儲(chǔ)蘭芳　劉小萍　王雙雙　劉凌昕

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇　南京　210002)

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系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并新型隱球菌腦膜炎1例中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

儲(chǔ)蘭芳劉小萍王雙雙劉凌昕△

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇南京210002)

【摘要】目的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并新型隱球菌腦膜炎臨床發(fā)病率低，但病情重，病死率高。本研究通過(guò)對(duì)1例SLE合并新型隱球菌腦膜炎患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，加強(qiáng)發(fā)熱護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理以及病情觀(guān)察，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行辨證施護(hù)、針灸及中醫(yī)藥治療，減少了藥物的毒副作用，最大限度地挽救了患者生命。

【關(guān)鍵詞】紅斑狼瘡,系統(tǒng)性；腦膜炎，隱球菌性；病人醫(yī)療護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病[1]，可損害全身各系統(tǒng)、臟器和組織，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。SLE多采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致患者免疫力下降，感染發(fā)生率增加，而感染是 SLE 患者死亡的主要原因之一[2]。SLE合并新型隱球菌腦膜炎臨床發(fā)病率低，但病情重，病死率高[3-4]。我科于2010-03收治1例SLE合并新型隱球菌腦膜炎患者，我們?cè)诔Ｒ?guī)護(hù)理同時(shí)配合中醫(yī)辨證施護(hù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，從癥狀護(hù)理、飲食護(hù)理及心理護(hù)理等多方面給予全程的指導(dǎo)及護(hù)理，患者最終痊愈出院，茲將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1病例資料

李某，女，50歲。因“發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛、皮疹3個(gè)月，頭痛2周”收入院?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5 ℃，伴有雙側(cè)指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)腫痛，顴部皮疹，口干，脫發(fā)，2010-01-19入院。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)2.3×109/L；免疫學(xué)檢查：抗核抗體(ANA)陽(yáng)性(1∶1 000)，抗雙鏈DNA(ds-DNA)陽(yáng)性(>1∶100)，抗核小體陽(yáng)性；胸部CT示：左肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液。診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，給予頭孢丙烯、硫酸羥氯喹、白芍總甙、潑尼松等藥物免疫抑制及對(duì)癥治療，2010-01-26給予環(huán)磷酰胺(CTX)0.8 g沖擊治療。經(jīng)治療后患者體溫正常，好轉(zhuǎn)出院。2010-02-25行第2次CTX沖擊治療，總劑量1.6 g。2周前患者出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛，惡心嘔吐，頸部不適。入院后查體：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸部稍有抵抗，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性，Kernig征可疑陽(yáng)性。入院后于2010-03-12行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)腦脊液壓力>350 mmH2O(3.43 kPa)，腦脊液培養(yǎng)新型隱球菌陽(yáng)性，藥敏示伊曲康唑敏感。于2010-03-19給予注射用兩性霉素B (華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13020283)鞘內(nèi)注射，首次0.05～0.1 mg，以后漸增至每次0.5 mg；伊曲康唑膠囊(天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000123)0.2 g，每日2次口服，抗真菌治療，激素及免疫抑制劑減量。經(jīng)治療后，患者頭痛緩解，于2010-04-01好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)伊曲康唑膠囊0.2 g，每日2次口服，連服3個(gè)月。2010-07-01復(fù)診，頭痛癥狀消失，無(wú)發(fā)熱及皮疹，病情穩(wěn)定。

2中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方法

新型隱球菌感染常見(jiàn)于全身性免疫缺陷性疾病及慢性衰竭性疾病患者，皮膚和黏膜是感染的最初部位，常經(jīng)上呼吸道侵入人體內(nèi)[5-6]。SLE合并新型隱球菌腦膜炎的護(hù)理措施是支持正常的生理功能，盡可能使患者舒適，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，以最大程度的防止臟器功能損害及并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

2.1針刺護(hù)理患者入院后發(fā)熱及頭痛癥狀明顯，即使在使用激素及抗真菌藥物治療過(guò)程中仍有發(fā)熱。為了防止加重患者臟器功能損害，患者發(fā)熱時(shí)未使用退熱藥物，大多配合針刺治療，其機(jī)制在于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力及消炎退熱。高熱時(shí)選用大椎(直刺，瀉法)、曲池、外關(guān)、合谷(以上雙側(cè)取穴，直刺，瀉法)、少商、商陽(yáng)(以上雙側(cè)取穴，點(diǎn)刺放血)，低熱選肺俞、膈俞、膽俞、足三里等(以上雙側(cè)取穴，斜刺或直刺，瀉法)。亦可先選用大椎穴針刺得氣后，持續(xù)運(yùn)針1 min左右出針，依次針刺曲池、外關(guān)、合谷(以上雙側(cè)取穴，直刺，瀉法)，得氣后留針10～20 min，同時(shí)少商、商陽(yáng)點(diǎn)刺出血。耳尖刺絡(luò)放血亦有效。針刺治療后患者大多在體溫下降3～4 h后仍再次升高。要及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，密切觀(guān)察熱型、體溫波動(dòng)情況以及脈搏、血壓的變化。頭痛選用百會(huì)及雙側(cè)列缺、合谷、風(fēng)池等穴位。

