從護(hù)理角度解讀《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》

章惠如，王建偉，郭佩宣

(浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江金華　321000)

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從護(hù)理角度解讀《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》

章惠如，王建偉，郭佩宣

(浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江金華321000)

從護(hù)理角度解讀《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》。通過(guò)對(duì)照新老指南，總結(jié)出院前處理、急診室處理、卒中單元、急性期護(hù)理等方面在新指南中有更新和修訂，并結(jié)合臨床實(shí)踐提出護(hù)理新要求。

腦卒中；診治指南；護(hù)理；解讀

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.014

腦血管病已成為國(guó)人第一位因疾病致死病因，其中急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，約占全部腦血管病的60%～80%[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為了進(jìn)一步規(guī)范急性缺血性腦卒中診治，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南進(jìn)行更新。護(hù)士作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要成員之一，同樣承擔(dān)著防治急性缺血性腦卒中的重大責(zé)任。本文從護(hù)理角度對(duì)新指南進(jìn)行解讀，旨在為護(hù)士實(shí)施有效的護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

1　概　　述

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2015年4月在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]，指南的更新對(duì)腦梗死的診治提出新的建議。筆者從護(hù)理角度通過(guò)對(duì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》解讀及與《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]對(duì)比，總結(jié)了指南更新要點(diǎn)及對(duì)護(hù)理的新要求。

2　護(hù)理角度的解讀

2.1院前處理在院前處理上，新舊指南推薦意見(jiàn)相同。兩者均強(qiáng)調(diào)迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，新指南中要求將患者送到附近有條件的醫(yī)院，有條件的醫(yī)院中加入具備溶栓條件，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。除了對(duì)門(mén)診和住院患者進(jìn)行腦卒中相關(guān)健康教育外，如何走出醫(yī)院，通過(guò)多種途徑擴(kuò)大影響力，提高公眾對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)，使人們能在疑似腦卒中發(fā)病時(shí)即選擇最快、最佳的方式送到具備溶栓條件的醫(yī)院就診，這也是護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真思考的問(wèn)題。

2.2急診室處理新舊指南推薦意見(jiàn)相同。新版指南中加入目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開(kāi)始溶栓應(yīng)爭(zhēng)取在60 min內(nèi)完成。時(shí)間就是大腦，如何縮短溶栓準(zhǔn)備時(shí)間，使患者在最佳的時(shí)間窗內(nèi)得到有效的溶栓治療，涉及到院前急救、急診處理、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、收費(fèi)等多部門(mén)、多環(huán)節(jié)，護(hù)士在協(xié)調(diào)各部門(mén)、優(yōu)化流程、改變救治模式等方面充分發(fā)揮作用[3-4]。

2.3卒中單元新指南將卒中單元的概念進(jìn)行更新。卒中單元是一種組織化管理住院患者的醫(yī)療模式。以專(zhuān)業(yè)化的腦卒中醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。新概念從老概念的各種治療組合成系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)化為新的醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員多學(xué)科合作的作用，突出為患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理。新指南刪除舊指南中將患者收入神經(jīng)內(nèi)科病房的推薦，更加突出卒中單元的重要性。卒中單元內(nèi)部護(hù)士協(xié)調(diào)醫(yī)生、康復(fù)師多學(xué)科合作發(fā)揮著紐帶作用。護(hù)士在藥物治療觀察、協(xié)助康復(fù)指導(dǎo)、有效溝通、心理護(hù)理、健康教育方面充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)和作用。

2.4急性期護(hù)理

2.4.1監(jiān)測(cè)血氧飽和度與吸氧舊指南認(rèn)為患者血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖鯐r(shí)應(yīng)給予吸氧，新指南更改為維持血氧飽和度>94%。急性腦卒中患者除了入院首次對(duì)生命體征的測(cè)量，應(yīng)該注意血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正低氧血癥，改善腦細(xì)胞供氧。

2.4.2心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理新指南在心臟監(jiān)測(cè)方面指出，有條件時(shí)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h或以上，目的是早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重的心律失常。心房顫動(dòng)是心源性栓塞的病因，也是發(fā)生醫(yī)院內(nèi)二次腦卒中的高危因素。臨床實(shí)踐中護(hù)士應(yīng)重視心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)識(shí)別高危的心律失常。

2.4.3血壓控制舊指南推薦有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。新指南建議腦卒中患者若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90 mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或啟動(dòng)降壓治療。在低血壓升壓措施中，建議靜脈注射等滲鹽水糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。新指南提示護(hù)士在血壓的管理中除重視高血壓的監(jiān)測(cè)外，還需密切病情觀察，避免病情未穩(wěn)定時(shí)開(kāi)始降壓治療。同時(shí)對(duì)低血壓也應(yīng)引起警覺(jué)，避免低血壓引起的低灌注，建議靜脈注射等滲鹽水糾正低血容量。

2.4.4血糖舊指南推薦血糖>11.1 mmol/L時(shí)給予胰島素治療，血糖<2.8 mmol/L時(shí)給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。新指南推薦血糖>10 mmol/L時(shí)給予胰島素治療，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，使血糖值控制在7.7～10.0 mmol/L，血糖<3.3 mmol/L時(shí)給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療，以達(dá)到正常血糖。新指南給出血糖范圍及目標(biāo)，對(duì)高血糖和低血糖的處理更積極，強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)血糖，相對(duì)舊指南更有可操作性和安全性。

