石秦川 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，南京市 210023，E-mail：578763765@qq.com)

衛(wèi)生管理

養(yǎng)老機構(gòu)老年護理分級的現(xiàn)狀及我國分級模型的構(gòu)建思路▲

石秦川 徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，南京市 210023，E-mail：578763765@qq.com)

隨著我國人口老齡化的加劇，建立科學(xué)規(guī)范的老年人護理體系具有必然性。而老年護理分級是建立科學(xué)規(guī)范的老年人護理體系的基礎(chǔ)，科學(xué)合理的分級能夠促進養(yǎng)老資源的合理分配，有效緩解目前養(yǎng)老供需不平衡的狀況。本文通過研究分析國內(nèi)外老年護理分級現(xiàn)狀，在國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出構(gòu)建我國養(yǎng)老機構(gòu)老年護理分級的思路，以期為今后構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年護理分級模型提供參考。

老年護理；養(yǎng)老機構(gòu)；分級模型；現(xiàn)狀；構(gòu)建

為了應(yīng)對人口老齡化這一21世紀的世界性問題，許多發(fā)達國家建立了相當(dāng)完善的老年護理保障體系，其中老年人護理分級制度是老年護理保障體系得以運行的關(guān)鍵。老年護理分級制度不僅是在老年護理保障體系中提供護理服務(wù)與支付護理補償費用的主要依據(jù)[1]，更是老年人獲得應(yīng)有護理服務(wù)的保障，并可使國家的養(yǎng)老資源得到合理有效地配置。

1 老年護理分級制度提出的背景

據(jù)聯(lián)合國預(yù)計，2050年全世界60歲以上人口將從2000年的6億左右增加至約20億，全球老齡人口所占比例將從1988年的10%增加到15%[2]?？梢?，人口老齡化已成為世界各國均面臨的問題。為了緩解老齡化所帶來的壓力，不少發(fā)達國家建立了老年護理保障體系。但在實施的過程中，由于缺乏相應(yīng)的老年護理分級制度，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)配置的不合理以及養(yǎng)老資源的浪費。為了保障老年護理服務(wù)質(zhì)量，減輕老年護理保障體系對國家財政上的壓力，老年護理分級應(yīng)運而生。由于我國老齡人口增速快、基數(shù)大，并且是在“未富先老”的情況下進入老齡社會，我國面臨的老齡化問題則更加嚴峻。因此，我國于2001年2月6日發(fā)布了《老年人福利機構(gòu)基本規(guī)范》，其中提出對養(yǎng)老機構(gòu)的老年人進行分級護理。

2 國外老年護理分級現(xiàn)狀

2.1 日本老年護理分級現(xiàn)狀 日本是世界上老齡化最嚴重的國家，也是養(yǎng)老體系完善且在養(yǎng)老護理方面有著豐富經(jīng)驗的國家[3]。日本于1997年制定了介護等級認定標準用于老年長期護理分級。根據(jù)該標準，將老年人的自理能力分為7個級別。2006年，日本政府與相關(guān)機構(gòu)制定了介護預(yù)防政策。通過對原介護等級認定標準相關(guān)評估項目的修改，將原來的7個級別修改為8個等級護理級別，即自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ～Ⅴ級[4]。日本的老年長期護理分級制度，以因素型臨床護理分級為理論基礎(chǔ)，將老人的護理時間和護理強度作為分級的依據(jù)；以客觀時間為基礎(chǔ)，以統(tǒng)計學(xué)分析為理論[5]，制定的標準較為客觀地反映了老年人護理需求程度。

2.2 澳大利亞老年護理分級現(xiàn)狀 澳大利亞早在1940年就已進入老齡化社會，經(jīng)過半個多世紀養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)，目前該國已成為全球社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展最為均衡的國家，特別在機構(gòu)養(yǎng)老方面，澳大利亞具有完善的老年護理分級體系。在老年人提出入住養(yǎng)老機構(gòu)的申請后，由專門的評估機構(gòu)與評估人員使用老年護理評估量表，從老年人的日常生活能力、精神行為能力和復(fù)雜的健康問題3個方面對老年人進行評估，然后根據(jù)各個項目評估后的總分將每個方面的能力分為高、中、低3類，根據(jù)評估后的結(jié)果決定服務(wù)類型[6]。

2.3 德國老年護理分級現(xiàn)狀 德國是世界上第一個建立養(yǎng)老護理保險法的國家，保險公司是其養(yǎng)老機構(gòu)護理分級的主體。當(dāng)老年人本人或其家屬提出申請后，保險公司首先對申請對象進行資格審查。在資格審查通過的基礎(chǔ)上，保險公司進一步根據(jù)老年人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力以及社會交往能力等方面進行評估，并最終確立Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級和Ⅲ級以上護理級別。各個級別對應(yīng)不同的護理時間及收費標準[7]。但不同的護理級別都包含相同的基本護理內(nèi)容，包括基礎(chǔ)護理、精神心理護理、運動與康復(fù)等[8]。

