李玉茹，程相輔，劉曉瑞

?

·臨床報告·

淚道激光聯(lián)合引流管和支架治療復(fù)雜性淚道阻塞的療效

李玉茹，程相輔，劉曉瑞

Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Luoyang, Luoyang 471000, Henan Province, China

?METHODS:There were 65 patients (82 eyes) with compound tears nasolacrimal duct obstruction who received lacrimal drainage tubes and stents implantation after laser. The lacrimal duct stents were removed through nasal cavity after 1mo. Lacrimal drainage tubes were removed after 3-6mo. Follow-up periods were 6mo to 1a.

?RESULTS: In the 65 patients (82 eyes), 71 eyes were cured, 5 eyes improved, the efficient rate was 93%; there were 6 eyes (7%) with epiphora.

?CONCLUSION: Lacrimal duct laser with lacrimal drainage tubes and stents implantation was efficient for complexity dacryagogatresia.

目的：探討淚道激光聯(lián)合淚道引流管及淚囊支架植入術(shù)治療復(fù)雜性淚道阻塞的臨床效果。

方法：對65例82眼復(fù)合性淚道阻塞患者進行淚道激光后植入淚道引流管和淚囊支架植入術(shù)，1mo后鼻腔拔出淚囊支架，3～6mo后鼻腔拔出淚道引流管。術(shù)后隨訪6mo～1a。

結(jié)果：65例82眼患者中，治愈71眼，好轉(zhuǎn)5眼，有效率93%；仍然溢淚6眼(7%)。

結(jié)論：淚道激光聯(lián)合淚道引流管及淚囊支架植入術(shù)能有效地治療復(fù)雜性淚道阻塞。

淚道激光；淚道引流管；淚囊支架；復(fù)合性淚道阻塞

引用：李玉茹，程相輔，劉曉瑞.淚道激光聯(lián)合引流管和支架治療復(fù)雜性淚道阻塞的療效.國際眼科雜志2016;16(7):1378-1379

0引言

復(fù)雜性淚道阻塞是指淚道鼻淚管阻塞合并淚小管阻塞、淚小點閉鎖、淚總管阻塞、慢性淚囊炎、慢性淚小管炎等。溢淚、流膿等癥狀給患者帶來身心痛苦，同時作為潛在感染灶，易造成角膜潰瘍并威脅內(nèi)眼手術(shù)[1]。以往傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用常規(guī)的淚囊鼻腔吻合術(shù)，效果雖好，但手術(shù)復(fù)雜，時間較長，且常常留有皮膚瘢痕，患者不愿意接受[2]。我院自2013-10/2015-10采用淚道激光后植入淚道引流管及淚囊支架治療復(fù)雜性淚道阻塞患者65例82眼，收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象本院自2013-10/2015-10收治各種復(fù)雜性淚道阻塞患者65例82眼，其中單眼48例，雙眼17例；男26例31眼，女39例51眼；平均年齡53(16～79)歲，病史6mo～30a(平均5.6a)。其中合并淚囊炎、下淚小管阻塞28眼，合并淚囊炎、淚總管阻塞32眼，合并淚囊炎、上下淚小管阻塞7眼，合并下淚小點閉鎖9眼，合并上下淚小點閉鎖3眼，淚囊鼻腔吻合術(shù)后淚道阻塞3眼。

