楊新偉　李　萍

(上海市中醫(yī)醫(yī)院外三科，上海　200071)

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經(jīng) 驗(yàn) 交 流

中醫(yī)藥治療頸淋巴結(jié)炎臨床思路及經(jīng)驗(yàn)※

楊新偉李萍△

(上海市中醫(yī)醫(yī)院外三科，上海200071)

【摘要】頸淋巴結(jié)炎是好發(fā)于兒童及青壯年的感染性疾病，對(duì)兒童的健康及學(xué)習(xí)有較大影響，中醫(yī)藥治療急慢性頸淋巴結(jié)炎具有優(yōu)勢(shì)特色。本研究認(rèn)為，基于對(duì)該病病因病機(jī)的深刻理解，治療上采用辨病辨證相結(jié)合、內(nèi)治外治相結(jié)合的原則，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，正確選擇內(nèi)外治方法，可提高療效，縮短病程，預(yù)防疾病從急性期轉(zhuǎn)變?yōu)槁云凇?/p>

【關(guān)鍵詞】淋巴結(jié)炎；中醫(yī)病機(jī)；中醫(yī)療法；外治法

淋巴結(jié)炎是致病菌從皮膚、黏膜或其他感染性病灶處侵入，經(jīng)組織淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，進(jìn)而累及所屬淋巴結(jié)導(dǎo)致的淋巴結(jié)非特異性炎癥，臨床上可分為急性和慢性淋巴結(jié)炎。急性淋巴結(jié)炎具有局部紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點(diǎn)，起病急，常伴發(fā)熱，腫大的淋巴結(jié)柔軟，有壓痛，表面光滑，無粘連，通過及時(shí)治療紅腫可消退，如病情加重可發(fā)展成膿腫，伴有全身感染癥狀；慢性淋巴結(jié)炎病程長，癥狀輕，淋巴結(jié)較硬，可活動(dòng)，壓痛不明顯，最終淋巴結(jié)可縮小或消退[1]。淋巴結(jié)炎可發(fā)生于身體各個(gè)部位，其中頸部為常見的易發(fā)部位之一。中醫(yī)將頸部急性淋巴結(jié)炎稱為“頸癰”，也稱“痰毒”；將頸部慢性淋巴結(jié)炎歸屬于“臖核”范疇。頸部結(jié)核成串、累累如貫珠狀者中醫(yī)稱之為“瘰疬”，大致相當(dāng)于西醫(yī)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核，如確診為淋巴結(jié)核則需抗結(jié)核治療。

頸淋巴結(jié)炎好發(fā)于兒童及青壯年，以春夏之交發(fā)病較多，上呼吸道感染、齲齒、口腔潰瘍、頭面部皮膚破損等為常見誘因[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由于外感風(fēng)溫、風(fēng)熱，挾痰蘊(yùn)結(jié)于少陽、陽明之絡(luò)，致熱盛痰結(jié)，經(jīng)絡(luò)壅遏，氣血凝滯而成。若正不勝邪，則熱盛肉腐，肉腐為膿?！动兛菩牡眉贰胺蝻L(fēng)熱痰皆發(fā)于頸項(xiàng)間，以風(fēng)溫阻于少陽梢絡(luò)而發(fā)”，“然以證生于幼孩者多，蓋風(fēng)溫襲入，化火發(fā)熱最易成膿，以幼孩純陽，不耐身熱故也”。西醫(yī)治療頸淋巴結(jié)炎多采用抗生素，多能緩解高熱，減輕局部紅、腫、熱、痛等癥狀，但易形成僵塊，日久難消，或轉(zhuǎn)為慢性。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的頸部慢性淋巴結(jié)炎，西醫(yī)目前尚缺乏明確有效的治療方法。多年臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)藥內(nèi)服外用治療頸淋巴結(jié)炎療效可靠，尤其對(duì)急性炎癥后期結(jié)塊的消散以及慢性炎癥遷延難愈或反復(fù)發(fā)作的患者有顯著優(yōu)勢(shì)[3]。上海市中醫(yī)醫(yī)院外三科多年來堅(jiān)持走中醫(yī)特色道路，采用中藥內(nèi)服外用治療瘡瘍病、皮膚病，特色鮮明，療效確切，尤其是在中醫(yī)藥治療各種急慢性淋巴結(jié)炎方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療頸淋巴結(jié)炎臨床思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1全面認(rèn)識(shí)病因病機(jī)

