賀榮華，周國(guó)宏，孔　麗，李　靜

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·文獻(xiàn)綜述·

非接觸廣角觀察系統(tǒng)在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用和進(jìn)展

賀榮華1，周國(guó)宏2，孔麗3，李靜2

廣角觀察系統(tǒng)(wide-angle viewing system)作為玻璃體手術(shù)中重要的輔助裝置，通過此裝置可以清晰地觀察到全眼底視野，使玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)更加快捷、安全和有效，在眼科手術(shù)治療中,具有很高的應(yīng)用價(jià)值。本文通過對(duì)近年來，廣角觀察系統(tǒng)在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用和發(fā)展進(jìn)行研究，總結(jié)出非接觸廣角觀察系統(tǒng)在臨床上的發(fā)展優(yōu)勢(shì)，并指出其不足之處,以期望非接觸廣角觀察系統(tǒng)在玻璃體手術(shù)中的應(yīng)用得到更好的發(fā)展。

廣角觀察系統(tǒng)；角膜接觸鏡；非接觸廣角觀察系統(tǒng)；玻璃體切割術(shù)

引用：賀榮華，周國(guó)宏，孔麗，等.非接觸廣角觀察系統(tǒng)在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用和進(jìn)展.國(guó)際眼科雜志2016;16(7):1295-1297

0引言

玻璃體視網(wǎng)膜疾病是眼科中難治的致盲性眼病之一。隨著現(xiàn)代閉合式玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的日益成熟，玻璃體視網(wǎng)膜疾病手術(shù)治愈率逐漸提高，而廣角觀察系統(tǒng)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，其能為術(shù)者提供清晰、真實(shí)的眼底玻璃體腔和視網(wǎng)膜環(huán)境，確保玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的順利進(jìn)行[1]。廣角觀察系統(tǒng)有兩種類型：非接觸廣角觀察系統(tǒng)和接觸廣角觀察系統(tǒng)(即手持式角膜接觸鏡)[2-5]。

1接觸廣角觀察系統(tǒng)和非接觸廣角觀察系統(tǒng)的機(jī)制與發(fā)展

1.1接觸廣角觀察系統(tǒng)接觸廣角觀察系統(tǒng)即手持式角膜接觸鏡,由玻璃和聚甲基丙烯酸甲酯構(gòu)成，需要助手手持接觸鏡，置于角膜上[2]，并通過至于手術(shù)顯微鏡下、鏡臂的變倍系統(tǒng)和分光器之間的立體倒像轉(zhuǎn)換系統(tǒng)轉(zhuǎn)換成正像[1]。手持式角膜接觸鏡是從傳統(tǒng)的縫合式金屬環(huán)固定角膜接觸鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，傳統(tǒng)的縫合式金屬環(huán)固定角膜接觸鏡需將金屬環(huán)縫合固定于鞏膜上，以固定角膜接觸鏡，其鏡頭直徑大，易被手術(shù)器械碰觸；視野小，一次只能看到30°大小范圍視網(wǎng)膜區(qū)域。經(jīng)過不斷發(fā)展，現(xiàn)有的手持式角膜接觸鏡，具有直徑小、不需縫合、可觀察 130°范圍眼底等優(yōu)點(diǎn)。

1.2非接觸廣角觀察系統(tǒng)非接觸廣角觀察系統(tǒng)是與眼科手術(shù)顯微鏡配套設(shè)計(jì)的眼底觀察系統(tǒng)，主要包括適配器盤、鏡頭支架和非球面鏡頭三部分，適配器盤固定在顯微鏡頭下方，可前后滑動(dòng)使之離開或進(jìn)入手術(shù)野[3]。非球面鏡頭固定在安裝于顯微鏡物鏡下端卡槽上的機(jī)械臂上，非球面鏡頭包括128D非球面鏡頭和 60D非球面鏡頭，前者用于觀察全眼底，后者用于觀察后極部眼底。1987 年，Spitznas[4]將非接觸廣角觀察系統(tǒng)引入玻璃體手術(shù)中，當(dāng)時(shí)的視野觀察范圍僅70°～90°，而且是倒像。經(jīng)過不斷改進(jìn)，目前的非接觸廣角鏡觀察系統(tǒng)最大視野已達(dá) 120°，并通過立體倒像轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，使手術(shù)者所獲得的圖像為正像。

