魯 娣 宋殿榮

(天津中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，天津 300193)

名 醫(yī) 傳 承

韓冰教授運用奇經八脈理論辨治無痛人工流產術后月經失調經驗

魯 娣 宋殿榮△

(天津中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，天津 300193)

無痛人工流產(以下簡稱人流)術后月經失調已經成為嚴重威脅女性生殖健康的疾病。韓冰教授善于運用奇經八脈理論治療婦科疾病。文章將韓冰教授運用奇經八脈理論治療人流術后月經失調的治則治法及臨床驗案進行總結整理，包括三大治療法則：補腎調沖法、疏肝通任法、祛瘀通經法，并附臨床典型病案1則。

流產，人工;月經失調;名醫(yī)經驗;韓冰

近年來，無痛人工流產(以下簡稱人流)術被廣泛應用，加之人們性觀念的開放以及生育年齡的推后，未婚先孕以及生育前多次人流術的女性越來越多。與此同時，人流術后的并發(fā)癥也成為威脅女性生殖健康的主要因素之一。人流術后月經失調主要包括月經后期、月經量少、閉經。韓冰教授是我國著名中醫(yī)婦科專家，享受國務院特殊津貼，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會婦科專業(yè)委員會名譽會長，國家藥品審評專家，國家中藥品種保護審評委員會委員，從事中醫(yī)婦科臨床30余載，善于運用奇經八脈理論治療婦科疾病，認為“婦科病皆由沖任勞損而致”[1]。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與女性月經、生殖密切相關?！吨T病源候論》曰：“婦人月水不調，由勞傷氣血，致體虛受風冷，風冷之氣客于胞內，傷沖脈任脈……故月水乍多乍少為不調”“月經不調為沖任受傷，月水不通為沖任受寒，漏下乃沖任虛損”，從病理方面闡述了沖任二脈的失調對于女性正常生理功能的影響。韓冰教授不僅對先賢的論述進行學習研究，而且在繼承前人理論的基礎上，有自己的見解，在實踐中把奇經八脈學說廣泛應用于婦科疾病的診治當中，取得了良好的治療效果。筆者有幸侍診，現(xiàn)將韓冰教授運用奇經八脈理論治療人流術后月經失調的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學中并無“人流術后月經失調”的病名與診斷，但人流術后月經失調的病因病機與中醫(yī)墮胎、小產病相同，因此可歸屬為此二類病的范疇。 《婦科玉尺·胎前小產》 云：“小產重于大產， 蓋大產如栗熟自脫，小產如生采，破其皮殼，斷其根蒂， 豈不重于大產?！?韓冰教授認為人流術似果未熟而強采之，直接損傷臟腑、氣血、沖任，具體可見于以下幾個方面：首先，《素問·上古天真論》曰：“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下，故有子?！敝挥心I精腎氣充盛，沖任流通，天癸方可如期而至則月事以時下?！稖夭l辨·解產難》云：“產后虛在八脈……蓋八脈麗于肝腎，如樹木之有本也，陰陽交媾，胎前產后，生生化化，全賴乎此?！备文I之精共同滋養(yǎng)胚胎及子宮內膜，以保證胚胎正常發(fā)育以及子宮內膜的周期性變化。人流術直接損傷沖任、胞宮，導致沖任、胞脈瘀滯，肝腎之精耗損， 打亂了腎—天癸—沖任—胞宮軸的調節(jié)系統(tǒng)。損傷腎精腎氣，以致經血化生無源，則氣血化生不足，而致經少，甚至閉經。其次，胞宮是孕育胎兒之場所，《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎?！卑麑m還與沖、任二脈直接聯(lián)系，《靈樞·五音五味》云：“沖脈、任脈，皆起于胞中?！比肆餍g時胞宮受到手術器械的直接損傷，致殘血濁物內留，阻滯沖任。瘀血不除，新血不生?；涣记遗懦鍪茏瓒陆浧谕坪蟆⒔浟繙p少，甚則閉而不潮。其三，肝藏血，主疏泄，疏泄有序，則沖任之氣血旺盛，血海得以滿溢，下行而為月經，妊娠后停經而滋養(yǎng)胎兒，分娩后則又可上行而為乳汁[1]。人流術時患者大多處于驚恐焦慮的不良情緒中，易導致肝氣郁結，氣機不調，進而引起沖任氣血阻滯，經血排出不暢。

基于以上對人流術后月經失調病因病機的分析與總結，韓冰教授認為該病主要是由于沖任受損，以致正常生理功能失調，可分為三大證型：腎虛、血瘀、肝郁，而以腎虛、沖任失調為基本病機。

