劉硯青

世界衛(wèi)生組織建議，為了減少母體、圍產(chǎn)期胎兒和新生兒的不良結(jié)局，應(yīng)至少在產(chǎn)后24個(gè)月之后再次妊娠

隨著全面放開二孩政策的到來，對(duì)于很多女性來說，“生還是不生”二孩只是一個(gè)選擇，但對(duì)于那些有過多次流產(chǎn)史的女性來說，橫亙?cè)谘矍暗?，不是選擇的權(quán)利，很可能只是一扇緊緊關(guān)閉的生育大門。

本刊記者從中國(guó)婦女發(fā)展基金會(huì)了解到，中國(guó)有88.2%的繼發(fā)不孕女性有過人工流產(chǎn)史。

重復(fù)流產(chǎn)率高達(dá)55.9%

中國(guó)不僅是人口大國(guó)，也是人流大國(guó)。

中國(guó)婦女發(fā)展基金會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)秦國(guó)英告訴《瞭望東方周刊》，中國(guó)平均每年有800萬～1000萬人次的人工流產(chǎn)，即使以相對(duì)數(shù)“流產(chǎn)率”分析，中國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比也存在不小差距。流產(chǎn)率是以流產(chǎn)屬于育齡婦女人數(shù)之比。資料顯示：育齡女性流產(chǎn)率最低的是西歐，平均為11‰（最低的國(guó)家僅5‰）;美國(guó)波動(dòng)在20‰～30‰，而中國(guó)卻高達(dá)40‰～62‰。

在龐大的人工流產(chǎn)數(shù)量中，25歲以下或未育婦女的比例占了將近一半。秦國(guó)英說，中國(guó)25歲以下女性占比47.5%，未育女性占比49.7%，約有35.8%的婦女首次妊娠即選擇了人工流產(chǎn)。

更為嚴(yán)峻的是，中國(guó)流產(chǎn)婦女中重復(fù)流產(chǎn)比例高達(dá)55.9%，其中三次以上頻繁流產(chǎn)比例為13.5%，45%的重復(fù)流產(chǎn)間隔僅為6～18個(gè)月。半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)和20歲以下人工流產(chǎn)已經(jīng)成為中國(guó)高危流產(chǎn)的最主要原因。

人工流產(chǎn)到底會(huì)給女性帶來哪些危害？中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員、上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所程利南對(duì)本刊記者表示，人工流產(chǎn)次數(shù)越多，流產(chǎn)并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率也就越高。人工流產(chǎn)可能導(dǎo)致感染、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期還可能導(dǎo)致繼發(fā)不孕、胎盤異常、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至胎兒死亡。

“多次人工流產(chǎn)后可能會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，因其難以治愈的習(xí)慣性流產(chǎn)及各種婦科炎癥，重者可造成盆腔炎及不孕癥?！背汤险f，中國(guó)有88.2%的繼發(fā)不孕女性有過人工流產(chǎn)史。

人工流產(chǎn)除了會(huì)對(duì)女性身體造成嚴(yán)重傷害，還會(huì)帶來持續(xù)的心理異常。

“10%～20%的女性會(huì)在人工流產(chǎn)后出現(xiàn)顯著的、嚴(yán)重的、持久的心理障礙，以抑郁和焦慮的情緒最為常見。如果這種情緒沒有得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)男古c撫慰，它就會(huì)變成慢性的心理問題?！敝袊?guó)社會(huì)心理學(xué)秘書長(zhǎng)、南京大學(xué)社會(huì)心理學(xué)博士黃菡指出，相當(dāng)數(shù)量的女性會(huì)在流產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)的內(nèi)疚、罪惡感、遺憾、悲傷甚至對(duì)于嬰兒產(chǎn)生恐懼，而這種心理障礙會(huì)在42%的女性心中持續(xù)10年之久。

產(chǎn)后一年內(nèi)人工流產(chǎn)率11%

隨著二孩政策的全面放開，除出生人口數(shù)增加、高齡和高危產(chǎn)婦增加外，產(chǎn)后避孕在成為計(jì)劃生育新課題的同時(shí)，更是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。

過去30余年，中國(guó)實(shí)行的“獨(dú)生子女”政策重點(diǎn)在于控制人口數(shù)量，因此產(chǎn)后避孕的主要目的也是防止出現(xiàn)第二胎;一旦避孕失敗，人工流產(chǎn)則是唯一的補(bǔ)救措施。而普遍二孩政策實(shí)行后，首先要考慮生育第一個(gè)孩子后的科學(xué)避孕，以確保母親能再次安全妊娠、分娩健康的第二個(gè)孩子;其次還要考慮第二胎后的可靠避孕。

中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)龐汝彥指出，計(jì)劃生育是有效降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率的干預(yù)措施，生育間隔過短和非意愿妊娠會(huì)對(duì)母親和兒童構(gòu)成嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)，而兩年以上的間隔可以避免32%的孕產(chǎn)婦死亡和10%的兒童死亡。

