腦出血病因與部位關(guān)系的研究進(jìn)展

韋可聰

腦出血病因與部位關(guān)系的研究進(jìn)展

韋可聰

臨床腦出血致死致殘率很高，目前尚無很好的治療方法。經(jīng)調(diào)查研究表明，根據(jù)腦出血部位的分類有助于臨床上更快速判斷相關(guān)病因以及做出相應(yīng)的預(yù)防治療措施。腦出血的病因主要分為原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血兩種類型。長期高血壓、淀粉樣血管病可以導(dǎo)致小動(dòng)脈或小穿支動(dòng)脈的破裂，最終造成原發(fā)性腦出血，這一類約占腦出血類型的85%。凝血障礙、藥物不良反應(yīng)、腦梗死、腦部炎癥、血管畸形、腫瘤等亦可導(dǎo)致腦出血，這一類為繼發(fā)性腦出血，約占腦出血類型的15%。腦出血的部位主要有丘腦、基底節(jié)、腦葉、腦干、小腦、腦室，以及多部位出血和其他部位出血等。本文就腦出血的病因與腦出血部位之間關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

腦出血病因；腦出血部位；分類

腦出血(自發(fā)性腦出血)指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。我國是腦出血高發(fā)國家。近幾年，腦出血由于高致殘率、高致死率嚴(yán)重威脅到人類的生命與健康，逐漸受到重視。但是腦出血發(fā)病迅速，難于治療，目前尚無好的治療方法。統(tǒng)計(jì)與報(bào)道表明，目前防治腦出血、降低腦出血的致殘率與致死率的關(guān)鍵是對(duì)腦出血部位做出診斷[1]。而腦出血的部位與病因的關(guān)系逐漸受到人們的重視，明確腦出血的病因，可以迅速對(duì)腦出血部位作出診斷，盡快對(duì)患者做出合適的應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)腦出血的原因與部位及兩者的關(guān)系將腦出血分類，可以在臨床上更好地針對(duì)各類型的腦出血提出相應(yīng)的治療措施，起到提高預(yù)后和生存率以及腦出血的預(yù)防的作用[2]。本文就腦出血病因與部位關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 腦出血病因分型的研究和發(fā)展

過去，腦出血的病因與部位關(guān)系研究并沒有很好的發(fā)展。國際的腦出血疾病類型分類僅僅根據(jù)出血部位進(jìn)行了分類。應(yīng)對(duì)腦出血最好的治療與預(yù)防方法是針對(duì)腦出血的病因提出適合于各種類型病因的對(duì)策。腦出血的病因和發(fā)病機(jī)制都很復(fù)雜，因此有必要作出像缺血性腦卒中的病因和發(fā)病機(jī)制分型的國際分類一樣的規(guī)范化病因分型。明確規(guī)范的疾病分型有利于腦出血的提前預(yù)防、臨床治療和進(jìn)一步研究，有利于病例結(jié)果的交流。目前越來越多的研究者提出對(duì)腦出血的病因與部位進(jìn)行有效的分型，以便未來臨床的預(yù)防治療與研究交流[3]。

有研究者將腦出血類型大致分為高血壓性和非高血壓性兩種類型。其中，長期高血壓導(dǎo)致小血管病變，引起血管破裂出血，最后導(dǎo)致高血壓性腦出血[4]。另外，顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化、血管栓塞、血管畸形等疾病可能引起非高血壓性腦出血。以上是臨床上傳統(tǒng)的腦出血分型。但到目前為止，國際上對(duì)腦出血的病因分型仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。此外，腦出血治療過程中，臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累、臨床檢測(cè)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)水平的提高，以及腦出血的實(shí)驗(yàn)室研究與發(fā)展，高血壓性腦出血的診斷結(jié)果越來越多地受到人們的質(zhì)疑，經(jīng)過調(diào)查與研究，報(bào)道證明有相當(dāng)一部分腦出血病例并沒有高血壓癥狀，這表明過去的高血壓性腦出血的診斷結(jié)果可能導(dǎo)致忽略了了部分其他病因檢查[5]。值得注意的是，腦出血伴有高血壓的病例并不一定是高血壓直接導(dǎo)致腦出血，有可能患者在有其他病因如血管畸形、血管栓塞、血管瘤等的基礎(chǔ)上，高血壓作為一個(gè)誘因?qū)е铝四X血管破裂出血。

最近，國際上有學(xué)者針對(duì)腦出血的病因提出了一種不同于傳統(tǒng)分類的方法，按照腦出血的病因特點(diǎn)將腦出血分為原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血[6]。觀點(diǎn)提出以后，經(jīng)過臨床的驗(yàn)證，迅速得到了很多研究者的認(rèn)可。

