經(jīng)胃鏡結(jié)合縫線捆綁快速放置鼻空腸營養(yǎng)管應(yīng)用體會(huì)

黃德旺，梁振杰

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2，廣西 梧州 543002)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)胃鏡結(jié)合縫線捆綁快速放置鼻空腸營養(yǎng)管應(yīng)用體會(huì)

黃德旺1，梁振杰2

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2，廣西 梧州 543002)

目的 探討胃鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管的方法及應(yīng)用效果。方法給2012年5月至2015年5月本院28例因疾病不適宜經(jīng)口胃進(jìn)食且下消化道無梗阻、需進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)患者放置鼻空腸管。先在鼻空腸管插入端小孔旁處捆綁扎緊縫線，每隔20 cm處用同樣方法捆綁扎緊縫線共4處，留出線頭2～3 cm，并在其中分段結(jié)扎2個(gè)結(jié)，在插入端小孔相間2 cm剪2個(gè)小側(cè)孔，反復(fù)多次用活檢鉗鉗夾縫線在胃鏡引導(dǎo)下將鼻空腸管送至十二指腸降段遠(yuǎn)處。結(jié)果鼻空腸管放置達(dá)Treitz韌帶以下20～30 cm成功率為100%，置管時(shí)間為(10.5±5.5)min，置管深度達(dá)110～130 cm，平均放置時(shí)間為(18.5±1.5)d，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)胃鏡結(jié)合縫線捆綁輔助引導(dǎo)放置鼻空腸管是一種安全有效、經(jīng)濟(jì)便捷、準(zhǔn)確快速、不易滑脫的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。

胃鏡；縫線；鼻空腸營養(yǎng)管；腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更重要，更符合生理需要。放置鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是救治不適宜經(jīng)口胃進(jìn)食且下消化道無梗阻患者的重要措施，可減少醫(yī)療費(fèi)用及疾病部分相關(guān)并發(fā)癥，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[1]。其放置方法眾多，各施技巧，目的是提高成功率及患者的依從性、減少并發(fā)癥。我們采用胃鏡下結(jié)合縫線捆綁鼻空腸管放置方法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年5月至2015年5月共對28例患者因病情需要而放置鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，年齡26～78歲，平均52.5歲，其中男性16例，女性12例。急性重型胰腺炎20例，食管癌術(shù)后食管胃吻合口瘺3例，胃癌術(shù)后胃輕癱2例，十二指腸壅積癥致劇嘔1例，腦部疾病至昏迷、球麻痹2例。

1.2 儀器及材料 使用Olympus GIF260電子胃鏡、腸鏡鱷嘴活檢鉗、復(fù)爾凱螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管(外徑3.3 mm，長150 cm)、黑色縫線(手術(shù)線或普通衣服縫線均可)，長約30 cm輸液管或斑馬導(dǎo)絲一條。

1.3 操作方法 患者多在胃鏡室或床邊進(jìn)行，取左側(cè)臥位，危重患者給予吸氧，監(jiān)測生命征，放好口墊后靜注地西泮5～10 mg或丙泊酚0.5～1.5 mg/kg鎮(zhèn)靜以使患者較好配合完成，必要時(shí)需麻醉醫(yī)師在場監(jiān)測。準(zhǔn)備好鼻空腸營養(yǎng)管并在插入端小孔旁處捆綁扎緊縫線，每隔20 cm處用同樣方法捆綁扎緊縫線共5處，留出線頭2～3 cm，并在其中分段結(jié)扎2個(gè)結(jié)，在插入端相間2 cm剪2個(gè)小側(cè)孔，用石蠟油潤滑外表及管內(nèi)導(dǎo)絲。將鼻空腸管如插胃管方法從一側(cè)鼻孔插入約25 cm達(dá)食管內(nèi)后進(jìn)入胃鏡，在胃鏡直視下用活檢鉗鉗夾鼻空腸管頭端縫線，鉗緊拉入鏡頭端，在胃鏡引導(dǎo)下一起推送至十二指腸降段，送出活檢鉗繼續(xù)向前推進(jìn)活檢鉗至遠(yuǎn)離鏡頭端直至有阻力為止，此時(shí)活檢鉗保持原位不要松開，先退出胃鏡至胃竇處，再松開活檢鉗，上下稍移動(dòng)擺脫縫線后退至胃竇，找到第二個(gè)縫線結(jié)扎處，用同樣方法鉗緊線頭拉入鏡頭端內(nèi)再往十二指腸降段送鏡，拉直胃鏡盡量送入深處，依此方法把第四個(gè)縫線結(jié)扎處送達(dá)十二指腸降段遠(yuǎn)處后，先退出胃鏡至胃體部，吸除胃腔部分氣體，再松開活檢鉗退至胃竇，找到最后一個(gè)縫線結(jié)扎處，鉗緊線頭后邊退鏡邊向里送活檢鉗，出入速度相等；至活檢鉗用盡后松開活檢鉗，退入活檢孔道內(nèi)一起緩慢退出體外，在胃鏡退出過程中助手需用稍向前推進(jìn)的力阻擋鼻空腸管向外滑出，最后才拔除鼻空腸管內(nèi)的導(dǎo)絲，用蝶形膠布將其固定在鼻側(cè)。記錄置管深度，腹部平片或造影確定位置，觀察患者腹部情況，有無食物反流、腹脹，胰腺炎患者置管后3 h、24 h各測血淀粉酶，喂養(yǎng)前后用等滲鹽水或涼開水沖洗鼻空腸管，以防阻塞。若患者不配合或難以將鼻空腸管插入至食管內(nèi)，可先用輸液管或?qū)Ыz圈成半圓狀沿口墊腔內(nèi)推入至咽后壁，再從鼻側(cè)插入鼻空腸管至咽部，向外拉出管內(nèi)導(dǎo)絲約10 cm，此時(shí)將輸液管或?qū)Ыz向口腔外拉，見到鼻空腸管頭端用手固定，從胃鏡活檢孔道伸出活檢鉗鉗緊此線頭后按常規(guī)入鏡方法附帶鼻空腸管通過食管入口達(dá)十二指腸降段。