2.2辨證護(hù)理四診合參，本病當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)溫病范疇，是指由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類(lèi)急性外感熱病。治療當(dāng)如葉天士所說(shuō)：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！贝送?，還要針對(duì)溫病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一些特殊癥狀，采用相應(yīng)的治法，如開(kāi)竅、熄風(fēng)、化斑透疹、固脫等。本例患者辨證為邪入氣分，治以清熱生津、通絡(luò)止痛為法，方選白虎湯合桂枝芍藥知母湯加減。處方：石膏30 g，知母9 g，甘草6 g，粳米9 g，桂枝9 g，白芍藥12 g，麻黃3 g，防風(fēng)3 g，生姜6 g，白術(shù)12 g。每日1劑，水煎服，溫服。護(hù)理的重點(diǎn)在于注意避風(fēng)寒，節(jié)飲食，調(diào)情志。由于清熱解毒類(lèi)中藥性味苦寒，特別是患者有發(fā)熱、頭痛等癥狀時(shí)，進(jìn)食差，有時(shí)難以服用。在用藥過(guò)程中要鼓勵(lì)患者配合治療，同時(shí)湯藥宜溫服、飯后服用，以避免因中藥性味苦寒引起胃腸道反應(yīng)；中藥與西藥分開(kāi)服用，服完中藥約1 h后再服用西藥，以免藥物相互作用產(chǎn)生毒副作用。

2.3舒適護(hù)理SLE合并新型隱球菌腦膜炎患者常見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、神志改變等臨床表現(xiàn)。在未明確發(fā)熱原因時(shí)，發(fā)熱時(shí)可選用物理降溫或針刺，不要輕易使用退熱藥物，以免改變其原有熱型或臨床特征。發(fā)熱時(shí)機(jī)體新陳代謝增加，囑患者臥床休息，使新陳代謝維持最低水平，減少能量消耗，防止病情惡化。病房環(huán)境應(yīng)舒適，注意調(diào)節(jié)室溫(18～22 ℃)，避免噪聲及光線(xiàn)直射等刺激。發(fā)熱時(shí)患者唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎和口腔黏膜潰瘍，應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助患者漱口，做好口腔護(hù)理。高熱患者在退熱過(guò)程中往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)揩干汗液，更換衣服和床單，保護(hù)皮膚清潔、干燥。對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱且臥床者，應(yīng)協(xié)助其勤翻身，防止壓瘡、肺炎及靜脈血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)。觀(guān)察患者是否穿著過(guò)多或被單過(guò)厚，去除過(guò)多的衣物和被單，以利于散熱，鼓勵(lì)患者穿著寬松、棉質(zhì)的衣物。頭痛明顯時(shí)可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予脫水、降顱內(nèi)壓藥物，也可配合針刺通絡(luò)止痛。有神志改變時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，注意觀(guān)察生命體征，勤翻身叩背，防止患者摔傷，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓形成及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4飲食護(hù)理由于患者有發(fā)熱，故飲食調(diào)配原則是高蛋白、低脂肪、富含多種維生素和高鈣。辛辣食物如辣椒、生蔥和生蒜等能加重患者陰虛內(nèi)熱，應(yīng)盡可能避免食用，以免誘發(fā)或加重病情。發(fā)熱時(shí)，一方面由于物質(zhì)分解代謝增加，糖、脂肪、蛋白質(zhì)及維生素大量消耗，另一方面由于交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，影響消化液吸收。因此，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流食或半流食，依從患者飲食愛(ài)好，注意食物的色、香、味，少食多餐。高熱時(shí)因呼吸加快，皮膚出汗增多致水分大量流失，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分。

2.5病情觀(guān)察定時(shí)測(cè)體溫，一般每日測(cè)量4～6次。高熱時(shí)應(yīng)每1～2 h測(cè)1次，待體溫恢復(fù)正常3 d后改為每日1～2次。注意發(fā)熱類(lèi)型、程度及經(jīng)過(guò)。注意觀(guān)察呼吸、脈搏和血壓變化。同時(shí)觀(guān)察頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，記錄飲食攝取量、尿量及體質(zhì)量，比較治療前后全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查有無(wú)好轉(zhuǎn)等。經(jīng)常進(jìn)行深入細(xì)致的體檢，定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X線(xiàn)等檢查，懷疑合并感染時(shí)應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本行病原學(xué)檢查。