1.1 原發(fā)性腦出血 原發(fā)性腦出血是一種起源于腦部小血管的自發(fā)破裂的腦內(nèi)出血，這一類腦出血沒有直接的發(fā)病原因，這是與繼發(fā)性腦出血區(qū)別的關(guān)鍵。這類腦出血類型占腦出血總數(shù)的85%左右，長期的高血壓和淀粉樣血管病使腦部血管逐漸發(fā)生病理性改變，容易導(dǎo)致腦部小血管自發(fā)破裂，最終導(dǎo)致原發(fā)性腦出血。需要指出的是，腦部淀粉樣血管一般不伴有全身血管淀粉樣病變。最近幾年，研究表明非高血壓老年人常因?yàn)槟X部淀粉樣血管病導(dǎo)致非外傷性腦出血。經(jīng)過尸檢證明，有近一半的非外傷性腦內(nèi)出血伴有腦淀粉樣血管病，但有腦淀粉樣血管病患者的腦出血發(fā)病率卻并不高[7]。經(jīng)過臨床研究證明，腦淀粉樣血管病多發(fā)于年齡較大的老年人，且發(fā)病幾率隨年齡增長而逐漸增大[8]。腦淀粉樣血管病有一半以上的患者被檢出與神經(jīng)性疾病如阿爾茲海默氏病、老年癡呆等癥狀伴隨出現(xiàn)。

1.2 繼發(fā)性腦出血 繼發(fā)性腦出血是有直接原因引起的腦內(nèi)出血，主要包括血管病變、腫瘤或血液成分異常等。這類腦出血約占全部腦出血的15%。這類腦出血的病因較多，主要有血管栓塞、血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)炎癥等。其中，腦部腫瘤是繼發(fā)性出血的主要原因，主要包括血管瘤直接導(dǎo)致血管破裂和腦組織瘤壓迫血管導(dǎo)致血管破裂[9]。

血管瘤主要發(fā)生部位為大腦中動(dòng)脈、交通動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，多好發(fā)于中老年人，無明顯性別差異。其中，大腦中動(dòng)脈瘤一般累及額葉、腦島、屏狀核，偶有累及頂葉、枕葉。交通動(dòng)脈瘤常常波及外囊，多出血至額葉與腦室前角。頸內(nèi)動(dòng)脈一般擴(kuò)散至額葉與側(cè)腦室，累及海馬鉤回等處。

腦腫瘤主要包括腦膠質(zhì)瘤、黑色素瘤以及各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腦部形成的惡性腫瘤[10]。這類腫瘤性引起的繼發(fā)性腦出血發(fā)病率并不高，但惡性腫瘤引起的腦出血主要會(huì)影響腦組織的功能，侵蝕腦部血管壁，導(dǎo)致腦部血管畸形等。腫瘤性繼發(fā)性腦出血的死亡率極高，且預(yù)后較差，因此需要引起臨床及研究者的重視。

此外，腦部血管畸形也是繼發(fā)性腦出血的一個(gè)重要原因，包括腦部動(dòng)靜脈畸形和海綿中血管瘤兩類。這類腦出血多發(fā)于青年人與中年人，女性患者較多。此類腦出血的具體原因與發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一方面可能與血管滲透性增高導(dǎo)致血細(xì)胞外溢有關(guān)，另一方面可能由于腦組織的壓迫，通常在原因不明的情況下導(dǎo)致破裂，部分研究者認(rèn)為情緒可能會(huì)影響這部分畸形血管的破裂[11]。這類病因多使用血管造影技術(shù)檢出。此外，CT技術(shù)可以觀察到腦出血部位附近有鈣質(zhì)沉著。但由于技術(shù)限制，臨床上難以對(duì)所有患者進(jìn)行有效地檢出，目前通常采用的治療方法為開顱手術(shù)。

經(jīng)過研究，繼發(fā)性腦出血的病因與發(fā)病部位有較大關(guān)聯(lián)，因此可以根據(jù)病因推斷腦出血的具體部位，為臨床預(yù)防與治療提供了線索與幫助[12]。此外，對(duì)擁有腦出血病因的患者應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，并作進(jìn)一步的CT或核磁共振進(jìn)行檢查[13]。這大大降低了臨床腦出血的死亡率，并提高了腦出血的檢出率。同時(shí)，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展過程中，繼發(fā)性腦出血檢出率將進(jìn)一步提高。

