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      泮托拉唑致缺鐵性貧血1例報(bào)告

      2016-03-10 18:22:18徐星新
      廣西醫(yī)學(xué) 2016年7期
      關(guān)鍵詞:質(zhì)子泵托拉缺鐵性

      徐星新 韋 玲 梁 園

      (中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院藥劑科,南寧市 530021,E-mail:xuxingxinpa@126.com)

      臨床創(chuàng)新

      泮托拉唑致缺鐵性貧血1例報(bào)告

      徐星新 韋 玲 梁 園

      (中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院藥劑科,南寧市 530021,E-mail:xuxingxinpa@126.com)

      目的 探討泮托拉唑致缺鐵性貧血的診斷、處理及發(fā)生機(jī)制。方法 報(bào)告1例泮托拉唑致缺鐵性貧血患者,對(duì)診斷、藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性及處理進(jìn)行分析。結(jié)果 患者口服泮托拉唑后出現(xiàn)中度貧血,為小細(xì)胞低色素性貧血,伴血清鐵明顯下降,貧血類型極可能是缺鐵性貧血。經(jīng)停用泮托拉唑并給予口服鐵劑等處理后,患者貧血逐漸改善。泮托拉唑與缺鐵性貧血的關(guān)聯(lián)性為“很可能”。結(jié)論 長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可增加發(fā)生缺鐵性貧血的風(fēng)險(xiǎn),其可能通過(guò)影響鐵的吸收及補(bǔ)充而起作用。應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用PPI,若必須長(zhǎng)療程使用PPI時(shí),則需密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