“產(chǎn)后避孕是指防止產(chǎn)后一年內(nèi)的婦女非意愿妊娠和避免過短的生育間隔?！背汤细嬖V《瞭望東方周刊》，盡管產(chǎn)后近期意外妊娠對(duì)育齡婦女的生殖健康影響較大，但中國(guó)產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)率卻明顯高于育齡婦女平均水平。

傳統(tǒng)觀念錯(cuò)誤地認(rèn)為哺乳期和閉經(jīng)期不容易妊娠，因而中國(guó)在產(chǎn)后避孕存在較多誤區(qū)，而且，即使產(chǎn)后采取了避孕措施，但大多使用的是避孕效果不佳的措施，如自然避孕法、屏障避孕法。程利南說，中國(guó)約有三分之一的婦女產(chǎn)后首選的避孕方法是安全期避孕和（或）體外排精。

“上海地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，盡管我國(guó)產(chǎn)后婦女意識(shí)到產(chǎn)后意外妊娠必須以人工流產(chǎn)的方式結(jié)束，但是她們產(chǎn)后一年內(nèi)的人工流產(chǎn)率仍高達(dá)11%?！饼嬋陱┲赋?，有研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)產(chǎn)后近期意外妊娠的人工流產(chǎn)占同期總?cè)斯ち鳟a(chǎn)的23.1%。

哺乳期也要強(qiáng)調(diào)避孕

之所以要盡量避免產(chǎn)后意外妊娠，是因?yàn)檫@會(huì)給產(chǎn)婦和新生兒的健康增加很多不必要的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒在孕育過程中會(huì)從母體組織中吸收營(yíng)養(yǎng)，如果此時(shí)母體營(yíng)養(yǎng)供給不足，胎兒就會(huì)與母體競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)成分。過短的生育間隔會(huì)影響母體內(nèi)鐵元素和葉酸等營(yíng)養(yǎng)素的存儲(chǔ)，母體營(yíng)養(yǎng)損耗將直接導(dǎo)致母親及胎兒的不良妊娠結(jié)局。

程利南告訴本刊記者，大量的臨床研究表明，兩次相鄰妊娠間隔在18～23個(gè)月者低出生體重、早產(chǎn)、小于胎齡兒發(fā)生率最低;而當(dāng)產(chǎn)后再次妊娠間隔在6個(gè)月以內(nèi)，上述不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提高了30%到90%。

此外，過短的妊娠間隔也會(huì)導(dǎo)致母親圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率上升，排除其他混雜因素后，兩次妊娠間隔在6個(gè)月內(nèi)，產(chǎn)婦死亡率、產(chǎn)前出血、胎膜早破和貧血的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于妊娠間隔18～23個(gè)月者。

值得注意的是，很多人認(rèn)為哺乳期和閉經(jīng)期不容易懷孕，因而產(chǎn)后避孕較為滯后。實(shí)際上，新媽媽們不但要在哺乳期具備避孕意識(shí)，更應(yīng)盡快落實(shí)避孕措施。

本刊記者在采訪中了解到，只有當(dāng)閉經(jīng)、完全母乳喂養(yǎng)和在產(chǎn)后六個(gè)月內(nèi)這三個(gè)條件同時(shí)滿足，才有可能不會(huì)懷孕，否則女性在哺乳期也應(yīng)避孕。

“我國(guó)純母乳喂養(yǎng)比率較小，很多婦女大概在產(chǎn)后45天就會(huì)來月經(jīng)，所以不少女性都會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后意外妊娠的情況。為了避免此類情況發(fā)生，應(yīng)盡早采取避孕?！背汤细嬖V本刊記者，很多婦女都對(duì)“上環(huán)”存在心理恐懼，實(shí)際上產(chǎn)后立即在子宮內(nèi)放入節(jié)育器是非常安全的。她指出，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)在最新發(fā)布的避孕節(jié)育指導(dǎo)意見中提出，產(chǎn)后48小時(shí)之內(nèi)放入宮內(nèi)節(jié)育器不會(huì)影響婦女的生育健康。

“哺乳期的婦女子宮軟小且精神緊張，此時(shí)人工流產(chǎn)更易發(fā)生人流綜合征、子宮穿孔、妊娠組織殘留、流產(chǎn)后出血等并發(fā)癥?！背汤险f。

產(chǎn)后24個(gè)月內(nèi)不宜妊娠

“有很多人認(rèn)為兩孩放開就意味著計(jì)劃生育政策放開，這個(gè)觀點(diǎn)是完全錯(cuò)誤的?！背汤蠈?duì)本刊記者反復(fù)強(qiáng)調(diào)，計(jì)劃生育是保障母親健康，降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要策略。她指出，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟大會(huì)提出要想實(shí)現(xiàn)生育健康，務(wù)必做到四個(gè)不能。

“第一要不能生得太早，第二不能生得太多，第三不能生得太密，第四不能生得太晚?！背汤现赋?，這四個(gè)‘不能是和中國(guó)計(jì)劃生育政策相吻合的，尤其在如今兩孩政策放開的背景下，為確保母子生育健康，一定要做到科學(xué)避孕節(jié)育。

