劉益帆，賈智艷，劉　平

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·文獻(xiàn)綜述·

青少年近視危險因素綜述

劉益帆，賈智艷，劉平

近視是危害青少年視力最主要的病因，其發(fā)病原因復(fù)雜。近年來，在全球各個地區(qū)針對近視發(fā)生的危險因素進(jìn)行了大量的流行病學(xué)研究，這些研究中大多數(shù)為橫斷面研究，縱向隊列研究相對缺乏。總的來說，近視的發(fā)生是遺傳易感性和環(huán)境暴露之間復(fù)雜相互作用的結(jié)果。本文將對近年來國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于近視相關(guān)危險因素的研究作一綜述。

青少年；近視；危險因素

引用：劉益帆，賈智艷，劉平.青少年近視危險因素綜述.國際眼科雜志2016;16(7):1276-1278

0引言

近視是最常見的一種屈光不正，在世界范圍內(nèi)，近視眼是裸眼視力減退的主要原因，其定義為：在沒有屈光調(diào)節(jié)的前提下，進(jìn)入眼的平行光線(距離>5m)匯聚于視網(wǎng)膜的光感受器之前，而不是聚焦在視網(wǎng)膜上[1]。一般認(rèn)為，等效球鏡(SE)≤-0.5D,可診斷為近視。我國部分學(xué)者對近視眼患病率進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)青少年為近視高發(fā)群體，發(fā)病率高達(dá) 50%～60%[2]。Holden等[3]調(diào)查了210萬名參與者，通過數(shù)據(jù)分析估計在2000年有14.06億人患近視(占世界人口的22.9%)，其中1.63億人為高度近視(占世界人口的2.7%)，推測在2050年將有47.58億人近視(占世界人口的49.8%)，其中9.38億人為高度近視(占世界人口的9.8%)。近視不僅影響青少年的健康成長，還給家庭、社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)美國國立眼科研究所統(tǒng)計，美國的近視患者每年因近視檢查所花的費(fèi)用就有10億美元，每年因配鏡還要支出15億美元。同時，高度近視成年者，特別是病理性或退化性改變的近視患者，發(fā)生白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離的幾率更大，進(jìn)而較早發(fā)生視力損害甚至視力喪失[2]。近視是現(xiàn)在日益危害青少年視力的重要因素，其發(fā)病率日益增加，并且呈低齡化、進(jìn)展快的特點，從目前的研究結(jié)果看，近視的發(fā)病因素復(fù)雜，其發(fā)病并不是受單一因素影響，本文就近視的眾多危險因素做一綜述。

1近視與遺傳的關(guān)系

許多研究表明，遺傳因素在近視中扮演了一個重要的角色。早在1990年代就有研究人員對近視的遺傳因素做了大量研究。Teikari等[4]研究芬蘭54對單卵雙生子和55對雙卵雙生子，得出的近視遺傳度為0.58，其中男性(0.74)高于女性(0.61)。Lin等[5]研究華裔人群得出的結(jié)果是單卵雙生子為0.65，雙卵雙生子為0.46。胡誕寧[6]雙生子研究中表示同卵雙生子間的一致率和相關(guān)系數(shù)高于異卵，屈光差值低于異卵，顯示近視的發(fā)生與遺傳有密切關(guān)系，但由于同卵的一致率和相關(guān)系數(shù)都低于100%，屈光差值>0，說明環(huán)境也有一定的關(guān)系。根據(jù)遺傳指數(shù)測定，遺傳在發(fā)生近視的變異上起到約60%的作用，由上述文獻(xiàn)可見，近視的遺傳度在0.6左右。有研究發(fā)現(xiàn)PAX6 基因可能在近視的發(fā)病中起重要的作用，是高度近視的敏感基因，PAX6 位點可能包括多形性并在中國南方漢族高度近視中起重要作用[7]。目前已肯定的高度近視基因位點有 9 個, 包括MYP1 ( Xq28 )、 MYP2 (18p11. 31 )、MYP3 ( 12q21-q23 )、MYP4 ( 7q36 )、 MYP5 ( 17q21-q22 )、 MYP11 ( 4q22- q27 )、2q37.1 、 Xq23-q25和15q12-13[8 -10]，但這些位點僅代表高度近視基因位點的小部分。眼軸長度是屈光不正的主要顯性表現(xiàn)，是影響屈光不正最重要的決定因素，有高度的遺傳性，它與染色體 2p24和染色體 5q有關(guān)。眼軸長度和5號染色體的聯(lián)系可能受5號染色體長臂上的 1個或更多基因影響[11]。根據(jù)目前的研究發(fā)現(xiàn)TGFB1 rs19820和rs4803455基因與高度近視具有相關(guān)性，其主要通過改變鞏膜的結(jié)構(gòu)引起近視[12]。