總結(jié)先賢經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，我們認(rèn)為頸部急性淋巴結(jié)炎(頸癰)的病因病機(jī)不外以下幾點(diǎn)：外感風(fēng)溫風(fēng)熱之邪，蘊(yùn)而化火，挾痰壅結(jié)于少陽陽明之絡(luò)；或內(nèi)傷情志，七情郁結(jié)，結(jié)于少陽脈絡(luò)；或喜食辛辣，引動(dòng)胃火循經(jīng)上蒸，結(jié)于陽明；或過食膏粱厚味，脾胃運(yùn)化失司，生痰生濁，化熱化火，邪氣留阻肌膚；或因乳蛾、口疳、齲齒、頭面瘡癤等感染毒邪而誘發(fā)。痰毒蘊(yùn)結(jié)于頸部，致局部紅腫熱痛，甚者熱盛肉腐，如邪正膠著，腫痛不消而又膿腐難成，則遷延難愈，遺留局部腫塊，成為慢性淋巴結(jié)炎(臖核)。此時(shí)腫痛雖不甚劇，然因病灶位于頸部，阻礙氣血流通，影響經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，患者常有頸部隱痛或脹痛不適之感，又常因內(nèi)熱上攻或復(fù)感外邪，導(dǎo)致局部腫痛加劇，反復(fù)不愈，使患者痛苦不堪。

由此可見，頸癰的病因以熱、毒為主，內(nèi)外之熱、毒蘊(yùn)結(jié)于頸部，致局部紅腫熱痛，熱盛肉腐；臖核的病因以痰、瘀為主，此時(shí)熱、毒已去，痰、瘀難化，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，致局部結(jié)塊，脹痛不適。

2辨病辨證相結(jié)合

臨床發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)炎并不是一個(gè)單純的疾病，根據(jù)發(fā)病原因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性淋巴結(jié)炎常常是多種疾病的局部表現(xiàn)之一，局部的淋巴結(jié)腫大僅為其標(biāo)，而治當(dāng)求其本，找到原發(fā)疾病，并針對(duì)病因治療，方能收到滿意療效。所以治療時(shí)首先要分清標(biāo)本緩急，先辨病再辨證，治病求因，有的放矢，才能藥到病除。

對(duì)于急性頸淋巴結(jié)炎患者，應(yīng)積極尋找原發(fā)病，標(biāo)本兼治。根據(jù)患者病情，初期給予散風(fēng)清熱，化痰消腫，力求消散；中期予以清火托毒，透膿外出；后期則以生肌收口為法。對(duì)于慢性頸淋巴結(jié)炎患者，首先應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的檢查方法排除腫瘤性、結(jié)核性病變，再圖論治，以免延誤病情。慢性頸淋巴結(jié)炎的病機(jī)為痰瘀互結(jié)，臨證治療原則為化痰散結(jié)，理氣化瘀。臨床上我們治療慢性頸淋巴結(jié)炎最常用的方藥為自擬方四草湯，即夏枯草、貓爪草、白花蛇舌草、蛇果草(蛇莓)，四者均有化痰散結(jié)、清熱解毒的功效，聯(lián)合使用相須相使，加強(qiáng)了化痰散結(jié)的效果?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，白花蛇舌草、夏枯草、貓爪草、蛇莓均有不同程度的抗菌、抗炎、抑制細(xì)胞增殖的作用[4-7]。另外我們常用的化痰散結(jié)藥物還有海藻、昆布、海蛤殼、生牡蠣、山慈姑等；腫塊堅(jiān)硬者亦可使用活血通絡(luò)力強(qiáng)的穿山甲、皂角刺等藥物以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)痰之效；同時(shí)適當(dāng)選用具有活血化瘀功效的藥物，常用代表藥物有三棱、莪術(shù)等；諸藥合用，清熱活血，化瘀散結(jié)，通絡(luò)消癥，使臖核得以消散。因慢性頸淋巴結(jié)炎大多病程漫長，反復(fù)發(fā)作，故療程亦長，常需3個(gè)月甚至6個(gè)月，患者長期服藥治療時(shí)首先要重視顧護(hù)脾胃，臨床用藥時(shí)可酌情使用香砂六君子加減；又因頸部為肝經(jīng)循行之所，患者多兼有肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，治療時(shí)又應(yīng)兼顧疏肝理氣，臨床常選用逍遙丸加減，氣郁化火者則以知柏地黃丸加減。

