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克羅恩病病人心理健康狀況及其影響因素研究進展

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種慢性腸道炎癥性疾病，具有節(jié)段性分布特點，病變可累及消化道全層。目前病因與發(fā)病機制仍不清楚，多數(shù)學者認為腸黏膜免疫調節(jié)異常、持續(xù)腸道感染、環(huán)境和遺傳等因素共同參與了疾病發(fā)生過程[1]。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、疲乏、消瘦，可伴腸梗阻、口腔潰瘍及皮膚、關節(jié)等并發(fā)癥。CD主要發(fā)病年齡階段為青年[2]，遷延不愈，反復發(fā)作，影響生活質量[3-6]。隨著經(jīng)濟發(fā)展、生活水平的提高，近20多年來，我國CD病人不斷增加[2，6-7]。有統(tǒng)計顯示，我國CD患病率為2.29/10萬，發(fā)病率為0.848/10萬人年[7]。多項研究報道，CD病人焦慮、抑郁情緒顯著[8-13]，甚至存在自殺意念[5,14]。不良心理狀況增加CD復發(fā)風險[15-17]，因其可以導致機體免疫功能發(fā)生改變，增加腸道上皮通透性，從而加重病人腸道炎癥[18-19]。了解CD病人心理健康狀況及其影響因素，給予針對性心理干預對促進病人疾病管理、提高生活質量有重要作用?，F(xiàn)就CD病人心理健康狀況研究進展進行綜述，以期了解心理健康狀況與病情的關系，為臨床護士開展心理護理提供依據(jù)，從而改善病人生活質量。

1CD病人心理健康狀況

1.1焦慮、抑郁明顯有研究報道，CD病人存在不同程度的焦慮、抑郁。美國一項2 144例CD病人參與的隊列研究指出，未成年CD病人較同年齡健康對照更易發(fā)生焦慮(HR=2.28，95%CI為1.65~3.17)與抑郁(HR=1.74,95%CI為1.35~2.25)[8]。對成年CD病人進行心理狀況調查同樣支持這一結論[9-10]。我國一項以醫(yī)院為基礎的60例CD病人參與的調查表明，住院CD病人幾乎均伴有焦慮、抑郁情緒[9]。但因其樣本量小，有待以人群為基礎的大樣本研究進一步證實。

焦慮、抑郁等負性情緒程度與疾病部位、病情嚴重程度有關。兩項澳大利亞的橫斷面研究指出，CD累及肛周時，病人負性情緒加重，13%的病人可出現(xiàn)自殺意念，部分病人表示只要能改善肛周癥狀，寧可減少生存期限[5，14]。病情嚴重程度與病人心理不良狀況呈正相關，其不僅對疾病處于活動期病人的心理造成影響[4,20-21]，同時也影響疾病處于緩解期病人的心理[22]。西班牙一項前瞻性研究報道，雖依靠生物制劑緩解了疾病，但仍有近四成CD病人出現(xiàn)焦慮，24%出現(xiàn)抑郁，這與癥狀緩解卻無法改變病人病重事實有關[22]。以上研究均提示CD病人心理干預迫在眉睫。

1.2患病體驗復雜質性研究適于探討所知甚少、不宜量化的現(xiàn)象或問題。國外學者采用該方法更為深入地探究CD病人患病體驗，發(fā)現(xiàn)病人存在傷心、害怕、無助、自責、羞恥感、低自尊等負性心理。巴西學者采用詮釋學方法研究指出，CD病人飲食、社交均受限制，病人認為自己自由缺失，感覺“身陷牢獄”[13]。新西蘭的一項16歲~21歲新確診的病重CD病人參與的現(xiàn)象學研究發(fā)現(xiàn)，應對壓力已成為病人日常生活的一部分，當病人出現(xiàn)不停跑廁所、總是放屁、不被他人理解時，尷尬與孤獨感非常顯著[12]。美國學者運用質性研究方法進行資料分析發(fā)現(xiàn)，疾病反復加重病人對未來的不確定感，其形容未來的自己就是“一位和一群貓生活在一起的女仆”，體現(xiàn)出寂寞與無望[11]。