2 結(jié) 果

本組28例患者通過在胃鏡結(jié)合鼻空腸管上捆綁縫線輔助下放置，鼻空腸管達(dá)Treitz韌帶以下20～30 cm成功率為100%，置管時(shí)間(10.5±5.5)min，置管深度達(dá)110～130 cm，平均留管時(shí)間為(18.5±1.5)d，置管后均無咽痛、咳嗽、腹痛加重、消化道出血及穿孔等。2例急性重型胰腺炎患者置管后出現(xiàn)呼吸道感染、呼吸衰竭加重，1例出現(xiàn)第一次注入生理鹽水不通暢、壓力高，后行透視見鼻空腸管在Treitz韌帶處打折盤卷，后在透視下向外拉出調(diào)整恢復(fù)通暢。其余病例均能在術(shù)后6 h開始順暢喂養(yǎng)，未見胰腺炎加重、胃內(nèi)潴留及胃內(nèi)食物反流、吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)是人體生存攝取營養(yǎng)支持最基本、最經(jīng)濟(jì)便捷的途徑，對不適宜經(jīng)口胃進(jìn)食、腸功能恢復(fù)且無梗阻患者放置鼻空腸管營養(yǎng)支持是首選方法，因其具有符合生理需要，有利于胃腸功能的恢復(fù)和腸黏膜屏障功能的維護(hù)、經(jīng)濟(jì)簡便、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，已成為提高危重患者救治成功率的有效手段[2]。目前放置空腸管的方法有手術(shù)與非手術(shù)兩種方法，手術(shù)方法即術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管及術(shù)中行空腸造口術(shù)；非手術(shù)方法包括常規(guī)盲插入法、X線透視下置入法、內(nèi)鏡輔助下置入法及超聲引導(dǎo)下放置法[3]。其中內(nèi)鏡輔助下置入法應(yīng)用最為廣泛，成功率高，報(bào)道置管方法技巧甚多，如內(nèi)鏡下直接鉗夾拖拉置管法、圈套器圈套推進(jìn)法、鉗夾捆綁縫線置管法、經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道直接置管法、內(nèi)鏡下留置導(dǎo)絲引導(dǎo)置管法等。李丹丹等[4]報(bào)道經(jīng)胃鏡活檢孔道應(yīng)用圈套器圈套推進(jìn)法(常規(guī)法)56例與應(yīng)用塘鱷嘴異物鉗鉗夾鼻空腸管反復(fù)推送法(改良法)70例相比較，成功率分別為87.5%、100%，置管長度分別為(78±3)cm、(105±5)cm，營養(yǎng)管移位發(fā)生率分別為12.5%、2.9%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滕進(jìn)波等[5]報(bào)道經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔道鼻膽管直接放置鼻空腸營養(yǎng)管20例，18例患者一次放置成功，平均置管時(shí)間5 min。李婷婷等[6]報(bào)道對采用導(dǎo)絲置管法(A組)、經(jīng)胃鏡導(dǎo)管推入法(B組)及內(nèi)鏡工作通道異物鉗夾導(dǎo)管縫線法(C組)進(jìn)行比較，C組置管成功率、平均置管時(shí)間明顯優(yōu)于A、B組。另有報(bào)道經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡放置導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管成功率為100%，患者反應(yīng)輕，操作步驟簡單，尤其對術(shù)后吻合口狹窄、胃竇、十二指腸球部變形狹窄有較大優(yōu)勢，但存在鼻胃鏡設(shè)備普及不廣，導(dǎo)絲細(xì)、軟，易滑出、折回打圈等缺點(diǎn)[7-8]。