2近視與環(huán)境的關(guān)系

2.1近視發(fā)生發(fā)展的不可控制危險因素

2.1.1近視與母親生育年齡的關(guān)系有報道稱父母生育年齡的增長是近視進(jìn)展的可能危險因素，與全球日益增加的近視趨勢一致。Zhong等[13]調(diào)查了北京市區(qū)學(xué)生屈光不正進(jìn)展和父母生育年齡的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)母親的生育年齡越大，子女近視進(jìn)展可能越快，特別是年齡>35歲的母親生育的子女。英國的一項調(diào)查也指出高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)出生的子女近視患病率增加，嚴(yán)重程度增加，年齡也會提前[14]。

2.1.2近視與出生季節(jié)的關(guān)系有研究表明出生月份是近視的危險因素，發(fā)現(xiàn)出生于12月份的嬰兒近視患病率低，出生于7月份的嬰兒近視患病率高[15]。Mandel等[16]也發(fā)現(xiàn)高度近視患病率出生于6、7月份最高，12、1月份患病率最低。 McMahon等[17]也發(fā)現(xiàn)近視患病率與出生季節(jié)呈現(xiàn)弱相關(guān)性，出生季節(jié)是高度近視的危險性因素之一。可能因為夏季孩子外出活動少有關(guān)，也可能是季節(jié)的原因造成出生兒童的生理變化導(dǎo)致近視患病率不一樣。

2.1.3近視與城鄉(xiāng)差別的關(guān)系綜合大量的國內(nèi)研究結(jié)果看出近視的發(fā)生率具有明顯的城鄉(xiāng)差別。在發(fā)達(dá)城市，如廣州、上海和烏魯木齊的青少年近視率比較高，而農(nóng)村地區(qū)，如北京近郊的順義區(qū)、廣東省的陽西縣、錫場鎮(zhèn)等近視率相對較低，內(nèi)陸西南部的重慶永川地區(qū)青少年的近視率更低[18]。國外也有類似報道，F(xiàn)oster 等[19]關(guān)于近視的流行病學(xué)調(diào)查中指出近視與家庭有著重要的關(guān)系。家庭成員教育程度高、住房條件好、家庭收入高、父母是白領(lǐng)或教授等，孩子近視率比較高，造成這種城鄉(xiāng)差別的原因估計是由于城鎮(zhèn)家庭對于孩子教育比較重視，對于孩子的學(xué)習(xí)投入比較多，孩子近距離用眼時間較長，進(jìn)而導(dǎo)致城鎮(zhèn)孩子近視率較高。

2.1.4近視與性別的關(guān)系眾多的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青少年近視存在性別差異。呂若然等[20]報道在 2000 年北京學(xué)生視力低下中，男生視力低下患病率為 33.31%，女生為 42.10%。林國楨等[21]調(diào)查廣州市 2000 年中小學(xué)生視力低下中發(fā)現(xiàn)，男生患病率為 35.31%，女生患病率為 42.87%。韓衛(wèi)民等[22]關(guān)于2006/2010年北京通州城區(qū)學(xué)生視力不良情況中發(fā)現(xiàn)，女生重度視力不良檢出率均高于男生。女生比男生更早患上近視，可能與女生在青春期生長發(fā)育過程中比男生發(fā)育速度快，眼球發(fā)育也因此相對快且易受環(huán)境因素影響有關(guān)，也可能女生相對比較安靜，學(xué)習(xí)時間長等有關(guān)。

2.1.5近視與年齡的關(guān)系有研究表明3歲的孩子就可能發(fā)生近視，隨著年齡的增加，近視患病率也將增加。龐燕等[23]調(diào)查的452名學(xué)生中，初中近視率為41.6%，高中近視率為65.1%。蔡篤儒等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)2003、2004年小學(xué)生的近視率為15.15%和22.45%；初中生近視率為60.16%和56.43%。大量的調(diào)查表明中學(xué)生近視率最高，此階段青少年眼球發(fā)育處于高峰，而且中學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)大、功課多、近距離用眼時間長，進(jìn)而導(dǎo)致近視患病率高。

