2例機(jī)械通氣合并氣管食管瘺患者的護(hù)理措施

倪興梅

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2例機(jī)械通氣合并氣管食管瘺患者的護(hù)理措施

倪興梅

臨床上較常見(jiàn)的氣管食管瘺多為氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道并進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸較長(zhǎng)時(shí)間后并發(fā)的管壁損傷和穿孔，形成氣管后壁和食道前壁的異常通道。是氣管切開(kāi)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。我科2014年2月～2016年7月收治的氣管插管和氣管切開(kāi)的患者中發(fā)生2例氣管食管瘺。此并發(fā)癥發(fā)病率低，臨床不多見(jiàn)。2例患者采取了積極有效的治療和臨床護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

發(fā)生氣管食管瘺的2例患者，其中男女各1例。均為老年患者，年齡>85歲。主因2014年2月均因反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣急10余年加重后入院。診斷為慢性阻塞性肺病，肺部感染，呼吸衰竭。入院后予氣管插管機(jī)械通氣治療,7日后期患者呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)失敗。為進(jìn)一步治療行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)。其中1例老年男性患者機(jī)械通氣1.5年后，另1例老年女性患者機(jī)械通通氣6個(gè)月后均出現(xiàn)腹脹，每4 h胃腸殘余量檢測(cè)抽出大量氣體，患者口腔內(nèi)有氣體溢出，呼吸機(jī)顯示容量波形不能閉合。通過(guò)纖維纖維支氣管鏡檢查，以及經(jīng)胃管食管腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)，氣道內(nèi)能夠吸出藍(lán)色液體。明確診斷為氣管食管瘺。并明確了氣管食管瘺的位置。由于患者年齡大，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，選擇了內(nèi)科保守治療。老年男性患者更換加長(zhǎng)氣管導(dǎo)管。另1例老年女性患者氣管食管瘺的位置處于隆突上2 cm，普通加長(zhǎng)套管長(zhǎng)度不能夠起到封閉作用，使用用氣管插管自制加長(zhǎng)套管[1]。老年男性患者于2016年2月死于急性心力衰竭，惡性心律失常。老年女性患者至截稿日期仍住院治療中，病情平穩(wěn)。

2 原因分析

2.1 氣管切開(kāi)術(shù)中損傷 氣管切開(kāi)術(shù)破壞了氣管的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。2例患者均行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，雖然經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)無(wú)需切開(kāi)氣管環(huán)狀軟骨，亦不需要層層分離頸前組織，手術(shù)切口及創(chuàng)傷較小[2]。但不排除術(shù)中外力作用對(duì)氣管后壁的直接損傷。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間 氣管食管瘺的形成和機(jī)械通氣的時(shí)間成正相關(guān)。置管時(shí)間長(zhǎng)，氣管壁的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性受到破壞，加之氣囊對(duì)器官黏膜長(zhǎng)時(shí)間壓迫，雖然臨床上已使用高容低壓型氣管套管，無(wú)需定時(shí)放氣。仍容易導(dǎo)致氣管膜部穿孔產(chǎn)生氣管食管瘺。

2.3 氣管黏膜機(jī)械損傷 兩例患者均易躁動(dòng)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位?；颊唠S著體位變動(dòng)、咳嗽、呼吸等，使套管上下移動(dòng)，與氣管黏膜摩擦損傷。吸痰壓力過(guò)大，手法不正確，反復(fù)同一部位吸痰易造成黏膜出血損傷。機(jī)械通氣過(guò)程中，呼吸機(jī)管路支架使用不當(dāng)，管路的重力作用導(dǎo)致氣管后壁受損。

2.4 氣道濕化 氣管切開(kāi)破環(huán)了人體防御系統(tǒng)，氣體必須經(jīng)人工溫濕化，進(jìn)入人體。濕化不足引起氣道黏膜干燥，時(shí)間較長(zhǎng)出現(xiàn)黏膜充血，一旦摩擦極易破潰；濕化過(guò)度，患者痰多稀薄，嗆咳頻繁，吸痰次數(shù)過(guò)多，更易出現(xiàn)氣道損傷。

2.5 生理退化 2例患者都是高齡，支氣管退行性變，纖毛運(yùn)動(dòng)減少，黏膜下免疫球蛋白功能下降，呼吸道防御及修復(fù)功能減弱。臟器括約肌松弛，如食管抗反流機(jī)制受損，胃內(nèi)壓力增高，易造成胃內(nèi)容物反流。患者長(zhǎng)期留置胃管、食管黏膜易機(jī)械摩擦損傷。

2.6 感染 2例患者病程長(zhǎng)，反復(fù)肺部炎癥，遷延不愈，伴有多重耐藥菌感染，導(dǎo)致氣管黏膜感染，缺血、壞死、破潰。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 嘈雜的監(jiān)護(hù)室環(huán)境，無(wú)家屬陪護(hù)，對(duì)疾病本身的恐懼，患者出現(xiàn)煩躁、譫妄。氣管切開(kāi)后語(yǔ)言交流困難，教會(huì)患者簡(jiǎn)單手勢(shì)，滿足患者的基本需求。向家屬和患者解釋氣管套管的目的、重要性，預(yù)防非計(jì)劃性拔管。2013年美國(guó)SCCM關(guān)于患者疼痛、譫妄和焦慮的指南推薦使用非苯二氮卓類藥物(右美托咪定)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜來(lái)降低譫妄的發(fā)生。每4 h評(píng)估患者鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale)，維持患者淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分3～4分。