1.2方法

1.2.1儀器及材料倍頻532光導(dǎo)光纖維KTP淚道激光，淚道引流管(由醫(yī)用硅膠材料制成，配有不銹鋼探針和不銹鋼牽引鉤)，淚囊支架。

1.2.2手術(shù)方法患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在患側(cè)鼻腔及下鼻道用含1.5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液及10g/L麻黃素液棉片，局部表面麻醉，收斂鼻腔黏膜。用1.5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液滴淚小點處，對特別敏感的患者可以用20g/L利多卡因做滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。先用淚點擴張器擴張淚小點。對淚小點閉鎖的患者可以在顯微鏡下用針頭挑開閉鎖的淚點，而后用淚點擴張器擴張淚小點。再將淚道激光探針按常規(guī)探通法，從淚小點用旋轉(zhuǎn)進針手法插至阻塞處，一般的淚道阻塞均能探通，如果阻塞嚴(yán)重，組織瘢痕化，可以插入激光纖維對阻塞處持續(xù)激射，但通過此阻塞點后，仍應(yīng)恢復(fù)探通的操作手法，旋轉(zhuǎn)探針探至鼻淚管下口，用生理鹽水5mL注入淚道激光探針沖洗淚道，確認(rèn)淚道沖洗通暢后，激光光導(dǎo)纖維插入淚道激光探針，邊退針邊激光探通時的阻塞部位。探通進出無阻力后再用帶側(cè)孔的淚道沖洗針注入妥布霉素8萬U加地塞米松5mg的混合液。提前將3-0絲線打結(jié)固定于淚道引流管(由醫(yī)用硅膠材料制成，配有不銹鋼探針和不銹鋼牽引鉤)不銹鋼探針頭部，然后將不帶絲線探針自下淚小點進入，按探通的手法插至鼻淚管下口鼻腔內(nèi)，取出下鼻道含1.5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液及10g/L麻黃素液棉片，在鼻鏡下用不銹鋼牽引鉤拖拉出進入下鼻道的不銹鋼探針。將帶絲線的不銹鋼探針自上淚小點進入，按探通的手法插至鼻淚管下口下鼻腔內(nèi)，同樣在鼻鏡下用不銹鋼牽引鉤拖拉出進入下鼻道的不銹鋼探針及絲線，將淚道引流管引出的絲線與淚囊支架的絲線系上，隨后抽拉絲線，至淚囊支架絲線的絲線結(jié)點標(biāo)識結(jié)出淚點過角膜水平中線后停止，剪開淚點外的絲線套環(huán)，拉出絲線。調(diào)整淚道引流管，上下淚道引流管打結(jié)于鼻前庭內(nèi)，剪除鼻腔外的硅膠管，留置硅膠管長度適中，最好在鼻前庭可以看到管末端，方便拔管。

1.2.3術(shù)后處理囑患者術(shù)后3d不能擤鼻涕、揉眼、用力咳嗽、打噴嚏等，以免植管脫出或鼻腔出血?？诜股?～7d，以防感染，術(shù)后第1wk滴用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，第2wk 3次/d，第3wk 2次/d，第4wk 1次/d，鼻腔滴呋麻滴鼻液2次/d，共7d；術(shù)后1wk淚道沖洗1次，黏液或膿液多時連沖4次(1次/wk)，1mo后根據(jù)情況適當(dāng)增減沖洗次數(shù)，1mo后鼻腔拔出淚囊支架，3～6mo鼻腔拔出淚道引流管。

療效評估：治愈：治療后溢淚、溢膿消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：溢淚、溢膿癥狀減輕，淚道沖洗通而不暢，少部分反流；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，淚道沖洗大部分返流或全部返流。

2結(jié)果

所有患者隨訪6mo～1a，治愈71眼，好轉(zhuǎn)5眼，有效率93%,無效6眼(7%)。其中3眼為術(shù)后揉眼、打噴嚏使淚囊支架脫出二次置管；2眼為患者帶眼鏡時，淚道引流管脫入淚囊，改手術(shù)治療；1眼因全身情況欠佳放棄治療。