3內(nèi)外結(jié)合，尤重外治

內(nèi)治外治相結(jié)合是中醫(yī)外科的傳統(tǒng)和優(yōu)勢(shì)，且外科之法，最重外治，外治法在外科疾病的治療中占有非常重要的地位。外治也需辨證，臨床上我們常根據(jù)局部病變的特點(diǎn)辨證用藥，正確的外治法不但能夠與內(nèi)治法相互配合以提高療效，而且對(duì)于輕淺的病變，通過藥物直接施于患處，使藥力直達(dá)病所，使用得當(dāng)可單獨(dú)奏效。陳實(shí)功在《外科正宗》序言中指出：“治外較難于治內(nèi)，內(nèi)之證或不及其外，外之證則必根于內(nèi)也?！睔v代外科醫(yī)家治療瘡瘍皆有“以消為貴”之說，不論內(nèi)治外治，早期皆應(yīng)使用消法，故而有內(nèi)治“消、托、補(bǔ)”，外治“消、潰、斂”三大法則?？偨Y(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，消法貴于早，即患大癥，亦可消散；若癥將成膿，內(nèi)消則徒然，宜輔以托法，消托兼施，每能取效。對(duì)于頸淋巴結(jié)炎，如能在發(fā)病初期就診，及時(shí)采用中藥內(nèi)服外敷，幾乎都能消散，對(duì)膿腫已成者，則需行手術(shù)切開排膿。對(duì)于中醫(yī)外科切開排膿術(shù)，我們有較深刻的體會(huì)。首先，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)于創(chuàng)口愈合的早晚有很重要的意義。經(jīng)過長期的臨床觀察及總結(jié)，我們認(rèn)為是否需要切開排膿應(yīng)根據(jù)患者的病情辨證決定，如有38 ℃上下的發(fā)熱，患部高突應(yīng)指明顯者宜及時(shí)切開排膿，膿出熱退，腫痛緩解；如發(fā)熱不顯，患部雖已感應(yīng)指但周圍結(jié)塊仍僵硬且無明顯壓痛時(shí)，則不宜過早切開，如過早切開膿出不多，周圍結(jié)塊依然存在，腫勢(shì)也不因排膿而明顯緩解，這樣愈合期勢(shì)必延長；對(duì)患部自行潰膿外出后創(chuàng)口已愈而僵塊未消、反復(fù)成膿的病例，則更不宜過早切開，需給予托毒透膿之劑，使之根腳縮小，中央頂尖高突后再行切開，則膿出后僵塊易消，愈合亦速，反之則僵塊依然，收口必遲。其次，切口的選擇也很重要。切開時(shí)宜循經(jīng)直切且切口小，切口雖小(約1 cm)，但結(jié)合藥線(三仙丹、九一丹)引流以及藥粉提膿拔毒的傳統(tǒng)療法，亦能達(dá)到引流暢、痛苦少、愈合快的目的，同時(shí)瘡口愈合后瘢痕極小(或無瘢痕)，不影響美觀。需要注意的是，在創(chuàng)口膿盡，或膿液由清稀轉(zhuǎn)為黏稠時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用藥線，改用白玉膏以生肌收口，其愈合指日可待。

4典型病例

4.1例1陳某，男，26個(gè)月。2013-09-12初診。右頸部腫塊反復(fù)不愈2個(gè)月余。患兒2個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)右頸部腫塊，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5 ℃，血常規(guī)示白細(xì)胞明顯升高，外院診斷為急性頸淋巴結(jié)炎，予抗生素口服后又改為靜脈滴注，1周后局部成膿，給予切開引流，2周后創(chuàng)口愈合，但局部僵塊未消。3 d前右頸部腫塊又有增大，伴局部疼痛，發(fā)熱不退，體溫38～39 ℃，外院再次給予抗生素治療，病情未見明顯改善，故求治于中醫(yī)?？淘\：體溫38 ℃，右頸部結(jié)塊，鴨蛋大小，皮色不紅，中央?yún)^(qū)稍感應(yīng)指，輕壓痛，乳蛾腫大，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。證屬余毒未清，復(fù)受風(fēng)熱邪毒，致痰毒互結(jié)，病情反復(fù)而成膿。治宜疏風(fēng)清熱，托毒透膿。方用瓜萎牛蒡湯合透膿散加減。處方：牛蒡子9 g，炒荊芥6 g，牡丹皮6 g，炒赤芍藥6 g，金銀花9 g，連翹6 g，桔梗3 g，夏枯草9 g，炙穿山甲珠6 g，皂角刺6 g，，薄荷(后下)3 g，生梔子6 g。4劑，日1劑，水煎2次取汁約300 mL，分3次于飯后1 h服。同時(shí)取冰砂膏(藥物組成：冰片、梔子、青黛、桃仁、制乳香、制沒藥，用于外科陽證)少量薄攤于小方紗布上貼敷患處，藥膏范圍略大于腫塊范圍，每日更換1次。2013-09-16復(fù)診，見患處腫勢(shì)高突，皮色轉(zhuǎn)紅，中央?yún)^(qū)應(yīng)指明顯，及時(shí)給予切開排膿，以三仙丹藥線引流，外敷冰砂膏，連續(xù)換藥3 d后膿盡，停用藥線，瘡口改用生肌散，外敷白玉膏，再連續(xù)換藥3 d瘡口告愈，隨訪3個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