2.4.5靜脈溶栓根據(jù)新的證據(jù)，并參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的腦卒中指南[5]，新指南根據(jù)發(fā)病后時(shí)間不同，分別列出各自靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證，并引入相對(duì)禁忌證。新指南修訂了發(fā)病后3 h內(nèi)、3～4.5 h內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)的靜脈溶栓適應(yīng)證，取消了年齡上限的限制，這勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致發(fā)病后3 h內(nèi)、3～4.5 h內(nèi)高齡腦卒中患者靜脈溶栓增多。高齡患者基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)癥多，如何做好病情觀察和溶栓護(hù)理需要進(jìn)一步探索。新指南刪除舊指南中的不合作、嚴(yán)重心肝腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病。新指南新增禁忌證有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤,近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)，目前正在使用凝血酶抵制劑或Xa因子抵制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血小板計(jì)數(shù)、蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間(ECT)、凝血酶時(shí)間(TT)或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等，CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)。護(hù)士在協(xié)助醫(yī)生采集病史和病情評(píng)估時(shí)，需特別關(guān)注新增的禁忌證。

2.4.6靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及護(hù)理新指南中提高了對(duì)患者的神經(jīng)功能檢查，要求與血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間頻次一致，而舊指南中神經(jīng)功能檢查少于血壓監(jiān)測(cè)頻次，目的是盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀體征的惡化，及時(shí)予以干預(yù)。新指南提出在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管，這一點(diǎn)更人性化，特別是溶栓過(guò)程中患者尿潴留，導(dǎo)致患者煩躁、血壓升高、顱內(nèi)壓升高，是否可以權(quán)衡利弊后選擇插管。新指南明確指出溶栓24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查CT/MRI，有時(shí)間節(jié)點(diǎn)規(guī)定，更具有可操作性。

2.4.7腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。新指南新增臥床時(shí)床頭可抬高至20～45°，對(duì)腦卒中的體位管理要求更具體，對(duì)預(yù)防顱內(nèi)壓增高和體位不當(dāng)引起誤吸的預(yù)防至關(guān)重要。

2.4.8早期康復(fù)新指南新增了早期康復(fù)。腦卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開(kāi)始坐、站、走等活動(dòng)。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放。應(yīng)重視語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)早期康復(fù)的最佳開(kāi)始時(shí)間爭(zhēng)論較多，爭(zhēng)論的聚點(diǎn)主要在權(quán)衡長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥及早期康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)方面[6]。新指南提出了早期康復(fù)，但未明確時(shí)間。臨床護(hù)理中針對(duì)每個(gè)個(gè)體何時(shí)介入康復(fù)，如何有序進(jìn)行康復(fù)鍛煉，還需結(jié)合醫(yī)生、康復(fù)師及個(gè)體的病情綜合考慮。

2.4.9早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防急性期腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，腦卒中后應(yīng)盡早開(kāi)始二級(jí)預(yù)防。腦卒中患者規(guī)范的二級(jí)預(yù)防藥物治療能夠顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是患者是否具有良好的藥物依從性是能否持續(xù)二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)庫(kù)(CNSR)顯示，我國(guó)出院3個(gè)月后的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，僅有63.6%的患者持續(xù)服用所有出院時(shí)開(kāi)具的腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥。影響依從性的因素主要包括醫(yī)生因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素[7]。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士在腦卒中二級(jí)預(yù)防中承擔(dān)重要角色。護(hù)士通過(guò)家訪、電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為個(gè)體提供健康教育和健康咨詢(xún)，改變個(gè)體不良生活方式，指導(dǎo)個(gè)體控制高血壓、高血糖、高血脂、吸煙等腦血管病可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，通過(guò)持續(xù)密切的聯(lián)系，隨訪監(jiān)測(cè)并及時(shí)反饋患者的治療依從行為，保證患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，確保有效的二級(jí)預(yù)防效果。

3　結(jié)　　語(yǔ)

《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》對(duì)腦卒中的診斷及治療中的血壓血糖控制、溶栓治療、早期康復(fù)和早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防作了較多的更新和修訂，比舊版更具體，更加富有可操作性。護(hù)士在腦卒中的防治中承擔(dān)重要的角色，通過(guò)學(xué)習(xí)新指南更新的知識(shí)和觀念，為腦卒中的臨床護(hù)理提供理論指導(dǎo)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[3] 徐敏,戴建英,樓敏.院前院內(nèi)一體化救治模式對(duì)急性腦梗死患者溶栓治療的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014(17):17-19.

[4] 徐敏,王惠琴,楊紅燕,等.院內(nèi)卒中應(yīng)急流程在急性腦梗死溶栓治療中應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(3):204-205.

[5] Jauch EC,Saver JL,Adams HPJ,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3):870-947.

[6] 任燕,朱健華,顧艷葒,等.腦卒中后肢體功能障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練研究[J].護(hù)理研究(上旬版),2013,27(1):17-18.

[7] Brown MT,Bussell JK.Medication adherence:who cares?[J].Mayo Clin Proc,2011,86(4):304-314.

章惠如(1980-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-03-17

R473.54

B

1671-9875(2016)08-0762-03

浙江省金華市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2013-3-044