3 我國老年護理分級現(xiàn)狀

我國于2001年2月頒布了《老年人社會福利機構(gòu)基本規(guī)范》，其中規(guī)定各養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)老年人的需求情況和自理現(xiàn)狀將老年人的護理需求劃分為自理(提供一般照護)、介助(提供半照護)和介護(提供全照護)3個等級[9]。該規(guī)范對規(guī)范我國養(yǎng)老機構(gòu)運營以及提高養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量等起到一定的積極作用，但其仍存在明顯的缺陷。首先，隨著疾病譜的改變，居住在養(yǎng)老機構(gòu)的老年人的慢性病發(fā)病率、殘障率及安全事故的發(fā)生率逐年增高[10]，故應(yīng)在規(guī)范中增加老年人病情評估方面的內(nèi)容；其次，該規(guī)范中雖然對老年人的護理需求進行了分級的劃分，但并未明確提出各等級劃分的具體標準，導(dǎo)致各地機構(gòu)的養(yǎng)老護理分級評估標準不統(tǒng)一，在評估內(nèi)容、評估主體等方面存在較大的差異，阻礙了全國養(yǎng)老護理分級的規(guī)范化發(fā)展。

4 構(gòu)建符合我國國情的養(yǎng)老護理分級模型

4.1 分級主體 養(yǎng)老護理分級是基于臨床護理分級制度發(fā)展而來，我國的臨床護理分級制度由張開秀、黎秀芳于1956年提出，其規(guī)定臨床上根據(jù)病情將患者分為輕、重、危3個等級[11]。該制度對于護理質(zhì)量的管控與提高發(fā)揮了重要的作用。但隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生的護理分級易夸大患者的護理等級，加重了護士工作負擔(dān)的同時亦造成了護理資源的浪費[12-15]。因此，在原臨床護理分級理論的基礎(chǔ)上，2009年衛(wèi)生部頒布了《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，明確提出患者入院后，由醫(yī)生和護士根據(jù)患者的病情和自理能力確立并實行不同的護理等級(特級護理、一級護理、二級護理、三級護理)，將分級護理的主體由醫(yī)生一人轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生、護士。但目前在眾多的養(yǎng)老機構(gòu)中，由于養(yǎng)老護理人員的缺編，老年人的護理工作基本由護工完成。而我國養(yǎng)老機構(gòu)中的護工多由農(nóng)村的打工群體以及城市無業(yè)、下崗人員構(gòu)成[16]，由于其文化程度低以及缺乏護理專業(yè)知識，無法成為分級評估的主體。同時，我國養(yǎng)老護理保險的發(fā)展尚處于起步階段，我國的養(yǎng)老保險機構(gòu)并不具備德國養(yǎng)老機構(gòu)對老年人進行護理分級評估的能力。因此，在現(xiàn)有國情下，我國養(yǎng)老機構(gòu)護理分級評估的實施應(yīng)以護理院校為主體或遵循“機構(gòu)—院校”相結(jié)合的模式。這樣既符合《關(guān)于加強養(yǎng)老服務(wù)標準化工作的指導(dǎo)意見》中加強第三方評估的要求，有利于保證評估結(jié)果的公平、公開、公正以及政府補貼的合情、合理、合法；同時，由于專門的護理院校具備較高的專業(yè)知識水平以及較強的科研能力，能夠確保評估結(jié)果的合理性、準確性和科學(xué)性。曹蕾等[17]研究發(fā)現(xiàn)，校企合作模式可以有效提高養(yǎng)老護理人員的護理水平，最大限度地擺脫資金和場地的限制。這也從側(cè)面證明了以院校或“機構(gòu)—院?！弊鳛樵u估主體的科學(xué)性和可行性。