2.1.6近視與智商的關(guān)系目前大量的研究都證明近視與智商有關(guān)系。對于這兩者之間的關(guān)系早在1955年就有學(xué)者做過調(diào)查[25]，發(fā)現(xiàn)近視患者的智商較正視患者高。在此之后新加坡、以色列、美國、捷克共和國和新西蘭等國家在兩者之間的關(guān)系也做過調(diào)查，得出同樣的結(jié)論。Verma 的團(tuán)隊調(diào)查也發(fā)現(xiàn)患近視的學(xué)生較正常視力的學(xué)生，智商普遍都偏高，對于他們之間的具體關(guān)系還沒有明確的證據(jù)，但是可以推測是由環(huán)境和基因的雙重因素所導(dǎo)致的結(jié)果[26]。也可能是由于智商高的學(xué)生大部分都愛學(xué)習(xí)，近距離工作時間較長，用眼過度，從而導(dǎo)致近視。

2.1.7近視與月經(jīng)初潮年齡的關(guān)系有研究指出月經(jīng)初潮年齡與近視具有密不可分的關(guān)系，月經(jīng)初潮年齡晚的女性，高度近視的發(fā)生率較低，主要是由于雌激素影響眼球的結(jié)構(gòu)和生長。雌激素能夠影響人眼睛中視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的含量，雌激素受體不僅存在于RPE,也存在于眼球別的組織，其中包括鞏膜。近視的發(fā)生可能是鞏膜通過MMPs發(fā)生重構(gòu)，雌激素調(diào)節(jié)眼球的生物性能以及角膜曲率，從而產(chǎn)生近視[27]。

2.2近視發(fā)生發(fā)展的可控制危險因素

2.2.1近視與屈光矯正的關(guān)系目前配戴眼鏡矯正屈光不正仍是重要的非手術(shù)療法，尤其低中度近視、遠(yuǎn)視力減退可以用配戴合適的眼鏡加以矯正，然而實際上，由于經(jīng)濟(jì)條件或配鏡條件限制等種種原因，相當(dāng)多的近視并沒有配戴眼鏡，或者配戴的眼鏡不合適，因而影響了生活和學(xué)習(xí)。在過矯的狀態(tài)下，處于一定程度的遠(yuǎn)視性光學(xué)離焦,促進(jìn)了眼軸的增長，從而促進(jìn)近視的發(fā)生發(fā)展[28]。不同程度的屈光矯正及未矯正對近視者屈光演變過程有影響，過度矯正及未矯正均可加速近視的發(fā)展[29]。

2.2.2近視與照明條件和用眼強(qiáng)度的關(guān)系照明條件和用眼強(qiáng)度是決定青少年是否近視的一個重要因素。當(dāng)下的學(xué)生負(fù)擔(dān)重、壓力大，造成一次用眼時間長，導(dǎo)致青少年近視率越來越高。李錦等[30]指出長時間高強(qiáng)度的用眼已超過眼睛及其相關(guān)的神經(jīng)、大腦的物質(zhì)能量代謝的代償能力，使感光細(xì)胞、視覺神經(jīng)及神經(jīng)中樞成像區(qū)長期處于較低的機(jī)能水平，會造成不可逆的視力損傷。光照強(qiáng)度對人眼的屈光狀態(tài)有著至關(guān)重要的影響，近年來越來越多的研究者用動物模型研究屈光狀態(tài)與光照條件的關(guān)系，Thomas發(fā)現(xiàn)低光照(1～50lux)和黑暗(<1lux)有利于眼軸的伸長，導(dǎo)致近視。而強(qiáng)光照(1000～2800lux)會延緩近視的發(fā)生發(fā)展[31]。強(qiáng)光照抑制近視發(fā)展的機(jī)制可能是提高多巴胺的釋放，它是近視發(fā)生發(fā)展過程中一種重要的視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質(zhì)。目前對于各項光照參數(shù)的閾值范圍與近視的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系還需進(jìn)一步的研究，以便對兒童近視眼的防控做出指導(dǎo)意義。

2.2.3近視與心理的關(guān)系英國心理學(xué)家和眼科專家對4000名青少年近視患者進(jìn)行抽樣調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)青少年視力普遍下降與青少年的心理因素有著密切的關(guān)系。我國心理學(xué)家和眼科專家通過調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)與近視有關(guān)的不健康心理有：無所謂心理、自信心理、逆反心理、任其自然心理、學(xué)習(xí)成績第一心理、重治輕防心理、差不多心理、蒙混過關(guān)心理等[32]。不健康的心理會影響學(xué)生的用眼習(xí)慣及用眼衛(wèi)生，如看書時書本與眼睛距離<30cm、經(jīng)常在車上看書、不及時配鏡等可導(dǎo)致近視的發(fā)病率增加。