2接觸廣角觀察系統(tǒng)與非接觸廣角觀察系統(tǒng)的比較

2.1接觸廣角觀察系統(tǒng)相對(duì)非接觸廣角觀察系統(tǒng)來講，接觸廣角觀察系統(tǒng)雖然有較好的眼底圖像的分辨率和對(duì)比度[5]。但其存在缺點(diǎn)卻顯著高于非接觸廣角觀察系統(tǒng)。(1) 大直徑的角膜接觸鏡使手術(shù)操作困難，因器械經(jīng)常會(huì)碰觸角膜接觸鏡，影響手術(shù)的進(jìn)行[2]；(2)在氣液- 交換時(shí)，反光的氣體，會(huì)干擾術(shù)者的視覺，增大眼內(nèi)手術(shù)的操作難度[6]；(3)若患者角膜條件差和小瞳孔，會(huì)影響術(shù)中的觀察和操作；(4)在整個(gè)手術(shù)過程中，需要助手多次轉(zhuǎn)動(dòng)和更換透鏡； (5)術(shù)者在行周邊玻璃體切割時(shí)，必須借助鞏膜頂壓才能完成，而頂壓鞏膜稍大力時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜囊內(nèi)血性液體進(jìn)入角膜和接觸鏡之間，嚴(yán)重影響視野[7]；此外，角膜接觸鏡易損傷角膜上皮，術(shù)中眼球暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)者與助手之間需要默契的配合。

2.2非接觸廣角觀察系統(tǒng)非接觸廣角觀察系統(tǒng)可以獲得從鋸齒緣到黃斑區(qū)的眼底圖像。相對(duì)角膜接觸鏡來講，其全景、立體的圖像顯著高于角膜接觸鏡。(1)上、下移動(dòng)的前鏡頭，便于調(diào)整前鏡頭與角膜的距離，改變視角，便于術(shù)者觀察眼底，同時(shí)患者眼睛可以被自由旋轉(zhuǎn)，整個(gè)手術(shù)過程中，不需要助手扶持前鏡頭，手術(shù)過程更靈活[5]。(2)非接觸廣角系統(tǒng)手術(shù)中，患者的眼底圖像清晰，立體感強(qiáng)，即使晶狀體中等度混濁也不影響手術(shù)。(3)手術(shù)視野廣，達(dá) 120°范圍，接近鋸齒緣[4]。一方面可全方位觀察到人工玻璃體后脫離時(shí)，手術(shù)的進(jìn)展及對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉情況，可以避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生和遺漏；另一方面切除玻璃體時(shí)，整體感和立體感強(qiáng)，僅通過器械轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，無需鞏膜外頂壓即可近達(dá)鋸齒緣部。(4)內(nèi)界膜剝除時(shí)，僅需將60D鏡頭轉(zhuǎn)到手術(shù)野即可行精細(xì)操作。(5)在聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，無接觸鏡固定環(huán)的羈絆，可以方便的進(jìn)行前、后段手術(shù)轉(zhuǎn)換[8]。(6)整個(gè)手術(shù)過程中，不與角膜接觸，既避免對(duì)角膜上皮的損傷，又基本不影響手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)。(7)無論眼內(nèi)有無晶狀體，手術(shù)過程中行氣液交換或灌注液和硅油交換操作時(shí)，無接觸鏡因氣體反光干擾或硅油反光干擾所致視野小和影像模糊的缺點(diǎn)，能始終保持圖像的清晰[4]。

雖然角膜接觸鏡可以提供了更大的光學(xué)分辨率和更廣泛的視野，但是非接觸廣角觀察系統(tǒng)因其圖像的穩(wěn)定性和操作的方便性[9]，使其更受歡迎。即使是小瞳孔、角膜混濁、植入多焦點(diǎn)人工晶狀體或散光人工晶狀體的患眼，手術(shù)醫(yī)生也能通過非接觸廣角觀察系統(tǒng)觀察到眼底，對(duì)視網(wǎng)膜病變進(jìn)行評(píng)估和治療[10-11]。迄今為止，非接觸廣角觀察系統(tǒng)在玻璃體視網(wǎng)膜疾病手術(shù)治療中的應(yīng)用，極大地提高玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的安全性和有效性[12]。