4.2 分級方法

4.2.1 基于原型患者分類法的養(yǎng)老機構(gòu)老年護理分級模型的構(gòu)建

4.2.1.1 發(fā)展現(xiàn)狀及問題：美國約翰·霍普金斯醫(yī)院于20世紀60年代初期首先推出原型患者分類法，我國臺灣地區(qū)徐南麗教授于20世紀80年代引進原型患者分類法，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建臺灣地區(qū)的患者分類系統(tǒng)。目前我國對原型患者分類法的臨床研究較多，并提出了雙相式分級模式，即患者的護理等級由X相(病情觀察級別)與Y相(自理能力級別)構(gòu)成[18]。王曙紅[19]在雙相分級模式的基礎(chǔ)上，增加對患者心理反應(yīng)程度的評估，提出基于三維(病情觀察、自理能力、心理反應(yīng)程度)構(gòu)建臨床護理分級模型。基于原型患者分類法理論，凡蕓等[20]提出由于老年護理院中的老人病情穩(wěn)定，采用日常生活能力評分量表對老人進行分級評估更符合老年護理院患者的現(xiàn)狀。但目前我國老年人呈現(xiàn)一種或多科慢性病的高患病率的趨勢，包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等。我國60歲以上老年人的余壽中有2/3的時間處于“帶病生存”狀態(tài)。所以病情評估已成為養(yǎng)老機構(gòu)護理分級體系中不可或缺的一部分。而我國臨床上缺乏本土化的病情評估量表；即使存在，由于臨床上老年人多處于疾病急性發(fā)作期，與養(yǎng)老機構(gòu)老年人處于疾病恢復(fù)期的狀況不符，無法將臨床中的病情評估量表直接用于養(yǎng)老機構(gòu)。所以，基于原型患者分類法構(gòu)建我國養(yǎng)老機構(gòu)老年護理分級方法的關(guān)鍵，在于制定符合我國養(yǎng)老機構(gòu)老年現(xiàn)狀的病情評估量表。

4.2.1.2 構(gòu)建思路：(1)評估指標的獲?。和ㄟ^文獻查閱，了解國內(nèi)外臨床病情評估指標；在實地調(diào)查本地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體狀況的基礎(chǔ)上，對評估指標進行刪減和補充；經(jīng)過兩輪專家函詢法，確定養(yǎng)老機構(gòu)老人病情評估指標。(2)病情評估分級模型的構(gòu)建：在文獻查閱和專家函詢的基礎(chǔ)上，確定各指標的權(quán)重并賦予各項分值；利用統(tǒng)計學(xué)方法構(gòu)建數(shù)學(xué)方程，計算出老年人病情評估分值；根據(jù)評分的分布和專家分級各等級的分布，劃定評分分級標準。(3)原型養(yǎng)老分級模型的構(gòu)建：在病情評估等級劃分的基礎(chǔ)上，利用Barthel指數(shù)量表對老年人進行自理能力分級，將兩者進行綜合比較和分析(如病情評估2級+自理能力1級)；通過聚類分析法，將差異性較小的分級合并，最終得出分級結(jié)果。

4.2.2 基于因素型患者分類法的養(yǎng)老機構(gòu)老年護理分級模型的構(gòu)建

4.2.2.1 發(fā)展現(xiàn)狀：因素型患者分類法按照定義的護理因素類型，將護理活動性質(zhì)歸入因素中，以患者需要的護理活動及發(fā)生頻率的乘積作為每位患者每日總護理時數(shù)，并以此為標準對患者進行分類。該法將客觀數(shù)據(jù)與統(tǒng)計學(xué)方法相結(jié)合，能真實反映患者的需求。

4.2.2.2 構(gòu)建思路：(1)養(yǎng)老機構(gòu)老年人護理需求評估：基于開放式訪談法和文獻回顧法構(gòu)建養(yǎng)老需求評估量表的初步條目，運用德爾菲專家咨詢法與層次分析法確立該量表的最終條目。在經(jīng)信效度檢驗合格的基礎(chǔ)上，對老年人的需求進行評估并還原至具體的服務(wù)項目。(2)工時測量：采用觀察測量法，給予觀察員體育專用秒表以精確計時，觀察員跟蹤測量養(yǎng)老機構(gòu)護工兩個工作時間內(nèi)的護理勞動時間，通過電腦統(tǒng)計分析，推算出各項服務(wù)項目所需要的時間。(3)分級構(gòu)建：將評估后的各項護理服務(wù)時間相加，得出每位老人當(dāng)日護理服務(wù)總時間。將護理總時間分布進行統(tǒng)計學(xué)分析，初步劃定護理總時間分級標準。通過2輪專家函詢，將護理總時間分布與專家分級各等級的護理總時間分布進行比較與分析，得出最終的評分分級標準。

5 小 結(jié)

隨著養(yǎng)老問題的日趨突出，構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年護理分級的必要性毋庸置疑，它可以為養(yǎng)老機構(gòu)老年護理工作提供指南和標準。我國除了《老年人社會福利機構(gòu)基本規(guī)范》提到養(yǎng)老機構(gòu)分級護理內(nèi)容外，并無其他關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)分級護理的規(guī)定。因此，應(yīng)借鑒國外的成功經(jīng)驗，在原型、因素型臨床分類方法的基礎(chǔ)上，構(gòu)建符合我國國情的養(yǎng)老機構(gòu)老年護理分級的評定標準、護理內(nèi)容及護理時間，從而促進養(yǎng)老人力、物力等資源的合理分配。

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江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)優(yōu)秀創(chuàng)新團隊(12SHB004)

石秦川(1991～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：老年護理。

徐桂華(1962～)，女，博士，教授，研究方向：老年護理、中醫(yī)護理技術(shù)規(guī)范，E-mail：xgh_88@126.com。

R-36

A

0253-4304(2016)10-1473-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.41

2016-05-08

2016-08-03)