按：患兒年幼體弱，疾病纏綿日久不愈，究其病因病機(jī)，乃因初次患病時(shí)過用抗生素等寒涼之品，膿液雖出，但局部僵塊未消，痰毒瘀結(jié)，余毒未清，復(fù)感外邪，腫塊又有腫痛，再用抗生素?zé)o效。診見患兒哭聲響亮，舌紅，苔黃，脈數(shù)，大便干結(jié)，小便短赤，乃一派實(shí)熱之象，再結(jié)合局部腫塊之腫脹、壓痛、不紅、稍感應(yīng)指等征象，斷定此時(shí)不宜切開，應(yīng)清解熱毒，透膿外出。以瓜蔞牛蒡湯合透膿散加減服用4劑，結(jié)合冰砂膏外敷，具有清熱解毒、消腫止痛的功效。用白玉膏生肌收口，1周后痊愈，前后病程不過10 d。

4.2例2趙某，女，27歲。2014-03-05初診。右頸部腫塊1個(gè)月?；颊?個(gè)月前自覺頸部腫塊不適，未在意，至今腫塊未消，頸部脹痛不適，故來診。平素神疲乏力，夜寐夢(mèng)擾，無發(fā)熱、咳嗽等其他不適。否認(rèn)肺結(jié)核等傳染病史?？淘\：右頸部可觸及多枚腫塊，質(zhì)中，邊界清，光滑活動(dòng)，無壓痛，舌黯紅，苔薄，脈弦細(xì)。彩超：右頸部見多處實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，最大2.0 cm×1.8 cm，最小0.7 cm×0.6 cm，形態(tài)規(guī)則，未見包膜回聲，淋巴門結(jié)構(gòu)顯示尚清晰；彩色多普勒血流成像顯示周邊見少量血流信號(hào)。穿刺病理：見少量導(dǎo)管上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、炎癥細(xì)胞。血常規(guī)及肝、腎功能未見異常。證屬肝郁氣滯，脾虛痰凝，痰氣互結(jié)于頸部，日久化瘀，結(jié)而不散。治宜疏肝健脾，化痰散結(jié)，活血化瘀。方用四草湯合逍遙散加減。處方：柴胡6 g，黨參10 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，青皮10 g，陳皮10 g，川貝母10 g，浙貝母10 g，夏枯草30 g，貓爪草15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，莪術(shù)10 g，合歡皮10 g，茯神10 g。日1劑，水煎2次取汁約400 mL，分2次飯后1 h服。同時(shí)取桃芥膏(藥物組成：桃仁、芥子、當(dāng)歸、制乳香、制沒藥，用于外科陰證)少量薄攤于小方紗布上貼敷患處，藥膏范圍略大于腫塊范圍，每日更換1次，共14 d。2014-03-19復(fù)診，頸部腫塊較前縮小變軟，神疲乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，略有加減后繼服，桃芥膏外敷，治療3個(gè)月后頸部腫塊已不能觸及，彩超提示最大者0.5 cm×0.3 cm。囑患者調(diào)節(jié)情志，合理飲食，勞逸結(jié)合，避免外感，以防復(fù)發(fā)，再隨訪3個(gè)月未有復(fù)發(fā)。

按：該患者首先應(yīng)完善相關(guān)檢查，排除腫瘤、結(jié)核等病變，明確診斷為頸部慢性淋巴結(jié)炎后再行論治?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ螅蜁r(shí)間不定、饑飽無常，且性情內(nèi)向，不善疏解，日久肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，痰氣互結(jié)于頸部，日久化瘀，阻礙氣機(jī)，故頸部結(jié)塊，伴神疲乏力、夜寐不安、月經(jīng)不調(diào)、量少色黯等全身癥狀。查其舌質(zhì)黯紅，脈弦細(xì)。四診合參，證屬肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，給予四草湯合逍遙散加減內(nèi)服，以疏肝健脾，化痰散結(jié)，外敷桃芥膏，以活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼治，治療3個(gè)月后病情明顯好轉(zhuǎn)。

5小結(jié)

綜上所述，我們采用中醫(yī)藥療法治療頸部急慢性淋巴結(jié)炎，首先辨病辨證以明確診斷，再結(jié)合全身與局部情況辨證施治，內(nèi)治外治相結(jié)合，中藥內(nèi)服以調(diào)理機(jī)體陰陽氣血，中藥外敷使藥物直達(dá)病所，必要時(shí)結(jié)合手術(shù)療法，療效滿意，特色鮮明，值得臨床推廣與借鑒。

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(本文編輯：李珊珊)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.035

通訊作者：△上海市中醫(yī)醫(yī)院外三科，上海200071

作者簡介：楊新偉(1978—)，女，副主任醫(yī)師，博士。研究方向：瘡瘍病的臨床與基礎(chǔ)研究。

【中圖分類號(hào)】R632.605.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)06-0930-04

(收稿日期：2015-01-19)

※ 項(xiàng)目來源：上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金課題(編號(hào)：2012L044B)；上海市“杏林新星”培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130028)；上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：ZYSNXD-CC-MZY022)