盡管病人認為患病帶來了負性情緒，但也有病人表示罹患CD給自我、生活等帶來積極影響。病人學會走出“自己是病人”的陰影，尋找自身內在力量，開始看到疾病帶來的積極方面[23]，學會更好地應對疾病。加拿大的一項378例炎癥性腸病病人參與回答“談談炎癥性腸病對您生活影響”的質性研究顯示，盡管80%的受訪者表示疾病給其生活帶來負面影響，但仍有超七成的受訪者體會到疾病帶來的積極方面，主要為人際關系、個人成長、生活價值、精神成長、新的生活路線五大方面[24]。也有病人表示雖然患病給生活帶來很多改變，但其中大部分改變都是有利的，如病人認為因患病讓自己變得更快樂、更勇敢、飲食也更健康[12]?？梢?，激發(fā)病人積極情緒也對疾病管理起重要作用，有必要就如何激發(fā)病人的正性情緒進行探討。

2影響CD病人心理健康狀況的因素

2.1疾病活動超敏C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等生物標記物水平升高常提示疾病活動。Rochelle等[20，21]發(fā)現(xiàn)，CRP、ESR指標水平升高時，CD病人焦慮、抑郁水平也升高。這一正相關關系在國內研究中也得以證實[4]。雖然這一發(fā)現(xiàn)無法解釋不良心理狀況與疾病活動間的因果關系，但體現(xiàn)出兩者可能存在關聯(lián)?？梢?，疾病得到有效的誘導緩解是改善CD病人心理狀況的可能方式之一。

2.2藥物治療

2.2.1激素治療激素治療與CD病人抑郁成正相關關系。一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，每日激素治療是CD病人抑郁的危險因子(OR為2.308)[21]。當停用激素、恢復原有身體形象時，病人抑郁得到較大改善，提示這些病人的抑郁可能與激素“滿月臉、水牛背”等副反應有關[8]。面對服用激素的疾病治療方式，CD病人是如何看待與理解的？這類情緒背后的深層含義又是什么。對這些內容進行揭示有助于醫(yī)護人員協(xié)助CD病人以良好的心理狀況渡過這一階段，可采用質性研究探討這些問題。

2.2.2英孚利西單抗治療英孚利西單抗治療改善CD病人心理狀況尚存爭議。一項調查15例CD病人在英孚利西單抗治療前后心理狀況的研究指出，接受此藥減輕CD病人抑郁，可能與其能有效緩解癥狀、改善免疫調節(jié)有關[25]。但也有研究認為，接受英孚利西單抗改善焦慮效果不佳，甚至增加焦慮發(fā)生風險(OR為3.11)[21-22]。原因是因藥物費用昂貴，還是與接受此藥治療需頻繁到醫(yī)院就診有關，值得進一步研究。

2.3手術治療曾經(jīng)歷或正在經(jīng)歷手術(如肛周膿腫切開引流手術[5]、腸道部分切除術等)，尤其是造口手術的CD病人更易發(fā)生焦慮、抑郁。Mahadev等[5，14，22]均發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過手術的CD病人抑郁發(fā)生風險顯著增加(OR為13.01)，曾經(jīng)歷手術是抑郁發(fā)生的預測因子(OR為3.81)，有腸造口者容易感覺“活著沒意思”(OR為8.67)、睡眠更差、外出缺乏信心?？梢?，了解擬定或已經(jīng)歷手術病人的感受，給予合理干預非常必要。

3CD不良心理狀況與疾病復發(fā)的關系

3.1感知壓力(perceived stress)感知壓力會增加CD復發(fā)風險。一項隨訪研究表明，感知壓力是CD早期復發(fā)的預測因子[16]。而壓力感知程度與疾病復發(fā)風險呈正相關[15]。瑞士一項前瞻性研究納入468例CD病人，在為期18個月的隨訪觀察過程中，消化內科醫(yī)生對CD病人是否存在疾病發(fā)作進行評估，并采用心理測量問卷調查發(fā)現(xiàn)，感知壓力評分每增加1分，CD發(fā)作風險增加1.85倍，但這種作用只有在病人感知壓力的同時產(chǎn)生了焦慮、抑郁等負性情緒時才具有統(tǒng)計學意義[17]?？梢?，不僅是感知壓力，因壓力所引起的負性情緒也對疾病復發(fā)起著重要作用。

