王　波,董金穎,常　波

(1.大連市中心醫(yī)院 檢驗科，遼寧 大連116001；2.大連醫(yī)科大學 檢驗醫(yī)學院醫(yī)學檢驗2010級，遼寧 大連116044；

3.大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連116001)

?

自身抗體聯(lián)合檢測對糖尿病腎病診斷的應(yīng)用價值

王波1*,董金穎2,常波3

(1.大連市中心醫(yī)院 檢驗科，遼寧 大連116001；2.大連醫(yī)科大學 檢驗醫(yī)學院醫(yī)學檢驗2010級，遼寧 大連116044；

3.大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連116001)

摘要：目的探討聯(lián)合檢測抗心磷脂抗體(ACLA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗腎小球基底膜(GBM)抗體及C反應(yīng)蛋白(CRP)、胱抑素C(Cys C)、微量白蛋白(mAlb)在糖尿病腎病診斷中的應(yīng)用價值，為糖尿病腎病的臨床診斷和治療提供依據(jù)。方法收集56例糖尿病腎病(DN)患者血清標本作為糖尿病腎病組、40例健康人血清作為對照組。采用ELISA法檢測標本血清中ACLA，采用IIF法檢測ANCA和抗GBM抗體，采用免疫比濁法測定CRP、Cys C和mAlb。結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果糖尿病腎病組血清中ACLA和ANCA的陽性率較對照組顯著增高(P<0.01)，抗GBM抗體的陽性率也較對照組明顯增高(P<0.05)；DN組CRP、Cys C和U-mAlb的水平較非DN組均明顯增高，兩組有顯著性差異(P<0.01)；聯(lián)合檢測ACLA、ANCA和抗GBM抗體的陽性率較單獨檢測明顯升高(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論聯(lián)合檢測血清中ACLA、ANCA和抗GBM抗體可提高糖尿病腎病診斷的陽性率，對糖尿病腎病的診斷具有重要應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病; 自身抗體; 抗中性粒細胞胞漿抗體; 抗心磷脂抗體; 抗腎小球基底膜抗體

(ChinJLabDiagn,2016,20:0262)

糖尿病腎病(DN)是由糖尿病本身引起的腎臟損害，可致腎功能減退甚至衰竭，是導致糖尿病患者死亡及致殘的主要原因[1]。因此如何早期診斷糖尿病腎病，預(yù)防腎功能損害的發(fā)生與發(fā)展尤為重要。本研究通過對抗心磷脂抗體(ACLA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)和抗腎小球基底膜抗體(抗GBM抗體)的單獨及聯(lián)合檢測，對C反應(yīng)蛋白(CRP)、胱抑素C(Cys C)和尿微量白蛋白(U-mAlb)水平的檢測，分析檢測結(jié)果與糖尿病腎病的相關(guān)性，為糖尿病腎病早期診斷和早期治療提供依據(jù)。

1材料和方法

1.1研究對象

選擇大連市中心醫(yī)院2014年12月至2015年3月糖尿病腎病患者56 例(DN組)，均符合1999年WHO制定的糖尿病腎病診斷標準[2]。(除外嚴重肝膽疾病、惡性腫瘤、高血壓病、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒及心功能不全，無原發(fā)性腎病史，否認糖皮質(zhì)激素服用史)。其中男25例，女31例；年齡34-69歲，平均43.7歲；糖尿病病程5-11年。選擇40例同期來我院體檢的健康成人(除外肝、膽、腎、心腦血管疾病、糖尿病、營養(yǎng)不良等疾病)作為正常對照組(非DN組)，其中男23例，女17例；年齡27-55歲，平均40.6歲。

1.2儀器與試劑

ANCA IgG檢測試劑盒，由歐蒙(杭州)醫(yī)學實驗診斷有限公司提供；ACLA IgA/G/M檢測試劑盒，由歐蒙(德國)醫(yī)學實驗診斷股份公司提供；抗GBM抗體lgG檢測試劑盒，由歐蒙(杭州)醫(yī)學實驗診斷有限公司提供；Cys C的檢測試劑由西門子提供，在全動生化分析儀Advia 2400型上檢測，配套校準、質(zhì)控品均由有限公司提供；CRP、U-mAlb由IMMAGE 800特定蛋白分析儀測定，試劑及配套校準、質(zhì)控品由Beckman Coulter提供。