      缺鐵性貧血;質(zhì)子泵抑制劑;泮托拉唑;長(zhǎng)期醫(yī)療

      1 臨床資料

      患者男性,19歲,體重54 kg,身高175 cm,2013年7月因外傷致左大腿疼痛、活動(dòng)障礙,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“左股骨遠(yuǎn)端骨折”,于2013年8月1日行骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后切口反復(fù)感染,先后于2013年11月和2014年1月至我院住院,治療后好轉(zhuǎn)出院。2月前術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)感染,于2014年12月16日返院治療?;颊咂剿亟】担瑹o(wú)特殊疾病史,無(wú)食物、藥物過(guò)敏史,少量吸煙、飲酒史。入院體格檢查:體溫36.7℃,脈搏72次/min,呼吸頻率19次/min,BP 118/80 mmHg,心、肺、腹部檢查未見(jiàn)異常,左大腿中下段稍腫脹,遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約1.5 cm的術(shù)口不愈,擠壓有少許淡黃色液滲出,無(wú)異味。實(shí)驗(yàn)室檢查:2014年12月17日血常規(guī)、血生化(血脂、肝腎功能、血清電解質(zhì)等)、凝血功能、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及血沉正常,C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)28.17 mg/L(正常參考值<10 mg/L),傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。入院診斷:左股骨下端骨折內(nèi)固定術(shù)后感染。2014年12月24日行左股骨鈦板取出術(shù)、骨髓炎病灶清除+持續(xù)負(fù)壓沖洗引流術(shù),術(shù)中出血200 ml。術(shù)后當(dāng)日開始給予口服泮托拉唑腸溶膠囊(20 mg/次,2次/d)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,同時(shí)靜脈滴注注射用磷霉素鈉(4 g/次,2次/d)及乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(0.5 g/次,1次/d)以抗感染。2014年12月25日復(fù)查血常規(guī),結(jié)果提示RBC 3.19×1012/L,Hb 112 g/L,紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)33.5%,PLT 269×109/L,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)均正常,CRP 16.49 mg/L。2014年12月31日復(fù)查血常規(guī)提示RBC 2.65×1012/L,Hb 78 g/L,Hct 23.7%,PLT、MCH、MCHC和CRP正常,考慮貧血為磷霉素與乳酸左氧氟沙星所致,由于感染已控制,予停用抗生素。2015年1月4日復(fù)查血常規(guī)提示RBC 2.64×1012/L,Hb 76 g/L,Hct 23.1%,PLT、MCH、MCHC和CRP正常,血清鐵含量3 μmol/L(正常值:11~30 μmol/L),考慮缺鐵性貧血,給予口服多糖鐵復(fù)合物膠囊(0.15 g/次,1次/d)及生血寶合劑(15 ml/次,3次/d)。2015年1月8日復(fù)查血常規(guī)提示RBC 3.0×1012/L,Hb 85 g/L,Hct 26.3%,PLT 368×109/L,MCH、MCHC、CRP正常,提示貧血較前稍有改善,繼續(xù)按照原方案治療。2015年1月11日復(fù)查血常規(guī)提示RBC 3.08×1012/L,Hb 85 g/L,Hct 26.9%,PLT 379×109/L,MCH、MCHC、CRP正常; 1月15日血常規(guī)提示RBC 3.16×1012/L,Hb 84 g/L,Hct 26.9%,MCH 26.6 pg(正常值:27~34 pg),MCHC 312 g/L(正常值:316~354 g/L),PLT、CRP正常,血清鐵含量3 μmol/L,藥師考慮貧血糾正效果不顯著,考慮可能是由于泮托拉唑影響鐵吸收進(jìn)而減少血紅蛋白合成,建議繼續(xù)原方案糾正貧血并停用泮托拉唑腸溶膠囊。2015年1月16日開始采納藥師建議并執(zhí)行。1月27日復(fù)查血常規(guī)RBC 3.25×1012/L,Hb 86 g/L,Hct 27.1%,PLT 329×109/L;2月15日血常規(guī)結(jié)果RBC 3.97×1012/L,Hb 103 g/L,Hct 40.1%,PLT 325×109/L。因患者出院意愿強(qiáng)烈,2015年2月15日患者出院,囑患者出院后按原方案繼續(xù)口服多糖鐵復(fù)合物膠囊和生血寶合劑。2015年2月23日患者回院復(fù)查,血常規(guī)結(jié)果提示RBC 4.87×1012/L,Hb 126 g/L,Hct 43.8%,PLT 304×109/L,血中鐵含量17 μmol/L,MCH、MCHC和CRP均正常。

      2 討 論

      2.1 貧血類型 本例患者的貧血有以下特點(diǎn):(1)患者的RBC與Hb同時(shí)下降,但以Hb下降為主,WBC與PLT正常,且MCH與MCHC曾同時(shí)低于正常值,為小細(xì)胞低色素性貧血,符合輕、中度缺鐵性貧血血象特點(diǎn)。(2)患者兩次檢測(cè)血清鐵含量均明顯低于正常值,提示患者存在缺鐵的誘因。(3)使用泮托拉唑的同時(shí)口服鐵劑糾正貧血效果不佳,但停用泮托拉唑后,補(bǔ)充鐵劑糾正貧血效果好。(4)患者無(wú)其他疾病,飲食正常。根據(jù)以上因素判斷本例貧血類型極可能是缺鐵性貧血。