筆者采用胃鏡下結(jié)合縫線分段捆綁鼻空腸管，用活檢鉗鉗緊縫線逐一反復(fù)推送至十二指腸降段，可準(zhǔn)確牢固鉗夾縫線線結(jié)處，明確送入的深度，達(dá)到理想的效果。28例置管成功率為100%，置管時(shí)間(10.5±5.5)min，置管深度達(dá)110～130 cm，平均留管時(shí)間為(18.5±1.5)d，而無相關(guān)并發(fā)癥。操作過程中我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn)需注意：①術(shù)前準(zhǔn)備充分，包括患者知情同意書及器械材料等?；颊弑M量以鎮(zhèn)靜達(dá)到最佳配合狀態(tài)，操作中無嘔吐、亂動(dòng)現(xiàn)象，縫線盡量選擇柔韌性好的手術(shù)縫線，石蠟油潤滑鼻空腸管外表及管內(nèi)壁導(dǎo)絲等?；顧z鉗需用腭嘴帶齒腸鏡活檢鉗。②鼻空腸管每個(gè)縫線打結(jié)處需打緊，向前牽拉時(shí)不能打滑，預(yù)留縫線2～3 cm端分段打結(jié)2個(gè)，方便鉗夾不打滑，拉入活檢孔道內(nèi)活檢鉗不外露。③胃鏡送達(dá)十二指腸降段后再推出活檢鉗繼續(xù)向前推進(jìn)鼻空腸管至有阻力時(shí)，固定活檢鉗并不松鉗，先退出胃鏡至胃竇部，再松開活檢鉗并向前、后移動(dòng)一下以利縫綁線與活檢鉗分離。在推進(jìn)及退鏡過程中助手需在鼻腔外協(xié)助推進(jìn)鼻空腸管并固定好防滑出。④若患者不配合或難以將鼻空腸管插入至食管內(nèi)，可先把鼻空腸營從口墊腔內(nèi)拉出，經(jīng)活檢孔道伸出活檢鉗鉗住縫線端連同胃鏡一起通過食管入口。⑤整個(gè)操作過程中動(dòng)作輕柔，以免對鼻咽部、消化道黏膜的損傷，助手需密切配合，密切監(jiān)測生命征變化。

總之，胃鏡輔助下放置鼻空腸營養(yǎng)管操作技巧眾多，鼻空腸管縫線捆綁推送法具有置管成功率高，安全有效、經(jīng)濟(jì)便捷、準(zhǔn)確快速、不易滑脫的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]汪旭,周環(huán),劉曉東,等.胃鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管186例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(8):891-893.

[2]梁紅亮,楊曦,陳旭平,等.經(jīng)胃鏡放置空腸營養(yǎng)管對急性重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持和預(yù)防感染價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(11): 1617-1620.

[3]姜彤,趙玉斌.空腸營養(yǎng)管置管方法研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)藥雜志, 2011,23(5):94-96.

[4]李丹丹,張斌,李長鋒,等.胃鏡輔助下置放小腸營養(yǎng)管126例回顧性分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(5):285-286.

[5]滕進(jìn)波,張麗紅,張文君,等.經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔道鼻膽管輔助快速放置鼻空腸營養(yǎng)管技術(shù)探討[J].國際消化病雜志,2014,34(1):70-71.

[6]李婷婷,樊拖迎,幸軍,等.內(nèi)鏡下放置螺旋型鼻空腸管方法的探討[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(6):381-382.

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[8]趙志峰,宮照杰,楊卓,等.內(nèi)鏡置入鼻空腸營養(yǎng)管兩種技術(shù)的比較[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(4):213-215.

Experience of fast placing naso-jejunal feeding tube by endoscope combined with suture bundling.

HUANG De-wang1,LIANG Zhen-jie2.Department of Gastroenterology1,Intensive Care Unit2,Wuzhou Red Cross Hospital,Wuzhou 543002,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the method of placing naso-jejunal feeding tube under endoscope and its application effect.MethodsNaso-jejunal feeding tubes were placed for 28 patients in demand of enteral nutrition and not suitable for feeding by mouth.The push-in end of naso-jejunal feeding tube was bundled by suture,and the same bundling approach was applied four times with 20 cm interval.The end of suture kept 2 to 3 centimeters and ligated 2 knots.At the push-in end hole,two side holes were made with 2 cm interval.Naso-jejunal feeding tube was delivered to the far end of descending duodenum under endoscope guidance using biopsy forceps tie up suture.ResultsThe success rate of placing naso-jejunal feeding tube to 20～30 cm below Treitz anadesma was 100%,and the average duration was (10.5±5.5)min.The depth of placement was 110～130 cm,and the average service days of the tube was(18.5±1.5)d. There was no severe complication in this group.ConclusionThe placement of naso-jejunal feeding tube by endoscope combined with suture bundling is a safe,economic,fast and stable way for enteral nutrition.It is worth to be recommended in the clinical application.

Endoscopy;Suture;Naso-jejunal feeding tube;Enteral nutrition

R573

A

1003—6350（2016）06—0982—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.042

2015-11-10)

廣西壯族自治區(qū)梧州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：201202080)

黃德旺。E-mail：wzhdwang@163.com