2.6心理護(hù)理由于SLE合并新型隱球菌腦膜炎病情復(fù)雜，癥狀較重，使患者感到生命受到威脅，產(chǎn)生緊張、焦慮不安，甚至恐懼心理。此時(shí)應(yīng)給予安慰，耐心解答患者的各種提問(wèn)，幫助患者放松情緒，鼓勵(lì)其積極配合治療及護(hù)理。此外疾病的遷延不愈也可使患者悲觀(guān)失望。護(hù)理時(shí)可與患者一起回顧入院以來(lái)已取得的進(jìn)步，并制訂康復(fù)的主要目標(biāo)，在病情許可條件下鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我護(hù)理，以增強(qiáng)信心，克服不良心理狀態(tài)。進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)耐心解釋?zhuān)韵颊呖謶指?。?jīng)常探視患者，多做解釋工作。

2.7健康宣教向患者介紹SLE合并新型隱球菌腦膜炎的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療及自我保健知識(shí)。讓患者意識(shí)到SLE是慢性病，緩解與發(fā)作交替進(jìn)行，新型隱球菌腦膜炎是服用激素及免疫抑制劑之后的并發(fā)癥，患者及家屬應(yīng)做好長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備，定期復(fù)查。教導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不可自行減量或停藥，注意觀(guān)察藥物的副作用，緩解期才可注射疫苗。加強(qiáng)醫(yī)患交流，開(kāi)展心理咨詢(xún)和輔導(dǎo)，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的必然性、治療的必要性及藥物副作用的可控性，從而緩解其精神緊張情緒。幫助患者樹(shù)立信心，正確對(duì)待疾病，最大程度的配合治療。

3小結(jié)

SLE合并新型隱球菌腦膜炎是一種較為棘手的臨床疾病，大多預(yù)后不良。一方面要應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑控制SLE，另一方面控制SLE的治療措施又成為新型隱球菌感染發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，解決好二者矛盾的關(guān)鍵在于把握好時(shí)機(jī)，制訂切實(shí)可行的治療方案。中醫(yī)辨證護(hù)理可以緩解患者臨床癥狀，提高療效。臨床上我們結(jié)合營(yíng)衛(wèi)氣血理論將SLE合并新型隱球菌腦膜炎辨證為以下4種證型[8]：①邪在衛(wèi)分，證見(jiàn)發(fā)熱無(wú)汗，或有汗不暢，微惡風(fēng)寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔微黃，脈浮數(shù)；治宜辛涼透表，清熱解毒；方選銀翹散加減。②邪入氣分，證見(jiàn)頭痛，壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力；治宜清熱生津；方選白虎湯。③邪熱入營(yíng)，證見(jiàn)頭痛，身熱夜甚，神煩少寐，時(shí)有譫語(yǔ)，目常喜開(kāi)或喜閉，口渴，或斑疹隱隱，脈數(shù)，舌絳而干；治宜清營(yíng)透熱，養(yǎng)陰活血；方用清營(yíng)湯加減。④熱入營(yíng)血，證見(jiàn)大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語(yǔ)神昏，斑疹，吐血衄血，四肢抽搐或厥逆，脈沉數(shù)，舌絳唇焦；治宜清熱解毒，涼血瀉火；方用清瘟敗毒飲加減。應(yīng)強(qiáng)調(diào)所有藥物當(dāng)溫服，同時(shí)注意避風(fēng)寒，調(diào)情志，節(jié)飲食。針刺的作用機(jī)制在于調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡(luò)，對(duì)患者頭痛、發(fā)熱等癥狀有緩解作用，可避免藥物退熱引起的肝腎功能損害。

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理同時(shí)包含護(hù)理制度、護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)的提高等方面的結(jié)合。所以在護(hù)理工作中要求要考慮到上述各個(gè)方面，把身、心護(hù)理視為促進(jìn)患者康復(fù)不可分割、不可偏頗的兩個(gè)方面，從而幫助SLE合并新型隱球菌腦膜炎患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，最大可能的提高其生存率和生活質(zhì)量，預(yù)防感染的發(fā)生[9-11]。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.039

通訊作者：△中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇南京210002

作者簡(jiǎn)介：儲(chǔ)蘭芳(1985—)，女，護(hù)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫疾病的護(hù)理。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R593.241；R378.15；R473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)06-0946-03

(收稿日期：2014-05-29)