2 腦出血的部位判斷

腦出血的部位主要有基底節(jié)、丘腦、腦葉、腦干、小腦、腦室，以及多部位出血和其他部位出血等，常見快速判斷，基底節(jié)區(qū)出血是典型內(nèi)囊出血呈凝視病灶，患者會(huì)出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲的“三偏”癥狀，位于優(yōu)勢(shì)半球側(cè)可以出現(xiàn)失語。而最常見還有丘腦出血，為丘腦膝狀體動(dòng)脈引起的丘腦外側(cè)核出血或丘腦穿通動(dòng)脈破裂引起丘腦內(nèi)側(cè)核出血。少量出血局限在丘腦，病灶是在對(duì)側(cè)半身深淺感覺缺失，自發(fā)性偏側(cè)疼痛或感覺過度，出血波及或壓迫內(nèi)囊時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，但大多數(shù)患者以意識(shí)障礙和偏癱起病，可出現(xiàn)丘腦性失語——語言慢，重復(fù)語言，發(fā)音困難，復(fù)述差等。而腦葉出血，以額、頂、顳多見，臨床上缺乏神經(jīng)系統(tǒng)體征或可出現(xiàn)相應(yīng)部位的神經(jīng)功能障礙；小腦出血，以起病急、眩暈、頭痛、嘔吐為特點(diǎn)，少數(shù)人出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位。發(fā)病初期90%神志清楚，多可檢查出小腦體征，有時(shí)有腦干體征，約20%患者病情可呈進(jìn)行性加重，48小時(shí)內(nèi)昏迷、死亡。橋腦出血，原發(fā)性橋腦出血國內(nèi)報(bào)道經(jīng)CT證實(shí)的腦出血中占6%，起病急，危重，多迅速死亡。以運(yùn)動(dòng)障礙、嘔吐、兩瞳孔呈針尖樣縮小最多見，其次為單側(cè)周圍性面癱多見。腦室出血，任何部位的腦出血，當(dāng)血腫破入腦室中時(shí)稱繼發(fā)性腦室出血，如尾狀核頭、丘腦、殼核等出血破入腦室。腦室直接發(fā)生出血為原發(fā)腦室出血，如脈絡(luò)叢血管，室管膜下1.5厘米區(qū)域內(nèi)出血。腦室出血往往1～2小時(shí)內(nèi)昏迷，量大時(shí)引起急性腦脊液循環(huán)梗阻，腦干受壓，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)，雙側(cè)病理征陽性。

3 腦出血的病因診斷

影像學(xué)中，目前常用的腦出血診斷技術(shù)為CT和腦部血管造影。但由于腦出血臨床表現(xiàn)無太大特異性，且病因分類多樣而復(fù)雜，因此臨床上必須在了解患者的病史以后，通過現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以確診腦出血的病因及部位。因此有必要對(duì)腦出血的病因與腦出血部位進(jìn)行研究并準(zhǔn)確有效的分類，這樣不僅可以提高臨床腦出血的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性，而且可以避免由于各項(xiàng)昂貴的檢查程序和時(shí)間拖延而耽誤腦出血的診斷與治療。此外，除了腦出血的病因與部位進(jìn)行分類與統(tǒng)一，在病因診斷方面，應(yīng)該將影像學(xué)對(duì)腦出血的輔助檢查技術(shù)進(jìn)行有效地分類，以最大程度地配合臨床腦出血病例的治療，節(jié)省臨床治療時(shí)間，從而進(jìn)一步安排患者進(jìn)行下一步治療措施[14]。國外有研究者將患者的年齡、性別、病史等也納入研究范圍，雖然這樣可能會(huì)導(dǎo)致臨床分類更加復(fù)雜，且這并不一定是一項(xiàng)完善的分類，但由于腦出血后病情進(jìn)展迅速，有必要對(duì)腦出血類型進(jìn)行嚴(yán)格統(tǒng)一的分類[15]。

綜上所述，對(duì)腦出血的病因及部位進(jìn)行研究，從而根據(jù)腦出血的部位得出病因，可以快速準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷，大大節(jié)省了臨床診斷的時(shí)間，提高了腦出血的檢出率，具有很高的臨床意義。腦出血的病因與腦出血部位的研究可以使腦出血的治療具有個(gè)體化的特點(diǎn)，在有效診斷后，可以根據(jù)腦出血特點(diǎn)快速實(shí)施治療。部分研究者已逐漸關(guān)注腦出血病因與部位的研究和對(duì)其進(jìn)行有效的統(tǒng)一分型。但目前多數(shù)臨床治療依然缺乏恰當(dāng)?shù)牟∫蛳嚓P(guān)檢查，探索一項(xiàng)有效可行的腦出血病因診斷流程并應(yīng)用到臨床，可以大大提高臨床腦出血的檢出率與生存率。但值得注意的是，急重癥腦出血患者應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行搶救以保證患者生命安全，當(dāng)患者各項(xiàng)狀況穩(wěn)定后，再在進(jìn)行必要的檢查過后，制定進(jìn)一步的治療措施。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.006

廣西 530023 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 （韋可聰）