李儒煌　王　霄

北京大學第三醫(yī)院口腔科 北京 100191

根尖手術預后影響因素的研究進展

李儒煌王霄

北京大學第三醫(yī)院口腔科 北京 100191

根尖手術作為根管治療失敗后的選擇，對保存牙體組織具有重要的價值。一般來說，根尖手術的成功率多在90%以上，但任何影響組織愈合的身體狀況或系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、貧血和放射治療術后等均會對手術預后產生影響。此外，患牙的位置、骨質缺損、病變與牙周袋貫通與否、術前根管治療等，對手術預后也有著重要的影響。手術準備對手術預后亦具有最直接的影響，充分的手術準備包括術前檢查、手術工具和手術材料的準備等。美學因素也是評價手術預后好壞的重要指標，要收到較好的美學效果，核心要點在于手術瓣膜的設計和軟組織處理。有學者認為在上述眾多因素中，根管倒充填材料和放大設備應該為主導因素，但各因素間的相互關系以及對預后影響的確切機制尚無定論，還有賴于進一步的研究。

根尖手術； 根管治療； 預后因素

根尖手術作為根管治療技術的補充，是難治性牙髓根尖周疾病治療的重要選擇。近年來，隨著新的器械設備以及材料的應用，對根尖周疾病認識的不斷深入，根尖手術無論在治療理念還是手術術式方面均有了較大的發(fā)展，其成功率亦明顯提高。目前，文獻[1-2]報道的成功率多在90%以上，但盡管如此，根尖手術仍有待完善之處，諸多因素影響其手術預后，本文綜述相關文獻，旨在總結根尖手術預后的影響因素。

1　病例選擇因素

根尖手術的目的同根管治療，為根尖周病變的愈合創(chuàng)造條件。就理論而言，任何影響組織愈合的身體狀況或系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、貧血和放射治療術后等均會對手術產生影響；但目前研究多集中于手術本身，對系統(tǒng)性疾病和手術預后關系的認識尚存不足。Baek等[1]在總結了2008年前的主要專業(yè)期刊文獻后發(fā)現(xiàn)，年齡、性別和吸煙等對根尖手術預后的影響差異均無統(tǒng)計學意義。雖然如此，他們還是提醒大家在對放射治療后患者、惡性腫瘤化學治療患者以及控制不佳的糖尿病患者施行根尖手術時必須謹慎。

此外，患牙的位置、病變的骨質缺損情況、病變與牙周袋貫通與否、術前根管治療情況以及是否具有明顯的術前臨床癥狀等，對手術預后也有著重要的影響。一般認為，前牙區(qū)相對于后牙區(qū)手術的預后更佳，原因在于前牙區(qū)手術視野較好，操作相對便利，其次前牙牙根解剖相對簡單，根尖周病變不若后牙復雜隱匿[3]，能夠更為便利地徹底清除病變組織；而骨質缺損越大，一般認為預后越差，頰舌側骨質均有缺損，X線片顯示為透射影者術后預后欠佳。在統(tǒng)計學上，骨質缺損直徑以5 mm為界，其中大于5 mm的病例組相較于小于5 mm組預后更差[4]。伴有牙周牙髓聯(lián)合病變者，術后情況尤其不好[5]。術前患牙存在疼痛、咬合不適或其他臨床癥狀者，手術成功率也相對較低[4,6]。術前根管治療情況包括根管內是否存在修復樁，根管充填長度是否足夠以及根管充填是否嚴密等。根管內修復樁的存在與否，對根尖手術預后無明顯影響[4]，但是樁的長度在根尖手術中需要引起重視?，F(xiàn)代根尖手術要求切除根尖3 mm后再行根尖倒預備，預備深度至少達3 mm，所以樁的末端至根尖至少要求保留6 mm以上的距離。術前根管充填要求嚴密封閉，至少要在X線片上顯示致密阻射影像。根管充填致密病例的手術成功率明顯高于非致密者，而根充長度是否恰到根尖狹窄區(qū)對手術預后無明顯影響[6]。