另外，剖宮產(chǎn)婦女尤其需要注意科學(xué)避孕。剖宮產(chǎn)由于瘢痕子宮愈合不完全等原因，如果短期內(nèi)再次妊娠可能引發(fā)產(chǎn)婦子宮破裂、子宮胎盤出血、貧血等嚴(yán)重后果。

中國(guó)居高不下的剖宮產(chǎn)率也為產(chǎn)后避孕提出了嚴(yán)峻要求：中國(guó)曾于2007～2008年參加了WHO開展的全球孕期和圍產(chǎn)期保健情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中國(guó)剖宮產(chǎn)率為46.5%，居世界第一。

程利南告訴本刊記者，國(guó)外有專家對(duì)剖宮產(chǎn)后再次分娩時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，兩次生育間隔在12個(gè)月內(nèi)子宮破裂的發(fā)生率為4.8%，24個(gè)月內(nèi)發(fā)生率為2.7%，超過24個(gè)月者發(fā)生率下降到0.9%。

世界衛(wèi)生組織（以下簡(jiǎn)稱“WHO”）建議，無論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)婦女，為減少母體、圍產(chǎn)期胎兒和新生兒的不良結(jié)局，女性再次妊娠至少應(yīng)在產(chǎn)后24個(gè)月后。

而現(xiàn)實(shí)的情況是，多數(shù)產(chǎn)后1年內(nèi)的婦女不能得到及時(shí)的避孕指導(dǎo)和服務(wù)。龐汝彥介紹，國(guó)際一項(xiàng)包含27個(gè)國(guó)家的大樣本量研究顯示，產(chǎn)后一年內(nèi)95%的婦女希望在兩年內(nèi)不再妊娠，但是她們中的70%卻得不到計(jì)劃生育服務(wù)。

針對(duì)全球存在的問題，2013年11月，WHO在埃塞俄比亞國(guó)際計(jì)劃生育會(huì)議上明確提出“產(chǎn)后計(jì)劃生育戰(zhàn)略”，這一戰(zhàn)略不僅強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)后避孕的重要性，更重要的是明確提出為實(shí)現(xiàn)這一戰(zhàn)略，各級(jí)政府、衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生工作者應(yīng)將產(chǎn)后避孕服務(wù)結(jié)合到婦幼保健服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的各個(gè)服務(wù)部門，包括產(chǎn)前保健、分娩服務(wù)、產(chǎn)后訪視、兒童預(yù)防接種、健康體檢、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和患病兒童門診等的“一條龍”的連續(xù)服務(wù)。

避孕教育應(yīng)從補(bǔ)救升級(jí)為預(yù)防

為支持年輕育齡女性提供科學(xué)的避孕宣教和咨詢服務(wù)，促進(jìn)高效避孕措施的落實(shí)，從而避免人工流產(chǎn)和重復(fù)流產(chǎn)的傷害，中國(guó)婦女發(fā)展基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科學(xué)技術(shù)研究所自從2011年起共同發(fā)起“關(guān)愛至伊·孕育未來”流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）公益項(xiàng)目，并成立了專門的伊愛基金。

本刊記者了解到，項(xiàng)目已在全國(guó)600家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了PAC優(yōu)質(zhì)服務(wù)門診，2000余名咨詢員在接受專業(yè)培訓(xùn)后為流產(chǎn)女性提供科學(xué)避孕宣教和咨詢服務(wù)，每年逾150萬女性從中獲益。

盡管已經(jīng)取得了一定成績(jī)，但在秦國(guó)英看來，中國(guó)科學(xué)避孕的宣教之路道阻且長(zhǎng)?！岸⒄叩某雠_(tái)使得我國(guó)育齡女性生育需求發(fā)生了較大變化，我們必須把教育關(guān)口前移，將補(bǔ)救升級(jí)為預(yù)防?！?/p>

秦國(guó)英告訴本刊記者，PAC項(xiàng)目之所以最初把重點(diǎn)放在了流產(chǎn)后關(guān)愛，是因?yàn)榱鳟a(chǎn)婦女有著最強(qiáng)的避孕意愿，但是還有相當(dāng)數(shù)量的育齡女性沒能被科學(xué)的性知識(shí)覆蓋到。

她表示，PAC項(xiàng)目正在將服務(wù)范圍不斷延伸和擴(kuò)大，一方面針對(duì)人工流產(chǎn)低齡化趨勢(shì)，在全國(guó)各大高校開展一系列生殖健康教育講座，幫助年輕人提高自我保護(hù)意識(shí)，掌握基本的科學(xué)避孕知識(shí);另外還要在已設(shè)立PAC門診的醫(yī)院?jiǎn)?dòng)產(chǎn)后避孕服務(wù)，幫助產(chǎn)后特別是剖宮產(chǎn)后女性認(rèn)識(shí)生育間隔過短的潛在危害，通過科學(xué)選擇及時(shí)落實(shí)避孕，降低孕育兩孩的母子風(fēng)險(xiǎn)。