李初誼　李雪嫣　于舒芃　盧利霞　晏雙龍　秦士釗　于曉輝

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肝性脊髓病3例

李初誼李雪嫣于舒芃盧利霞晏雙龍秦士釗于曉輝

730050甘肅蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科(李初誼，李雪嫣，盧利霞，晏雙龍，秦士釗，于曉輝)；天津中醫(yī)藥大學2015級中醫(yī)班(于舒芃)

例 1：男，62歲，因間歇性腹脹伴進行性雙下肢無力7年入院，既往先后4次在我院就診，2009年在肝膽外科行“脾臟部分栓塞術(shù)”。 本次入院查體：神志清楚，肝病面容，可見肝掌、蜘蛛痣，肌力II級，呈痙攣性步態(tài)，巴賓斯基征陽性，撲翼樣震顫陽性，腹平軟，移動性濁音陰性，脾肋下未觸及。胸腰段MRI提示L2平面下緣可疑脊髓等T1長T2信號，腹部B超檢查提示肝硬化，脾大。雙下肢超聲檢查提示雙下肢動脈未見狹窄及閉塞，雙下肢深靜脈主干血流通暢，未見血栓形成，右下肢脛后靜脈血流淤滯。實驗室檢查，肝炎系列化驗提示乙型肝炎HBsAg(+)、 HBeAg(+)、抗HBc(+)， WBC 3.9×109/L，RBC 3.25×1012/L，HB 111 g/L，PLT正常，ALB 20.9 g/L，ALT和AST正常。AMON 129 μmmol/L，診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期(Child-PughA級)；并發(fā)肝性脊髓病。

例 2：男性，36歲，因腹脹、疲乏1年，加重伴雙下肢疼痛20 d入院。1年前在外院因“乙型肝炎肝硬化失代償期”就診，腹水大量，治療不佳，后行TIPS術(shù)，癥狀緩解。本次入院以雙下肢小腿后側(cè)肌肉疼痛、酸困，僵硬，嗜睡、意識不清，定向力差為主要癥狀就診。查體：肝病面容，神志清楚，表情淡漠，雙下肢腱反射亢進，雙下肢病理征陽性，偶有雙上肢不自主震顫。雙下肢血管B超：雙側(cè)髂外、股總、股淺、腘、脛后、脛前、足背、大隱、小隱靜脈未見明顯異常。頭顱CT：兩側(cè)側(cè)腦室周圍及右側(cè)半卵圓中心脫髓鞘改變。肝炎系列化驗提示乙型肝炎HBsAg，HBeAg，抗HBc(+)。ALT 53 IU/L，TBil 48.20 μmol/L，DBil 23.00 μmol/L，TBil 25.20 μmol/L，Alb 33.1 g/L，AMON 82.0 μmol/L。凝血酶原時間18.1 s，PTA 38.1%。診斷為：乙型肝炎肝硬化失代償(Child-Pugh A級)；肝性腦病；肝性脊髓病；慢性肝功能衰竭。

例 3：男性，59歲，因進行性雙下肢無力3年，加重伴腹部脹痛、氣短、嗜睡2月入院。既往長期大量飲酒，2000年行“脾臟切除及斷流術(shù)”，臥床6月余。查體：失語，目光呆滯，面部表情僵硬，意識及語言理解欠佳，腹部膨隆，腹肌緊張，有壓痛，雙下肢浮腫，活動受限，四肢及頸部肌張力略增高，肌力Ⅲ-Ⅳ級，行動遲緩，四肢反射正常，雙側(cè)病理征未引出。腹部彩超檢查提示：1.肝硬化。2.膽囊壁水腫。3. 腹水，大量。頭顱MRI檢查提示：1.兩側(cè)側(cè)腦室周圍及半卵圓中心輕度脫髓鞘改變。2.腦萎縮，以橄欖-橋腦-小腦萎縮較著。腦電圖提示界限性VEEG，慢α節(jié)律為主腦電圖。肝炎系列指標陰性。肝功： Alb 31.9 g/L ，G 37.1 g/L，A/G 0.9，ChE 3 729 U/L，ALT、AST和TBil均正常，AMON 63.0 μmol/L。診斷：酒精性肝硬化失代償期(Child-Pugh B級); 肝性脊髓?。桓涡阅X?。蛔园l(fā)性腹膜炎。

討論本文3例患者均有手術(shù)病史，均為男性，文獻報道肝性脊髓病男女比例：17∶1[1]。例1在行脾臟部分栓塞術(shù)前已有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，術(shù)后進行性加重，例2行TIPS術(shù)后1年出現(xiàn)，例3于脾臟切除及斷流術(shù)后12年出現(xiàn)，與文獻報道的該病多發(fā)生于門體分流術(shù)后一致。文獻報道該病一般在門體靜脈分流術(shù)后4 年發(fā)生，或自然分流出現(xiàn)肝功能不全5 年左右出現(xiàn)脊髓受損癥狀[2]，本文術(shù)后發(fā)生該病的時間與文獻報道不一致，考慮是否存在個體差異，尤其第一例在手術(shù)之前就發(fā)生HM的早期表現(xiàn)，手術(shù)之后癥狀愈加明顯，故還需進一步觀察研究。

1949年Leigh和Gard首次報道肝性脊髓病[3]，肝性脊髓病(HM)多發(fā)生于肝硬化自發(fā)性分流或行門體分流術(shù)后的患者，男性占大多數(shù)，主要發(fā)生于肝硬化患者，偶見于急性肝炎、酒精性脂肪肝、先天性肝硬化者，肝豆狀核變性亦可導致該病[4]。