2.2.4近視與近距離用眼的關(guān)系近距離用眼，如閱讀、寫作、電子產(chǎn)品等，可使近視的患病率明顯增加。Ip等[33]研究發(fā)現(xiàn)近視與較長時間內(nèi)近距離工作積累的時間無關(guān)，而與持續(xù)近距離工作時間有關(guān)。長時間的近距離，鞏膜組織在眼外肌的長期機(jī)械性壓迫下，球壁逐漸延伸，眼軸拉長，近視程度也越來越深。楊曉等[34]在閱讀距離與近視調(diào)節(jié)反應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)在近距離閱讀中，隨著閱讀距離的減小，調(diào)節(jié)滯后就會增加，因此，認(rèn)為閱讀距離為兒童近視者的調(diào)節(jié)反應(yīng)因素之一，其發(fā)生的可能機(jī)制為近距離工作時候需要眼睛的調(diào)節(jié)增強(qiáng)。

2.2.5近視與戶外運(yùn)動的關(guān)系戶外運(yùn)動有助于孩子視力的提高。當(dāng)下學(xué)生負(fù)擔(dān)重，壓力大，過少的戶外運(yùn)動可增加近視的發(fā)病率，相關(guān)研究認(rèn)為可能是由于長時間戶外運(yùn)動使視網(wǎng)膜受光照時間增多，光照刺激視網(wǎng)膜合成和釋放多巴胺，使眼軸縮短[35]。Li等[36]關(guān)于安陽學(xué)生的研究表明戶外運(yùn)動對于沒有近視的學(xué)生具有保護(hù)作用，可以延緩眼軸變長，延緩近視的發(fā)生、發(fā)展。Jin等[37]的文章也證實了戶外運(yùn)動可以預(yù)防近視的發(fā)生發(fā)展，可以延緩眼軸的變長，減少眼內(nèi)壓的升高。

2.2.6近視與飲食的關(guān)系有研究表明飲食也會對近視造成危害，例如：吃甜食過多、吃的過精、偏食、挑食、吃硬質(zhì)食物過少、大量食用油炸食品等會增加近視的患病率[38]，這樣的飲食結(jié)構(gòu)會造成多種元素和微量元素的缺失，從而影響眼球的正常發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致近視的發(fā)生。

2.2.7近視與體質(zhì)量和身高的關(guān)系有研究指出眼軸長度和兒童的體質(zhì)量指數(shù)、身高有關(guān)，Saw等[39]發(fā)現(xiàn)7～9歲的新加坡兒童中，身高較高的兒童眼軸更長、玻璃體腔更長，更容易趨于近視，而體質(zhì)量較重或BMI指數(shù)較高的兒童更具有遠(yuǎn)視的趨勢，且玻璃體腔更短。

3小結(jié)

從上述研究結(jié)果可以看出導(dǎo)致近視發(fā)生發(fā)展的因素眾多，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果?？刂平幱醚蹠r間，增加戶外運(yùn)動，均衡飲食等是目前我們可操作的延緩近視進(jìn)展的有效方法,各級醫(yī)療、教育機(jī)構(gòu)應(yīng)加大宣教力度，使更多的青少年及其家長掌握正確的防控方法，同時，近視的病因還未最終確定，相關(guān)研究仍在繼續(xù)進(jìn)行，未來將給我們提供更多的科學(xué)依據(jù)。我們應(yīng)該從各方面關(guān)注，做到早預(yù)防，早篩查，形成良好的防控機(jī)制，減少青少年的近視發(fā)病率。

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Yi-Fan Liu, Zhi-Yan Jia, Ping Liu

National Natural Science Foundation of China(No.81470618)

Ping Liu. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150000, Heilongjiang Province, China. pingliu@126.com

2016-03-23Accepted：2016-06-12

?Myopia is the most important cause of visual impairment in adolescents. However, its etiology is complex. In recent years, a large number of epidemiological studies have been done on risk factors of myopia. Most of these studies is cross-sectional study, not longitudinal cohort study. Overall, the incidence of myopia is the result of the interaction between genetic susceptibility and environmental exposure. This review is about the risk factors for myopia.

adolescents; myopia; risk factors

國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81470618)

(150000)中國黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

劉益帆,在讀碩士研究生,研究方向:各種類型斜視、弱視的診斷和治療以及白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制。

劉平,碩士，主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,研究方向:角膜病、晶狀體疾病的基礎(chǔ)和臨床.pingliu@126.com

2016-03-23

2016-06-12

Liu YF, Jia ZY, Liu P. Review of juvenile myopia risk factors.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1276-1278

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.17

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150000, Heilongjiang Province, China