      2.2 貧血與泮托拉唑的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià) 本病例符合以下特點(diǎn):(1)用藥及貧血發(fā)生有合理的時(shí)間順序:患者入院時(shí)行血常規(guī)檢查結(jié)果無(wú)異常,未提示貧血,口服泮托拉唑第7天時(shí)Hb為78 g/L,提示中度貧血。(2)停藥以后癥狀好轉(zhuǎn):患者出現(xiàn)中度貧血后給予口服多糖鐵復(fù)合物膠囊及生血寶合劑糾正貧血,但復(fù)查血常規(guī)提示貧血糾正效果不顯著;停用泮托拉唑后,患者貧血逐漸恢復(fù)正常。(3)可排除其他混雜因素對(duì)貧血的影響:有研究表明感染也是貧血的誘因[1],但本例患者感染程度輕,無(wú)全身性感染表現(xiàn),住院期間體溫與白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常,CRP僅短時(shí)間內(nèi)升高,感染控制后2014年12月31日復(fù)查CRP正常,但是貧血并未隨著感染控制而逐漸糾正,因此排除感染是貧血的誘因。另外,手術(shù)失血也能致貧血,但本例患者術(shù)中失血量不多,在正常飲食與糾正貧血治療后貧血未能逐步糾正,可排除外科手術(shù)是貧血的誘因。(4)有合并用藥,但基本可排除合并用藥導(dǎo)致貧血的可能性:藥品說(shuō)明書中提及,在患者使用的藥物中,注射用磷霉素鈉偶可發(fā)生周圍血象紅細(xì)胞一過(guò)性降低,乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液在臨床試驗(yàn)中有報(bào)告貧血的不良反應(yīng),發(fā)生率為0.1%~1%,但這兩種藥物使用的時(shí)間短,且停用這兩種藥物后患者的RBC與Hb仍繼續(xù)下降,可排除其導(dǎo)致貧血的可能。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》[1]中藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合以上特點(diǎn),本病例中泮托拉唑與貧血的關(guān)聯(lián)性為“很可能”。

      2.3 質(zhì)子泵抑制劑致缺鐵性貧血的發(fā)生機(jī)制及處理 質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)通過(guò)特異性地抑制胃黏膜壁細(xì)胞中的H+-K+-ATP酶的活性,從而抑制胃酸的分泌而發(fā)揮療效。PPI對(duì)血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)鮮有報(bào)告,國(guó)內(nèi)曾有少數(shù)學(xué)者報(bào)告奧美拉唑、泮托拉唑能降低血液中白細(xì)胞的數(shù)量[2-4]。另外,世界衛(wèi)生組織曾報(bào)告一位瑞典的44歲男性因重度酒精性肝炎住院期間長(zhǎng)期服用奧美拉唑,出現(xiàn)鐵吸收障礙導(dǎo)致貧血[5]。PPI所致的貧血不良反應(yīng)可能與其長(zhǎng)期使用有關(guān)。PPI長(zhǎng)期使用造成胃內(nèi)pH升高,影響一些微量元素及維生素的吸收,維生素C的吸收和生物利用度下降導(dǎo)致胃內(nèi)亞硝酸鹽濃度上升,維生素B12和鐵的吸收及補(bǔ)充受到影響,從而可能產(chǎn)生缺鐵性貧血[6-8]。本例患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少,術(shù)后當(dāng)日即恢復(fù)進(jìn)食,根據(jù)相關(guān)指南[9-10],預(yù)防使用PPI指征不足,且連續(xù)使用泮托拉唑23 d,屬于過(guò)度治療。臨床上應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用PPI,對(duì)于使用PPI前有失血、嚴(yán)重感染或已診斷為貧血的患者有必要對(duì)其進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。必須長(zhǎng)療程使用PPI時(shí),除了要關(guān)注其常見(jiàn)的不良反應(yīng),還要密切監(jiān)測(cè)其血常規(guī),若出現(xiàn)RBC與Hb下降,應(yīng)分析原因,及時(shí)處置,確保用藥安全。

      [1] 洪之武,任建安.感染致貧血的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(4):414-417.

      [2] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品安全監(jiān)管司,國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)[EB/OL].(2014-03-10)[2016-03-20].http://www.gxadr.com/gxadr/web/download/Download.xhtml?groupId=F06.

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      [11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家共識(shí)(2015)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(7):728-730.

      徐星新(1987~),男,碩士,藥師,研究方向:臨床藥學(xué)。

      梁園(1979~),女,碩士,主管藥師,研究方向:臨床藥學(xué),E-mail:627473468@qq.com。

      R 969.3;R 975

      B

      0253-4304(2016)07-1013-02

      10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.36

      2016-03-17

      2016-05-26)

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