1.3標本采集與處理

清晨空腹抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min分離血清,置于-20℃保存待測。采用ELISA法檢測血清中的ACLA；采用間接免疫熒光法(IIF)血清中的ANCA和抗GBM抗體；采用免疫比濁法測定血清中CRP、Cys C的含量；按照標準操作規(guī)程收集24 h尿液并統(tǒng)計尿量，混勻后取適量采用速率散射比濁法測得U-mAlb的含量，計算出24 h U-mAlb。

1.4數(shù)據(jù)處理

2結(jié)果

2.1DN組和非DN組的CRP、CysC和U-mAlb的水平比較

采用t檢驗對DN組和非DN組CRP、CysC和U-mAlb的水平比較，DN組CRP、CysC和U-mAlb的水平較非DN組均明顯增高，兩組有顯著性差異，結(jié)果見表1。

組別nCRP(mg/dl)CysC(ml/min)U-mAlb(mg/l)非DN組400.79±0.531.13±0.317.58±5.35DN組561.26±0.682.61±1.7643.72±7.98t值3.6495.24424.863P值<0.01<0.01<0.01

2.2DN和非DN患者3種抗體的陽性率比較

采用完全隨機設(shè)計兩樣本率四格表χ2檢驗對DN組和非DN組3種抗體的陽性率進行比較，DN組3種抗體的陽性率均高于非DN組，兩組差異有統(tǒng)計學意義，結(jié)果見表2。

表2　糖尿病腎病組與對照組ACLA、ANCA和抗GBM抗體的陽性率比較(n/%)

2.3ACLA、ANCA和抗GBM抗體單獨檢測和聯(lián)合檢測的敏感性、特異性及陰陽性預(yù)測值的比較

用四格表計算ACLA、ANCA和抗GBM抗體，3種抗體聯(lián)合檢測對DN診斷的敏感性、特異性和陰陽性預(yù)測值，用χ2檢驗觀察3種抗體聯(lián)合檢測與各個抗體單獨檢測的相關(guān)性。 可見ACLA、ANCA和抗GBM抗體3種抗體聯(lián)合檢測的敏感性為62.50%，均高于任意一種指標的單獨檢測，可提高DN 的早期診斷率。而且與ACLA、ANCA和抗GBM抗體單獨檢測的敏感度的差異有顯著性(**P<0.01，*P<0.05)，體現(xiàn)了抗體聯(lián)合檢測的優(yōu)越性。且3種抗體聯(lián)合檢測陰陽性預(yù)測值也略升高，體現(xiàn)了3種抗體聯(lián)合檢診斷結(jié)果相比較于單獨檢測，與標準診斷方法診斷結(jié)果相符合概率更大，結(jié)果見表3。

表3　ACLA、ANCA和抗GBM抗體單獨檢測和聯(lián)合檢測的敏感性(%)、特異性(%)及陰陽性預(yù)測值的比較(%)

注：與聯(lián)合檢測比較，*P<0.05，χ2值為5.149；**P<0.01，χ2值分別為16.000和19.394

3討論

DN是糖尿病主要的并發(fā)癥，已成為終末期腎臟病的主要病因之一。DN也是糖尿病(DM)微血管病變最危險的并發(fā)癥之一，在1型糖尿病及2型糖尿病發(fā)病率中分別為30%-40%與15%-20%。通常臨床上一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，腎功就會呈現(xiàn)進行性惡化[3]。因此應(yīng)用相關(guān)指標對DN能早期明確地診斷、預(yù)防、延緩腎臟病變的進展并進行治療，是提高DN患者生活質(zhì)量的重要前提。

糖尿病時多種因素可直接或間接導致血管壁受損，內(nèi)皮細胞受損和血小板活化時ACLA被免疫激活，后者又可加重血管損傷并使前列環(huán)素合成減少和血小板聚集，促使血栓形成，產(chǎn)生各種慢性并發(fā)癥，尤其是血栓并發(fā)癥[4]。有研究顯示在尚無微血管病變的糖尿病患者中ACLA-IgGBI和ACLA-IgMBI就已明顯升高，出現(xiàn)腎臟病變則更為明顯，達到尿毒癥時尤其顯著，ACLA進行性增高的程度可能預(yù)示糖尿病病變進展的程度，對判斷病情及預(yù)后有一定的參考價值[5]。本研究中DN組血清ACLA陽性率明顯高于正常對照組(P<0.01)，提示ACLA在DN的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要意義。