3.2 人工氣道相關(guān)護(hù)理

3.2.1 氣管套管護(hù)理 每日碘伏消毒傷口2次，更換切口紗布，保持切口敷料的整潔干燥。自制加長(zhǎng)氣管套管使用棉質(zhì)固定帶固定，每周更換，松緊適宜，避免套管移位、滑脫。嚴(yán)格控制套管深度，每班交接班時(shí)要密切觀察套管外露長(zhǎng)度，觀察呼吸機(jī)是否有漏氣現(xiàn)象，保證有效通氣。保持頸部皮膚清潔完整，有污染及時(shí)更換。同時(shí)密切觀察氣管切開(kāi)傷口有無(wú)感染跡象以及有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性壓瘡的發(fā)生。

3.2.2 機(jī)械通氣的護(hù)理 使用洗必泰溶液口腔護(hù)理每6 h1次。每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力1次，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O[3]。根據(jù)最小漏氣技術(shù)進(jìn)行調(diào)整。套管位置需要調(diào)整時(shí)，應(yīng)吸凈氣囊上及氣道內(nèi)的痰液，抽盡氣囊內(nèi)的氣體，再進(jìn)行調(diào)整位置后重新充氣固定。呼吸機(jī)管路置于呼吸機(jī)支架上，避免重力作用壓迫和牽拉氣管內(nèi)膜。再給患者翻身拍背，換床單時(shí)應(yīng)妥善安置呼吸機(jī)管理，以防頭部活動(dòng)套管過(guò)度牽拉，導(dǎo)致黏膜受損及非計(jì)劃性拔管。保證患者床頭抬高30°～45°。熟練掌握吸痰技術(shù)，動(dòng)作輕柔，選擇合適壓力，有專家共識(shí)推薦吸痰負(fù)壓維持在-80～-120 mmHg但臨床實(shí)踐還是要根據(jù)患者痰液黏稠度，適當(dāng)增加負(fù)壓，已達(dá)到清理痰液的目的[4]。使用封閉式吸痰管吸痰，吸痰管進(jìn)入氣道有阻力時(shí)后退1～2 cm旋轉(zhuǎn)外提吸取痰液。根據(jù)痰液性質(zhì)、量調(diào)節(jié)主動(dòng)濕化溫度，保持在37 ℃左右，及時(shí)添加濕化液，及時(shí)傾倒冷凝水，保證呼吸機(jī)管路的密閉性，保證有效通氣。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)于長(zhǎng)期管飼(>4周)的患者，應(yīng)考慮胃造口或腸造口方式建立營(yíng)養(yǎng)通路，避免長(zhǎng)期放置鼻管。2例患者在氣管食管瘺后，才經(jīng)皮胃造口空腸置管，并予胃腸解壓，引流氣體。根據(jù)患者需要，病情急性期25 kJ/(kg·d)，病情平穩(wěn)時(shí)30 kJ/(kg·d)，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使用鼻飼泵勻速滴注，恒溫加熱37～40 ℃。觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、便秘等并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間使用甘精胰島素聯(lián)合普通胰島素皮下注射有效控制血糖[5]。血糖控制在10 mmol/L左右。監(jiān)測(cè)患者相關(guān)生化指標(biāo)，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)調(diào)整患者的營(yíng)養(yǎng)方案。

3.4 密切觀察病情，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 觀察患者的血?dú)夥治銮闆r，有無(wú)通氣不足或者通氣過(guò)度的現(xiàn)象及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。注意呼吸機(jī)報(bào)警提示，呼吸機(jī)潮氣量過(guò)低，泄露等報(bào)警提示通路漏氣，調(diào)整氣管套管的深度，防止通氣不足加重缺氧。

4 小 結(jié)

2例患者年齡及病情的局限只能采取內(nèi)科保守治療。采取自制加長(zhǎng)套管控制氣管食管瘺引發(fā)的胃脹氣，漏氣等癥狀。封閉瘺口達(dá)到治療目的，氣管套管的深度尤為重要，為交接班的重要內(nèi)容。自制加長(zhǎng)套管有弊端，如管芯和底座的貼合度，咬合松緊度，隨置管時(shí)間的延長(zhǎng)，容易出現(xiàn)問(wèn)題。纖維支氣管鏡要處于備用狀態(tài)，便于患者緊急情況下使用。護(hù)士需熟悉氣管食管瘺的早期癥狀和表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理[6]。臨床工作中需加強(qiáng)?？谱o(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，注重細(xì)節(jié)。做好人工氣道護(hù)理[7]，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，病程長(zhǎng)的患者選擇合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，保證營(yíng)養(yǎng)支持，使用加長(zhǎng)型氣管套管封閉瘺口保證機(jī)械通氣順利進(jìn)行。

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(本文編輯 馮曉倩)

215002 蘇州市 蘇州市立醫(yī)院本部急診監(jiān)護(hù)室

倪興梅:女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.071

2016-07-09)