3非接觸廣角觀察系統(tǒng)在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

3.1手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、提高視力明顯邵東平等[7]對(duì)比非接觸廣角觀察系統(tǒng)和角膜接觸鏡，發(fā)現(xiàn)在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，術(shù)后視力提高明顯，在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術(shù)，視功能恢復(fù)快速，避免再次手術(shù)。Oldendoerp等[13]和Virata等[14]及Friberg等[15]通過對(duì)比非接觸廣角觀察系統(tǒng)、角膜接觸鏡及縫合式金屬環(huán)固定角膜接觸鏡 ,發(fā)現(xiàn)在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下手術(shù) ,除手術(shù)所需時(shí)間短外 ,手術(shù)中角膜上皮損傷發(fā)生率和手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率明顯減少。Virata等[16]認(rèn)為手持式角膜接觸鏡容易損傷角膜上皮,損傷率為 23. 8%,縫合式金屬環(huán)固定角膜接觸鏡的角膜上皮損傷率8.6%,非接觸廣角觀察系統(tǒng)不與角膜接觸，因此基本上不會(huì)造成角膜上皮的損傷,損傷率為0。

3.2觀察范圍廣、立體視覺好、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、有效由于非接觸廣角鏡觀察系統(tǒng)具有以上優(yōu)點(diǎn)，自 1990年代以來 ,國(guó)內(nèi)外研究者開始在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下進(jìn)行顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。高小明等[8]觀察14例14眼特發(fā)性黃斑裂孔患者在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下行玻璃體切除、內(nèi)界膜剝除、氣液交換等。結(jié)果顯示，術(shù)中內(nèi)界膜均能清晰辨認(rèn)，14眼均順利完成內(nèi)界膜患者剝除，92.8%患者解剖復(fù)位，裂孔閉合，85.8%患者視力均有不同程度的提高，結(jié)論表明，在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下行特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)是安全、有效、可行的方法，能提高手術(shù)效率。鄒玉平等分析125例125眼在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下行23G玻璃體切割術(shù)的患者的臨床資料，記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)效果以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，分析該觀察系統(tǒng)的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示患者手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)49(35～79)min，術(shù)中未出現(xiàn)晶狀體損傷、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜下灌注等并發(fā)癥；術(shù)后77.6%視力有不同程度提高；術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)果表明，非接觸廣角觀察系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，觀察范圍廣，立體視覺好，配合23G玻璃體手術(shù)可進(jìn)一步彰顯23G手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。Natarajan等[17]發(fā)現(xiàn)在非接觸廣角觀察系統(tǒng)下行前段玻璃體切除術(shù),不需鞏膜壓迫,可較徹底地切割周邊部及基底部玻璃體,并且不易損傷晶狀體。Cengiz 等[18]觀察非接觸廣角觀察系統(tǒng)在鞏膜扣帶術(shù)中的應(yīng)用，評(píng)估對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離在非接觸廣角觀察系統(tǒng)行鞏膜扣帶術(shù)的療效，視網(wǎng)膜復(fù)位率為81%，表明非接觸廣角觀察系統(tǒng)和25G光纖維照明同時(shí)使用，使眼底可視化，把顯微外科手術(shù)提到了新的高度。

4非接觸廣角觀察系統(tǒng)存在的問題與解決方法

4.1 角膜脫水的解決辦法手術(shù)中角膜脫水干燥，角膜的透明度降低,會(huì)使眼底視圖變模糊[9,19-24]，因此需要助手連續(xù)向角膜點(diǎn)水或者在角膜表面涂布粘彈性材料，以防止角膜脫水干燥，但是，上述措施在時(shí)間短的手術(shù)中是有效的；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，角膜脫水，角膜的透明度降低，角膜表面不規(guī)則的黏彈性材料導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域的眼底視圖變差[9]。針對(duì)這個(gè)問題，經(jīng)過不斷的嘗試和創(chuàng)新，Tomoyuki 等[9]開發(fā)了一個(gè)防止角膜脫水干燥的角膜接觸鏡，和非接觸廣角觀察系統(tǒng)一起使用于玻璃體手術(shù)中。接觸鏡的直徑為13mm和厚度0.2mm，其直徑大，重量輕，鏡片薄，鏡片放在角膜上非常穩(wěn)定，不需要使用鏡片固定環(huán)。這個(gè)接觸鏡使手術(shù)過程中能獲得良好的眼底視圖 ，防止角膜脫水，整個(gè)角膜的表面光滑，屈光力為零。因此，這個(gè)接觸鏡適用于外傷、角膜磨鑲術(shù)后角膜粗糙患者、較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)等。