2 辨證論治

韓冰教授基于以上對人流術后月經失調的認識，并結合多年運用奇經八脈理論治療婦科疾病的臨床經驗，總結出以下三大治法指導臨床上的辨證論治。

2.1 補腎調沖法 補腎調沖法是指通過滋補腎陰、溫補腎陽、調理沖任氣血，從而達到調節(jié)女性生理狀態(tài)的治法[2]。八脈多隸屬于肝腎，奇經虛證多有肝腎虧損，陰精暗耗，精血內虧，下元衰憊，致八脈損傷，不司值守而成。正如葉天士所云“肝腎精氣受伐致奇經八脈乏運用之力”“肝腎損傷，八脈無氣”，因此治療奇經之病要注意涵養(yǎng)肝腎，使源盛則流暢[3]。補腎首先要辨別出腎中陰陽的消長關系，《素問·陰陽應象大論》曰:“陰在內，陽之守也;陽在外，陰之使也。”因此，補腎陰、益腎陽并非截然分開進行，滋陰之時需稍加補陽之品，溫陽之時亦填養(yǎng)陰之藥，以期達到陰平陽秘之態(tài)。“調沖”主要是指疏泄肝木，調達氣機，即從女性整體生理基礎進行調節(jié)，“沖任為月經之本”“沖任在女子上承諸經之血，下應一月之信”，調其氣血陰陽，以達調經助孕的目的。因此，補腎調沖法是韓冰教授治療婦科疾病的根本大法。此類患者主要臨床表現(xiàn)為：月經量減少，經色偏淡，小腹偶有隱痛，腰膝痠軟無力，脈沉細，舌淡苔白，或五心煩熱，舌紅苔薄。韓冰教授針對此類患者主要用藥為填補腎陰、溫補腎陽之品：補骨脂、覆盆子、蛇床子、紫石英、石斛、菟絲子、巴戟天、續(xù)斷、黃精、何首烏、桑寄生等，然而在補肝腎之品中常配以一些血肉有情之品如紫河車、阿膠、鹿角膠、鹿角霜等作為“添髓充液”之品，韓冰教授認為草木藥餌，總屬無情，不能治經血之憊故無效，當以血肉充養(yǎng)，取其通補奇經之效。同時酌情加用木瓜、牛膝等以防陽氣過亢，耗損肝腎之陰。

2.2 疏肝通任法 疏肝通任法是指通過疏暢肝經，調達氣機，使沖任氣血流通，月經應時而下之法。因任脈起于胞中，為陰脈之海，與肝經同循少腹，沖任二脈氣血與肝之疏泄失常密切相關，因此，肝郁不暢易致任脈失調，任脈不通則會引起女性月經不調。疏肝通任法適用于沖任二脈氣滯血瘀所致女子帶下、月經失調、痛經、產后腹痛等癥狀。此類患者主要臨床表現(xiàn)為：月經周期推后或間斷閉經，經量減少，雙側小腹脹痛，乳房脹痛，舌質黯紅，苔薄白，脈弦細。因任脈與肝經關系最為密切，因此韓冰教授運用疏通任脈法常選疏肝理氣、活血通經之品，常用活血通經之品如當歸、川芎、鱉甲、桃仁、紅花、丹參、王不留行、山楂、澤蘭等，常用疏肝理氣藥選用香附、青皮、橘核、川楝子、延胡索、荔枝核、柴胡等。

2.3 祛瘀通經法 祛瘀通經法是指通過活血化瘀、行氣化瘀之法，祛除阻滯沖任二脈之瘀血，使經道通暢而月經來潮?！端貑枴た姶陶摗吩?“人有所墮墜，惡血留內?！比肆餍g后宮腔內積血不能及時排出，阻滯沖任二脈，從而引起瘀血內留，新血不生，理應祛瘀以生新。此類患者主要臨床表現(xiàn)為：月經量少，色黯，夾有血塊，痛經，舌黯有瘀點，脈弦澀。韓冰教授在補腎疏肝調沖的基礎上，輔以活血化瘀以治療此類患者。活血之法有二：首先針對肝郁較重血瘀患者，需用行氣活血之法，氣行則血行，藥用香附、莪術、牛膝、三棱、川芎、當歸、枳殼、橘葉、橘核、劉寄奴等；其次針對腎虛較重血瘀患者，則需溫經活血，寒凝則血滯，需溫經以行血，藥用艾葉、川牛膝、香附、吳茱萸、桂枝、赤芍藥、白芍藥、延胡索、益母草等。

根據臨床觀察，患者在沖任失調的基礎上，常常兼有腎虛、肝郁、瘀血之機，因此韓冰教授的三大治法并不是截然分開的，而是以補腎調沖為基本治療大法，輔以疏肝通任、化瘀通經之法，依證而辨證論治，進而獲得滿意的臨床療效。

3 典型病例

郝某，29歲，已婚，孕1產0。2015-09-07初診。清宮術后月經量少1年?；颊咂剿卦陆浬幸?guī)律，4～5/30 d，量中，痛經(++)。1年前孕2+月因稽留流產行無痛清宮術，術后月經量較前明顯減少，月經來潮時伴腰膝痠軟無力，平素情緒抑郁，納可，眠欠安，二便調，末次月經：2015-08-27。2015-07-22(月經周期第3 d)性激素六項水平：雌二醇(E2)87.34 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)5.6 U/L，黃體生成激素(LH)3.6 U/L，催乳素(PRL)12.6 ng/mL，睪酮(T)<69.4 nmol/L。2015-09-07 B超示子宮及雙附件未見明顯異常(子宮體積4.1 cm×3.4 cm×3.0 cm，內膜0.5 cm)。舌脈：舌紅苔白，脈沉弦細。辨證：沖任失調，兼有腎虛肝郁兼血瘀證。治則：補腎調沖，疏肝祛瘀。處方：菟絲子15 g，覆盆子15 g，女貞子10 g，補骨脂10 g，巴戟天15 g，枸杞子5 g，當歸10 g，白芍藥15 g，丹參30 g，黃精30 g，何首烏15 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，木瓜15 g，牛膝10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次口服。共服7劑。