腎臟是原發(fā)性小血管炎最常受累的部位，而ANCA是系統(tǒng)性血管炎的血清標志性抗體。文獻報道，80%原發(fā)性小血管炎有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，病理檢查100%有腎臟受累，國內(nèi)大中心研究表明近90%的患者有受累[6]。在ANCA相關(guān)的腎小球病變患者，中性細胞胞漿蛋白酶3可直接損傷腎血管內(nèi)皮細胞導致嚴重蛋白尿和進行腎功能損害。ANCA相關(guān)性小血管炎在我國并非少見，但基層醫(yī)師往往認識不足，部分地區(qū)和單位尚不能開展檢查，容易造成漏診和誤診。因此在DN患者中，如果出現(xiàn)急性腎功能損害，同時伴有其他多系統(tǒng)損害，要考慮到ANCA相關(guān)性血管炎的可能，及時的ANCA檢查能早診斷，早治療，改善預(yù)后。本研究中糖尿病腎病組ANCA水平較對照組升高(P<0.01)，說明ANCA的升高對于早期診斷糖尿病腎病具有重要指導意義。

抗GBM抗體相關(guān)疾病，多表現(xiàn)為新月體性腎炎，腎小球廣泛受累。在中等程度的腎衰竭和鏡下血尿患者中出現(xiàn)抗GBM抗體往往預(yù)示著重癥腎病，抗體陽性意味著患者存在極大的風險，會發(fā)展成永久性腎衰竭和致命性的肺出血。而在少尿型腎衰竭中，抗GBM抗體檢測陽性則意味著將發(fā)展成終末期腎病。有研究發(fā)現(xiàn)抗GBM抗體與ANCA作用相似，并且在同一患者中出現(xiàn)相似變化，可能是ANCA使肺出血-腎炎綜合征抗原暴露而引起抗GBM抗體疾病[7]。本研究發(fā)現(xiàn)DN組血清抗GBM抗體陽性率較正常對照組明顯增高(P<0.05)，提示抗GBM抗體在DN的發(fā)生、發(fā)展中具有一定意義。

Cys C亦稱半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，可自由通過腎小球濾過膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解。腎臟是清除循環(huán)Cys C的惟一器官，故血Cys C濃度與腎功能損害程度高度相關(guān)，當腎小球出現(xiàn)輕微損傷時，血中Cys C的濃度即可出現(xiàn)升高，并隨病情加重而逐漸增高，且血清Cys C不受炎癥因素、感染、溶血、腫瘤及肝功能等因素影響，并與性別、年齡、飲食、肌肉量無關(guān)，是一種反映腎小球濾過率變化的理想內(nèi)源性標志物。因此，Cys C可作為腎功能損傷的早期評價指標[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者血清中Cys C水平升高，并明顯高于對照組(P<0.01)。表明腎小球濾過率降低，腎小球存在早期損傷，這可為早期監(jiān)測糖尿病患者腎臟功能提供重要依據(jù)。CRP是反映機體炎癥的敏感指標。近來的研究表明，糖尿病患者血清中CRP的水平升高。有研究顯示，發(fā)現(xiàn)DM患者組血清CRP濃度明顯高于正常組，而且升高水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)。CRP通過炎癥反應(yīng)引發(fā)機體的氧化應(yīng)激直接損傷腎小球內(nèi)皮細胞；炎癥反應(yīng)還可促進糖基化及脂化終末產(chǎn)物修飾血管壁蛋白，引起血管壁增厚，彈性下降，促進動脈硬化的發(fā)生發(fā)展，進而造成腎臟的損傷[9]。本研究檢測了糖尿病腎病患者血清中CRP的水平變化，結(jié)果顯示糖尿病腎病組CRP的水平均升高，與上述文獻相一致，說明炎癥因素的影響存在于糖尿病腎病中。

U-mAlb是可自由通過腎小球濾過膜的小分子蛋白質(zhì)，正常人體中mAlb幾乎全部被近曲小管重吸收。當腎小球發(fā)生病變時，mAlb濾過量超過腎小管最大吸收量，從而引起尿中mAlb含量升高，升高的程度與腎小球損傷的程度呈正相關(guān)。因此， U-mAlb檢測有助于腎小球病變的早期診斷。同時，白蛋白尿減少也是DN治療的靶目標之一[10]。本研究中對于U-mAlb的檢測結(jié)果顯示，DN組的U-mAlb含量顯著差別于非DN組，驗證了尿微量蛋白檢測對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損傷有重要意義。