3.2負性生活事件負性生活事件為個體在社會生活過程中經(jīng)歷的多種變動，導致其出現(xiàn)心理應激，而心理應激可以導致個體胃腸道功能紊亂，使其產(chǎn)生消沉、不安、焦慮等情緒[26]。目前關于經(jīng)歷負性生活事件與增加CD疾病復發(fā)風險的關系仍不明確。一項以人群為基礎的前瞻性研究指出，經(jīng)歷重大生活事件是炎癥性腸病疾病復發(fā)的危險因子(OR為1.31)[15]。日本學者對經(jīng)歷了2011年日本東部大地震的546例潰瘍性結腸炎病人和357例CD病人進行調查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷此事件增加潰瘍性結腸炎復發(fā)幾率，未增加CD復發(fā)幾率[27]。早期研究也認為經(jīng)歷壓力性生活事件與CD疾病復發(fā)無關[28]。但這兩項研究均將CD與潰瘍性結腸炎混合統(tǒng)計，結論有待大樣本CD病人經(jīng)歷生活事件與疾病復發(fā)關系的研究予以證實。

4CD病人不良心理狀況干預現(xiàn)狀

針對CD病人心理狀況不佳的現(xiàn)狀，國外學者采用多種心理干預方式取得較好成效。研究發(fā)現(xiàn)，接受心理教育干預、放松訓練、項目管理以及兒童和青少年炎癥性腸病夏令營能降低CD病人焦慮、壓力水平，改善疾病預后，提升自我效能，提高疾病應對能力，優(yōu)化生活質量[29-31]。表明心理干預不僅能有效調適心理，對控制癥狀、疾病管理也有一定效果。

針對焦慮、抑郁顯著的CD病人，可采用藥物治療。研究認為，接受抗精神病藥物治療在改善CD病人負性情緒的同時[32]，降低了病人1年內疾病復發(fā)風險、激素治療與內鏡檢查次數(shù)[33]。在藥物治療基礎上，輔以放松治療能降低病人住院和工作請假次數(shù)[34]。孫苗芳等[35]采用認知行為、家庭支持等措施干預后發(fā)現(xiàn)，住院CD病人焦慮、抑郁較干預前好轉。為提高院外CD病人情感能力和社會能力；王華芳等[36]開展網(wǎng)絡互動式教育進行干預有效地改善了病人的生活質量。這兩項國內研究均提示針對性心理干預的重要性，但相對國外多樣化干預方式而言，國內多與潰瘍性結腸炎混合干預，CD多形式心理干預研究不足。

5小結

雖然部分病人從疾病中獲得成長，感受到疾病帶來的積極影響。但總的來說，CD病人焦慮、抑郁顯著，有必要進行針對性心理干預。目前國內主要通過問卷或量表調查CD病人心理狀況，存在小樣本、單中心、與潰瘍性結腸炎混合統(tǒng)計等不足。與西方國家相比，我國有關質性研究罕見，對CD病人患病體驗更為深層的內容了解甚少。為進一步探索CD病人心理健康狀況，未來可進行多中心、大樣本的量性研究或患病體驗的質性研究，以了解病人心理健康狀況的影響因素及其深層內容，為實施針對性心理干預提供依據(jù)和指導。

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(本文編輯李亞琴)

阮佳音，周云仙

摘要：就克羅恩病(CD)病人心理健康狀況及其影響因素進行綜述，分析不良心理狀況與疾病復發(fā)的關系，提出未來可進行多中心、大樣本的量性研究或患病體驗的質性研究，為實施針對性心理干預提供依據(jù)和指導。

關鍵詞：克羅恩??；心理健康；影響因素；現(xiàn)狀

Research progress on mental health status and its influencing factors of patients with Crohn’s disease

Ruan Jiayin，Zhou Yunxian(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)

AbstractIt reviewed the mental health status and its influencing factors of Crohn’s disease (CD) patients.It analyzed the relationship between the bad psychological state and the recurrence of the disease，and put forward the multi center and large sample size of quantitative research may be carried out in the future or the qualitative research on illness experience，so as to provide the basis and guidance for the implementation of targeted psychological intervention.

Key wordsCrohn’s disease；mental health；influencing factors；status quo

收稿日期：(2015-03-17；修回日期：2015-12-14)

通訊作者

作者簡介阮佳音，碩士研究生在讀，單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學護理學院；周云仙()單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學護理學院。

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.004

文章編號：1009-6493(2016)01A-0011-03