2015-09-14二診，患者用藥后無明顯不適，月經周期第18 d，舌脈：舌紅苔白，脈沉弦細。處方：上方加淫羊藿15 g、郁金20 g、石菖蒲10 g。煎服法同上，共服14劑。

2015-09-30三診，當日患者月經來潮，量可，夾少許血塊，現(xiàn)自覺小腹部發(fā)冷，腰背部痠痛不適， 近1周情緒急躁易怒，舌脈：舌紅苔薄白，脈弦滑。治法：溫經通任，疏肝祛瘀。處方：柴胡10 g，路路通10 g，王不留行10 g，熟地黃20 g，當歸10 g，赤芍藥20 g，川芎10 g，丹參30 g，雞血藤30 g，桂枝10 g，干姜6 g，鹿角霜15 g，益母草30 g，紫石英30 g。煎服法同上，共服7劑。

患者共治療3個月經周期，訴月經量較前增多，且情緒較前好轉，來潮時的伴隨癥狀均較前減輕。

按：該患者以腎虛、沖任失調為主，而兼有肝郁、血瘀，因而三法同施，但用藥有輕重。初診時患者處在經后期，此時治療以補腎調沖為主,所以選用菟絲子、覆盆子、女貞子、補骨脂、巴戟天、枸杞子、何首烏、鹿角霜、紫石英等補腎助陽，但是此期血?？仗摑u復，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化，如果陽氣生發(fā)太過則引起肝陽內動，因此在溫補腎陽的同時加用白芍藥、黃精滋補肝腎之陰，加用木瓜、牛膝等以防陽氣過亢，耗損肝腎之陰。復診時患者用藥后無不適癥狀，故加用淫羊藿、郁金、石菖蒲補腎疏肝之品，繼守前方之意。三診時處在經期，主要以疏肝祛瘀通經為主，故加用路路通、王不留行、當歸、赤芍藥、川芎、丹參、雞血藤等疏肝活血之品以助去瘀血，生新血。

4 討 論

韓冰教授將人流術后月經失調的病機分為三類：沖任失調，耗損肝腎，損傷胞宮。針對病機，總結出三大治療法則：補腎調沖法、疏肝通任法、祛瘀通經法?，F(xiàn)代醫(yī)學對于人流術后月經失調的認識，可以總結為以下2個方面：一是人工流產術對宮頸管、子宮內膜的機械性損傷或術后感染等因素可導致宮腔粘連，宮腔瘢痕形成等；二是下丘腦—垂體—卵巢生殖軸的調節(jié)失調可導致女性內分泌紊亂，包括卵巢儲備功能減低，卵巢早衰，黃體功能不足，高泌乳素血癥等[4]。韓冰教授對人流術后月經失調的中醫(yī)學認識與現(xiàn)代醫(yī)學的研究結論相一致。中醫(yī)藥治療人流術后月經失調主要是針對內分泌失調類的患者。韓冰教授在治療此類疾病中主要應用補腎益精、活血祛瘀等中藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，補腎中藥可明顯促進顆粒細胞增殖、卵泡發(fā)育和黃體的成熟,促進雌激素的分泌,增加子宮雌、孕激素受體的含量,并能改善卵巢和子宮的血液供應[5]?；钛鲋兴幙缮咦訉m內膜上皮及間質內的糖蛋白和脂類含量而增加內膜的營養(yǎng),提高子宮雌、孕激素受體含量,增加卵巢、子宮血液供應[6]。紅花、雞血藤等活血藥物中含雌激素樣物質,可增加子宮質量[7]?；钛鏊幙梢栽诤艽蟪潭壬细纳谱訉m內環(huán)境，可能是由于該類藥物具有抗凝血、促進盆腔微循環(huán)及改善血液流變學的作用[8]。因此，在臨證中，韓冰教授將補腎中藥與活血藥聯(lián)合應用，能明顯改善患者的循環(huán)和微循環(huán)，進而增加子宮血流量，改善子宮內膜的局部血液循環(huán)，進一步加快子宮內膜的修復與增生[9]。 韓冰教授運用奇經八脈理論指導思想辨證論治已經取得良好的療效，因為不合并使用激素類藥物，從而避免了服用激素類藥物所帶來的副作用，因此患者依從性較好，值得在臨床上進一步推廣。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.001

魯娣(1989—)，女，碩士研究生在讀，學士。主要從事妊娠期應用中藥安全性研究。

R169.421；R271.111

A

1002-2619(2016)10-1445-04

2016-06-03)

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科，天津 300150