由于單項檢測ACLA、ANCA和抗GBM抗體的各自的敏感性和特異性不同，為了彌補單項檢測的不足，本研究對3種抗體聯(lián)合檢測在糖尿病腎病早期診斷中的應(yīng)用進行了探討。研究結(jié)果顯示，ACLA、ANCA和抗GBM抗體3種抗體聯(lián)合檢測的敏感度為62.50%，高于3種抗體單獨檢測的敏感度，而且與ACLA、ANCA和抗GBM抗體單獨檢測的敏感度的差異有顯著性，體現(xiàn)了抗體聯(lián)合檢測的優(yōu)越性，表明3種抗體聯(lián)合檢測可提高DN的早期診斷率。且3種抗體聯(lián)合檢陰陽性預(yù)測值也略升高，體現(xiàn)了3種抗體聯(lián)合檢診斷結(jié)果相比較于單獨檢測，與標準診斷方法診斷結(jié)果相符合的概率更大。

參考文獻：

[1]Jansson SP,Andersson DK,Svrdsudd K.Mortality trends in subjects with and without diabetes during 33 years of follow-up[J].Diabetes Care,2010,33 (3):551.

[2]World Health Organization.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication.Report of a WHO consultation.Part 1:Diagnosis and classification of diabetes mellitus[R].Geneva,World Health Organization,1999.

[3]蘇宏業(yè),王乃尊.糖尿病腎病治療研究[J].醫(yī)學綜述,2008,14(9):1376.

[4]范蓮芝,孫喜明,王桂英,等.高糖對血管內(nèi)皮細胞增殖及HGFmRNA表達作用的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010，8(9) :1109.

[5]張怡玲,馬悅,郭亞芳.抗心磷脂抗體在糖尿病腎病中的臨床意義[J].中國免疫學雜志,1999,15(11)：521.

[6]周艷花,閆順章,劉潔.糖尿病腎病合并抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(11)：5172.

[7]Serratrice J,Chiche L,Dussoc B,et al.Sequentia development of perinuclear ANCA-associated vasculitis and anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis[J].Am J kidney Dsi,2004,43(3):26.

[8]Yun Kyung Jeon,Mi Ra Kim,Jung Eun Huh,et al.Cystatin C as an Early Biomarker of Nephropathy in Patients with Type 2 Diabetes[J].J Korean MedSci,2011,26:258.

[9]李軍,陳桂林.血清光抑素CYS-C、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白對糖尿病腎病的早期診斷價值的探討[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6(12)：61.

[10]牛建英,顧勇.糖尿病腎臟疾病診斷和治療指南解讀[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，10 (28):833.

Application value of combined detection of autoantibodies for diagnosis of diabetic nephropathyWANGBo,DONGJin-ying,CHANGBo.(DepartmentofClinicalLaboratory,DalianMunicipalCenteralHospital,DalianLiaoning116001,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss application value of combined detection of anti-cardiolipin antibodies (ACLA),antineutr-ophil cytoplasmic antibodies (ANCA),anti-glomerular basement membrane (GBM) antibodies and the level of C-reactive protein (CRP),Cystatin C(Cys C),urine albumin(mAlb) in patients with diabetic nephropathy (DN) on the diagnosis of diabetic nephropathy,in order to provide references for diagnosis and treatment of diabetic nephropathy.Methods56 cases of DN patients serum (as diabetic nephropathy group),and 40 cases of healthy people serum (as the control group) were collected.ACLA in serum was detected by ELISA,ANCA and anti-GBM antibodies were detected by IIF,and the levels of CRP,Cys C and mAlb were measured by immunoturbidimetry.Then,the positive rate of ACLA,ANCA and anti-GBM antibodies and the correlation of serum levels of CRP,Cys C and mAlb with DN were analyzed statistically.ResultsThe positive rate of ACLA and ANCA in serum of diabetic nephropathy group?is significantly higher than that in control group(P<0.01) and the positive rate of anti-GBM antibodies in DN patients also increased obviously (P<0.05);The levels of Cys C,mAlb and CRP are all significantly higher in DN patients than that in control group (P<0.01); The positive rate of combined detection of ACLA,ANCA and anti-GBM antibodies in DN was higher than that of detection alone (P<0.05 orP<0.01).ConclusionThe combined detection of serum ACLA,ANCA and anti-GBM antibodies can improve positive rate and has important application value for diagnosis of diabetic nephropathy.

Key words:Diabetic nephropathy;Autoantibodies;Antineutrophil cytoplasmic antibodies Anti-cardiolipin antibodies;Anti-GBM antibodies

(收稿日期：2015-04-27)

文獻標識碼：A

中圖分類號：R587.2

文章編號：1007-4287(2016)02-0262-04

*通訊作者