查1次；告知患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，如有不適隨時(shí)就診；保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，保證合理的營(yíng)養(yǎng)。囑清淡、低鹽、低膽固醇、易消化的飲食，少食多餐，多進(jìn)食蔬菜、水果及含蛋白質(zhì)較高的食物，多食含膳食纖維的食物，保持大便通暢。

3　小　　結(jié)

TCCF是由于腦動(dòng)脈出現(xiàn)了瘺口，動(dòng)脈血流入了靜脈。顱內(nèi)覆膜支架植入術(shù)在為患者植入支架后，堵住了瘺口，讓患者的血流恢復(fù)正常，具有手術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，療效肯定的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前給予患者積極的心理疏導(dǎo)，并做好手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)中備好相關(guān)急救藥物，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切病情觀(guān)察；術(shù)后指導(dǎo)患者2～3 d內(nèi)臥床休息，1周內(nèi)限制活動(dòng)，積極預(yù)防并發(fā)癥，做好股動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理及用藥護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)。

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吳滿(mǎn)庭(1972-),女,本科,主管護(hù)師.

2016-03-22

R473.6

B

1671-9875(2016)08-0757-03