HM 臨床分為4 期: (1) 神經(jīng)癥狀前期: 為慢性肝病、肝硬化失代償期的表現(xiàn)。 (2) 亞臨床肝性腦病期: 計算力下降，數(shù)字連接試驗、視覺誘發(fā)電位檢查結(jié)果陽性為此期的主要的表現(xiàn)。(3) 肝性腦病期: 反復發(fā)生肝性腦病表現(xiàn)，神智異常，昏迷等。(4) 脊髓病期: 初期主要表現(xiàn)為雙下肢沉重感、行走困難，漸進性的發(fā)展為雙下肢痙攣性癱瘓。大多僅累及雙下肢，少數(shù)病例發(fā)生痙攣性四肢癱。

HM的發(fā)病機制較為復雜，毒性物質(zhì)增多機制是其發(fā)生的主要原因。此外，Butterworth 等[5]認為重金屬錳、銅及鐵的代謝異常，導致其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，對HM的形成也起到關(guān)鍵作用。另有國外學者Wang等通過尸檢發(fā)現(xiàn)，HM 患者脊髓軸索脫髓鞘主要發(fā)生于胸、腰段的脊髓側(cè)索，尤其是脊髓錐體束，這與危險區(qū)的范圍基本符合。另外，長期的門靜脈高壓導致胸腰段椎靜脈叢淤血，同時因肝硬化而發(fā)生動脈低氧血癥，使胸、腰段的脊髓、脊膜發(fā)生慢性缺血缺氧，以至于變性壞死，也能引起HM[6]。大多數(shù)肝病為肝炎病毒引起，它的感染及復制可造成肝外脊髓、神經(jīng)的細胞免疫反應(yīng)，從而造成免疫損傷。Weissenborn等[7]通過尸檢病理研究證實，大量的乙型肝炎病毒表面抗原釋放入血，形成可溶性免疫復合物沉積在神經(jīng)系統(tǒng)，在激活補體或引起結(jié)節(jié)性多動脈炎時可以損害脊髓神經(jīng)

HM診斷目前尚無統(tǒng)一標準，趙殿蓮等[8]認為診斷HM應(yīng)有以下幾個臨床特征和檢查。①有慢性肝病相應(yīng)的病史，癥狀和體征；②有自然形成門體靜脈吻合或門-腔靜脈吻合術(shù)；③有脊髓后索和側(cè)索受損的癥狀和體征可有感覺性共濟失調(diào)及括約肌受累；④肌電圖呈上運動神經(jīng)元損害，腦脊液正常，肝功能異常，血氨多增高；⑤可與肝性腦病并存。

目前，肝性脊髓病尚缺乏明確有效的治療方法，往往是積極治療原發(fā)病。目前普遍認為，通過改善肝功能、降低血氨和營養(yǎng)神經(jīng)等內(nèi)科綜合治療均可以緩解HM 的臨床癥狀[9]。本病預(yù)后不良，與肝硬化的程度有很大關(guān)系，脊髓損傷往往為不可逆性，痙攣性截癱呈進行性加重。雖然HM不是肝硬化的主要死亡原因，但后期會影響患者的生活質(zhì)量，又存在明顯的肝功能異常和肝性腦病，故積極有效改善肝硬化患者的肝功能，降低血氨是預(yù)防本病的基礎(chǔ)。當然肝移植能從根本上解決此問題，也是唯一治療該病的方法[10]，如Baccarani等[11]對1例發(fā)病6個月的HM患者行肝臟移植術(shù)，術(shù)后3個月該患者可自由行走，神經(jīng)、精神癥狀完全緩解。11個月后肝功能正常，無運動障礙且可以恢復工作和駕車也是徹底治療該病的唯一方法。

另外，HM的神經(jīng)癥狀前期、亞臨床肝性腦病期和肝性腦病期還尚未出現(xiàn)明顯的痙攣性截癱的典型癥狀，故易與肝性腦病相混淆，也許，某些患者的肝性腦病就是HM的前期表現(xiàn)，這就需要臨床醫(yī)生仔細觀察病情，仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及相關(guān)的肌電圖、腦電圖和頭顱的影像學檢查，對于肝硬化患者出現(xiàn)下肢肌力或肌張力異常應(yīng)高度警惕該病可能，防止HM的漏診。

參考文獻

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[ 6 ]Wang MQ, Dake MD, Cu IZP, et al.Portal-systemic myelopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: Report of four cases .J Vasc Inlerv Radiol, 2001, 12: 879- 881.

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[ 8 ]趙殿蓮,楊賽.肝性脊髓病分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,16:165-166.

[ 9 ]王慰,任桂芳,張輝,等.中西醫(yī)結(jié)合治療肝性脊髓病19例臨床分析.實用肝臟病雜志,2011, 14: 61-62.

[10]拱忠影.肝性脊髓病研究及進展.實用心腦肺血管病雜志,2011,19: 876-877.

[11]Baccarani U,Zola E,Adani GL,et al.Reversal of hepalic myelopathy after liver transplantation: fifeen plus one .Liver Transp,2010,16:1336-1337.

(本文編輯：茹素娟)

基金項目：2014年蘭州市科技局科研項目，基金編號：2014-1-48.

通信作者：于曉輝，Email：yuxiaohui528@126.com

(收稿日期：2015-12-26)