2　手術準備因素

手術準備對手術情況具有最直接的影響，充分的手術準備包括術前檢查、手術工具和手術材料的準備等。根尖手術前需行常規(guī)的X線片檢查，以明確根尖周病變情況，但此項檢查存在諸多不足之處：1）X線片為二維圖像，對病變范圍評估存在誤差；2）X線片分辨率相對較低，無法準確顯示根管側支、牙根縱裂等細微變化。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）檢查可以彌補上述某些不足。Kim等[7]通過對照38顆下頜磨牙根尖病變X線片及CBCT檢查的結果認為，CBCT無論是在檢查的靈敏性還是準確性上都具有無可比擬的優(yōu)勢。此外，CBCT還可更加準確地檢測牙根縱裂情況，避免不必要的根尖手術[8]；而通過CBCT檢查數(shù)據(jù)提取虛擬現(xiàn)實以模擬根尖手術，能夠讓術者得到更好的手術訓練，也能夠提高手術成功率[9]。

現(xiàn)代根尖手術具有一整套手術器械，其中最為重要的手術器械為放大設備和根管倒預備工作尖。放大設備包括口腔放大鏡、手術顯微鏡和根管顯微鏡。放大設備應用目的主要有：1）精確地顯示根管側支、根尖副孔以及病變組織界限；2）讓手術操作更加精確，減少創(chuàng)傷，促進愈合；3）緩解術者緊張情緒等[10]?？谇环糯箸R、手術顯微鏡和根管顯微鏡孰優(yōu)孰劣尚無定論。有研究者[11]統(tǒng)計分析放大設備在牙體牙髓病領域應用的文獻發(fā)現(xiàn)，三者對根尖手術無明顯性影響。也有研究者[12-13]在分別比較了口腔放大鏡、手術顯微鏡和根管顯微鏡后也認為，選擇何種放大設備對手術成功率無明顯影響。在根管倒預備中，超聲預備較裂鉆更少地降低對牙體組織的損傷，減少根尖縱裂的發(fā)生，具有更高的手術成功率[14]。在工作尖選擇上，金剛砂工作尖對根尖牙體組織損傷要小于不銹鋼工作尖[15]。

手術所需材料主要為根管倒充填材料，目前應用于根管倒充填的材料主要有三氧化物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）、Super EBA、IRM、銀汞合金和牙膠尖。其中，MTA以其良好的生物相容性和邊緣封閉性，被認為是根管倒充填材料的金標準[16]。與MTA相比較，銀汞合金或牙膠尖在性能上遠遠不如MTA，這兩種材料用作根管倒充填的成功率遠遠低于MTA，目前關于這兩種材料應用的報道逐漸減少[17]。Super EBA和IRM被認為是可以取代MTA的材料，在生物相容性的基礎試驗研究中，兩者對根尖周組織的影響與MTA相比較均無明顯差異[18-19]。其他研究[16-17,20]亦認為，這兩種材料與MTA對根尖周組織的影響無明顯差別。有學者[21]通過對191例根尖手術患牙進行為期5年的隨訪觀察后認為，從長期的效果來說，MTA的生物相容性仍然要優(yōu)于Super EBA。此外，在這些學者[22]的一組體外牙周膜成纖維細胞培養(yǎng)試驗中，Super EBA表現(xiàn)出相較MTA更大的細胞毒性，能夠抑制成纖維細胞的增殖和附著，據(jù)此他們認為應用于根管倒充填時，Super EBA生物安全性不及MTA。