此外，通過將放大接觸鏡與廣角觀察系統(tǒng)相結(jié)合[19-20]，也可以解決由于角膜脫水，引起眼底視圖模糊的問題。這個(gè)組合，不需要助手向角膜表面點(diǎn)水；由于放大的接觸鏡表面光滑，使得眼底視圖質(zhì)量更佳，不會(huì)因?yàn)榻悄っ撍兡：?，也可使醫(yī)生獲得更廣泛的眼底視圖。

4.2當(dāng)眼球傾斜時(shí)眼底圖像變模糊的解決方法當(dāng)眼球傾斜轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，通過非接觸廣角系統(tǒng)觀察到的眼底圖像會(huì)變模糊[20]。在傾斜的眼睛上，用非接觸廣角觀察系統(tǒng)觀察的視野增加，但周邊圖像的清晰度欠佳。隨著眼睛傾斜的角度的增加，視野減小和像差增加，圖像變得越來越模糊。Ohji等[19]和Ohtsuki 等[20]通過非接觸廣角觀察系統(tǒng)和放大鏡相結(jié)合來提高玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中外圍視網(wǎng)膜的視野。由于此組合可以方便地設(shè)置縮短接觸鏡和廣角鏡頭之間的距離，所以，手術(shù)中能獲得廣泛的、清晰的眼底視圖，且方便切換到外圍眼底。

4.3迄今沒有解決方法——助手所觀察到的眼底圖像是倒像非接觸廣角觀察系統(tǒng)所形成的眼底圖像，術(shù)者為正像，助手為倒像，這會(huì)增加助手手術(shù)操作難度,需要其學(xué)習(xí)和適應(yīng)，以配合術(shù)者手術(shù)操作的需要。

5小結(jié)

非接觸廣角鏡觀察系統(tǒng)以其視野廣、清晰度高、立體感強(qiáng)、受屈光間質(zhì)影響小等優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多眼科手術(shù)醫(yī)生的青睞，其在眼科手術(shù)中的應(yīng)用，能有效地簡(jiǎn)化手術(shù)步驟、節(jié)約手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷、提高手術(shù)成功率，給眼科患者帶來了極大的福音。但其存在的問題，也有待于今后更多的研究和實(shí)踐，我們相信，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，非接觸廣角觀察系統(tǒng)將會(huì)不斷改進(jìn)、完善。

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Application and development of non contact angle-wide viewing system in vitreous retinal surgery

Rong-Hua He1, Guo-Hong Zhou2, Li Kong3, Jing Li2

1Department of Ophthalmology, the First Clinical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China;2Department of Lacrimal Passages, Shanxi Eye Hospital, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China;3Department of Anatomy, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China

Guo-Hong Zhou. Department of Lacrimal Passages, Shanxi Eye Hospital, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China.Guohongzhou2005@126.com

2016-02-18Accepted：2016-06-03

?Wide-angle viewing system as an important auxiliary device can clearly observe the whole fundus field of vision in vitreous surgery, which enable vitreoretinal surgery more efficient, safer and more effective. So it has very high application value in ophthalmologic operation. In this paper, we studied the development and application of wide-angle viewing system in vitreoretinal surgery in recent years, from which we summed up the advantage of non-contact wide-angle viewing system in clinical field, and pointed out the shortcomings. The ultimate goal is to make the non-contact wide-angle viewing system better applied in vitreous surgery.

wide-angle viewing system;contact lens;non-contact wide-angle viewing system;vitrectomy

1(030001)中國(guó)山西省太原市，山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科；2(030001)中國(guó)山西省太原市，山西省眼科醫(yī)院淚道病科；3(030001)中國(guó)山西省太原市，山西醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室

賀榮華，在讀碩士研究生，研究方向：玻璃體與視網(wǎng)膜疾病。

周國(guó)宏，副主任醫(yī)師，研究方向：玻璃體與視網(wǎng)膜疾病.Guohongzhou2005@126.com

2016-02-18

2016-06-03

He RH, Zhou GH, Kong L,etal. Application and development of non contact angle-wide viewing system in vitreous retinal surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1295-1297

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.22