3討論

淚道阻塞性疾病是眼科常見病，多發(fā)病[3]。復(fù)雜性淚道阻塞是上淚道系統(tǒng)(淚囊前)和下淚道系統(tǒng)(鼻淚管、淚囊后)同時發(fā)生病變后引起的阻塞。淚道狹窄的早期都是由眼部炎癥的下行感染或鼻部炎癥的上行感染引起的黏膜水腫，上皮下海綿體反應(yīng)性充血導(dǎo)致的功能障礙以及淚道暫時阻塞引起[4]。治療的目的是消除淚道炎癥，恢復(fù)或重建淚道，使淚道引流通暢。術(shù)中應(yīng)用的倍頻532激光是激光手術(shù)的理想波長，具有很窄的激光脈沖寬度和極高的功率密度，在手術(shù)時熱擴散效應(yīng)極少，具有很強的氣化組織能力，將空腔內(nèi)的阻塞物清除而不會導(dǎo)致組織加熱，對周圍組織損傷小[5]。倍頻532淚道激光利用激光密度和方向偏離小的特點，用光導(dǎo)纖維傳送激光進入縫隙組織疏通淚道。淚道激光具有方向準(zhǔn)、操作方便、止血效果好、術(shù)后愈合快、不留瘢痕的特點。術(shù)前填塞下鼻道有利于鼻黏膜收縮，有助于保護鼻黏膜。同時由于硅膠管組織相容性好，因此對組織刺激性小，有利于恢復(fù)淚道的管狀結(jié)構(gòu)和功能，不僅起到支持淚道管腔，而且有利于黏膜上皮細(xì)胞生長，結(jié)蹄組織環(huán)繞支撐物生長，形成通道，防止粘連[6]。術(shù)中聯(lián)合淚囊支架，可以防止淚囊塌陷，產(chǎn)生持久的機械支張作用來擴張淚道，恢復(fù)排淚功能[7]。術(shù)中提前將3-0絲線打結(jié)固定于淚道引流管不銹鋼探針頭部，將帶絲線的不銹鋼探針自上淚小點進入插至鼻淚管下口下鼻腔內(nèi)，在鼻鏡下用不銹鋼牽引鉤拖拉出進入下鼻道的不銹鋼探針及絲線，這可以減少探針進入淚道次數(shù)，使我們淚道引流管和淚囊支架引線植入一次完成，縮短手術(shù)時間。術(shù)中應(yīng)用妥布霉素沖洗淚道具有較強的抗菌效果，對慢性淚囊炎的致病菌葡萄球菌的作用是慶大霉素的2～4倍，淚道沖洗的地塞米松抗炎效果好，可以抑制纖維細(xì)胞DAN的合成，阻礙細(xì)胞分裂增生，減少膠原沉積，抑制毛細(xì)血管和肉芽組織形成，防止粘連和瘢痕形成[8]。淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗者，用激光可在原吻合口或原鼻淚管阻塞區(qū)重新建立通道。若瘢痕不重，手術(shù)成功；若瘢痕過重，手術(shù)則難以成功[9]。對于淚道阻塞，術(shù)前控制炎癥，淚道沖洗無膿后，采取淚道激光疏通，而后植入硅膠管淚囊支架及淚道引流管，術(shù)后1wk給予淚道沖洗，防止管壁水腫時損傷和管壁修復(fù)前粘連，鞏固療效?？傊?，淚道激光聯(lián)合淚道引流管及淚囊支架植入術(shù)能有效地治療復(fù)雜性淚道阻塞，是基層醫(yī)院較容易開展的一種手術(shù)方法。

1劉巖，馬玉龍，張勁松，等.Nd:YAG激光治療阻塞性淚道疾病的對比觀察.中國實用眼科雜志2001；19(4)：292

2陳敏.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造漏術(shù)治療慢性淚囊炎.眼外傷職業(yè)眼病雜志 2004;26(10)：713-714

3尹宛峽.98例鼻內(nèi)窺鏡下淚道鼻腔造孔術(shù)臨床觀察.眼外傷職業(yè)眼病雜志 2009；31(4)：308-3094陶海，侯世科.淚道手術(shù)圖譜.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社 2010:13-27

5李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社1996：1081

6成傳英，李專.淚道插管術(shù)聯(lián)合絲裂霉素和妥布霉素地塞米松眼膏治療淚道阻塞觀察.中國實用眼科雜志2013；31(6)：763-765

7鈔蘊昕，王金鵬，李淑玉，等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合淚囊支架植入.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志 2013；35(6)：454-455

8孔珺，劉芳，陳蕾.激光淚道成形術(shù)后沖洗擴張淚道頻次對預(yù)后的影響.中國實用眼科雜志2004；22(5)：380-381

9李玉茹，張萍，趙勇.KTP淚道激光探通術(shù)加透明質(zhì)酸鈉置留治療淚道阻塞.中國實用眼科雜志 2001；19(6):472

Effect of lacrimal duct laser with lacrimal drainage tubes and stents for complexity dacryagogatresia

Yu-Ru Li, Xiang-Fu Cheng, Xiao-Rui Liu

Yu-Ru Li. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Luoyang, Luoyang 471000, Henan Province, China. liyr63952715@163.com

2016-04-09Accepted：2016-06-07

?AIM: To explore the effect of lacrimal duct laser with lacrimal drainage tubes and stents implantation for complexity dacryagogatresia.

lacrimal duct laser; lacrimal drainage tube; lacrimal sent; complexity dacryagogatresia

(471000)中國河南省洛陽市第一人民醫(yī)院眼科

李玉茹，女，畢業(yè)于鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼、淚道疾病、眼底病、眼外傷及眼部整形。

李玉茹.liyr63952715@163.com

2016-04-09

2016-06-07

Li YR, Cheng XF, Liu XR.Effect of lacrimal duct laser with lacrimal drainage tubes and stents for complexity dacryagogatresia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1378-1379

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.47