3　手術操作因素

根尖手術要求清理干凈根尖周病變組織，并對根尖行倒預備及倒充填。以往的手術評價主要在于病變的愈合以及患牙功能的保留；但隨著研究的深入，目前越來越多的學者認為，美學因素也應作為手術評價的重要指標，而要收到較好的美學效果，核心要點在于手術瓣膜的設計和軟組織處理。根尖手術瓣膜設計有多種，如半月瓣、三角瓣、梯形瓣、矩形瓣和扇形瓣以及牙齦乳頭基部切口等，不同的瓣膜各有優(yōu)缺點，但良好的美學效果主要在牙齦乳頭、牙頸部齦膜和附著齦膜三方面的保護[23]。

研究[24]發(fā)現(xiàn)，所有涉及的溝內切口齦膜瓣，術后齦乳頭高度均有不同程度的降低。經過比較Velvart等[25]認為，牙齦乳頭基部切口能夠較好地預防術后牙齦退縮，同時縮短術后愈合時間。在患者術后生活質量方面，齦乳頭基部切口的術后腫脹和疼痛等反應也較溝內切口輕[26]；所以目前在學術上，與經典的三角瓣、梯形瓣或矩形瓣相比較，齦乳頭基部切口瓣越來越受推崇。除此之外，扇形瓣也因保存了牙齦乳頭的完整性而備受矚目。有學者[27]認為，相較于梯形瓣，扇形瓣能給患者帶來更小的創(chuàng)傷，更好的美學效果，同時杜絕了術后牙齦退縮。von Arx等[28]將扇形瓣與涉及溝內的切口瓣以及齦乳頭基部切口瓣對比發(fā)現(xiàn)，在預防牙齦退縮上，扇形瓣效果最好；但不管何種齦膜瓣，其對牙周組織的影響主要在術后第1年，1年后的牙周組織改變可能更多地與患者因素及愈合因素相關。

此外，縫合后的創(chuàng)口炎性反應也是術后牙齦退縮的重要因素。為盡量減少因縫合而造成的術后美學不足，建議組織瓣的復位縫合在顯微鏡下利用纖維器械完成，這樣可以使操作更精細，減少對組織創(chuàng)傷。根尖顯微手術常用的縫針為3/8圓針和6-0到8-0絲線，絲線選擇以單股為好，因單股絲線較多股絲線引起的組織炎性反應小，拆線時間宜在術后2～3 d，最長不要超出96 h[23]。

4　小結

根尖手術預后受諸多因素影響，本文列舉了某些因素。有學者[29]認為在眾多因素中，根管倒充填材料和放大設備應該為主導因素，但各因素間的相互關系以及對預后影響的確切機制目前尚無定論，還有賴于各國學者的進一步研究。

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（本文采編 王晴）

Research progress on prognosis factors of endodontic surgery

Li Ruhuang, Wang Xiao.
(Dept. of Stomatology, The Third Hospital of Peking University, Beijing 100191, China)

Endodontic surgery is a valuable option for maintaining patient's natural dentition when previous orthograde endodontic treatments fail to succeed. Generaly, the surgical success rate can be up to 90%. Several factors are associated with the outcome of the surgery. Theoretically, the general health or systemic illness which affect the healing up of the wound are related to the surgery prognosis, such as diabetes, anemia, radiation treatment etc. Besides, the tooth position, the bone defect situation, whether the bone defect is through with the periodontal pocket, preoperative root canal treatment etc, are also associated with the surgical outcome. Before the surgery, serious examination, proper surgical devices and materials should be prepared, because it intensely affects the surgical success rate. Aesthetic factors should also be taken in account during the operation. To obtain better aesthetic results, design of the approach mucosal flap is the key point. Of all the factors involving the prognosis of endodontic surgery, retro-filling materials and magnified devices is considered the major factors in some articles. The factors related with endodontic surgery are various, but how they act with each other is still unknown. To answer this question, further research is necessary.

endodontic surgery； root canal treatment； prognosis factor

R 781.05

A [doi] 10.7518/gjkq.2016.06.022

2015-12-22；

2016-08-04

李儒煌，博士，Email：liruhuang9911@163.com

王霄，主任醫(yī)師，碩士，Email：bysywangxiao@163.com