宋美怡　蔣　濤　楊長青

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抗血管生成藥物聯(lián)合局部療法治療肝細胞癌的研究進展

宋美怡蔣濤楊長青

肝細胞癌(HCC)是較常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率逐年上升。近年來局部療法在HCC治療中的地位逐漸提升，抗血管生成藥物治療也備受關(guān)注，將兩種方法單獨用于不能手術(shù)切除的HCC患者，療效并不滿意，近年來有研究提出將兩者聯(lián)合治療HCC患者以期改善遠期預(yù)后。多項將兩者聯(lián)合治療的相關(guān)臨床前研究對于明確聯(lián)合機制提供了有利證據(jù)，為了確定聯(lián)合治療的具體方案和評估治療的有效性及安全性的各期臨床試驗也在大規(guī)模進行中。此文就抗血管生成藥物聯(lián)合局部療法在HCC治療中的研究進展作一綜述。

肝細胞癌；聯(lián)合治療；預(yù)后

肝細胞癌(HCC)是全球較常見的惡性腫瘤之一。中國腫瘤登記中心2013年年報數(shù)據(jù)顯示，HCC在男性中發(fā)病率為13.57%，女性為6.17%，在男性腫瘤死因構(gòu)成中居第2位，女性第3位。中國國家癌癥登記中心、癌癥預(yù)防與控制辦公室2014年發(fā)布的中國HCC年齡標(biāo)準(zhǔn)化的5年相對生存率為10.1%[1]。包括全身化學(xué)治療、局部消融、肝動脈化學(xué)治療栓塞術(shù)及放射治療等方法在臨床上常用于治療不適合手術(shù)切除的中晚期HCC患者，但這些治療方法在提高生存期及改善遠期預(yù)后方面的作用有限。因此，針對這部分患者，需要探索更加安全有效的治療策略。

隨著對腫瘤發(fā)生發(fā)展機制的深入了解，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及其相關(guān)的腫瘤血管生成作用越來越受到關(guān)注，具有抗血管生成作用的藥物的研制和應(yīng)用已取得了一些成效，2007年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和2008中國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)相繼批準(zhǔn)了索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除的HCC，一些其他抗血管生成藥物也正被研發(fā)和探討，包括貝伐珠單抗(bevacizumab)、沙利度胺(thalidomide)、內(nèi)皮抑素(endostatin，EN)、舒尼替尼(sunitinib)等。進一步的研究顯示，采用抗血管生成藥物聯(lián)合局部治療的模式可能可以改善不能手術(shù)的HCC患者的生存和預(yù)后，本文將這方面的研究進展綜述如下。

1　抗血管生成藥物聯(lián)合肝動脈化學(xué)治療栓塞術(shù)

傳統(tǒng)的肝動脈化學(xué)治療栓塞術(shù)(TACE)通過導(dǎo)管將碘油與化學(xué)治療藥物組成的混懸劑和乳劑注入腫瘤的主要供血動脈，阻塞腫瘤細胞的血供，從而誘導(dǎo)腫瘤壞死，近些年來新興的方法是在TACE中注入微球載藥釋放粒子(TACE-DEB)，可能取得比傳統(tǒng)方案更好的療效[2]。2012年歐洲肝臟研究學(xué)會(EASL)聯(lián)合歐洲癌癥治療研究組織(EOHTC)發(fā)布的HCC診治指南推薦對巴塞羅那(BCLC)分期中B期無癥狀的多結(jié)節(jié)腫瘤、無血管侵犯或肝外擴散的HCC患者采用TACE治療[3]。但TACE術(shù)后由于組織缺氧引起的局部及血液循環(huán)中的VEGF水平升高，使得腫瘤血管新生處于活躍狀態(tài)，成為導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個重要原因[4]。因此如將抗血管生成治療與TACE治療聯(lián)合，可通過抑制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移來改善TACE治療HCC的遠期療效。

目前對TACE與抗血管生成藥物聯(lián)合應(yīng)用的時機選擇尚有爭議，因此這也是研究的熱點。目前主要有3種聯(lián)合方案：TACE術(shù)后抗血管生成治療、定期TACE治療聯(lián)合間歇的抗血管生成治療以及連續(xù)抗血管生成治療基礎(chǔ)上給予TACE。采用最后一種方案的臨床研究由于發(fā)生了嚴重的不良反應(yīng)而中止[5]，最新的臨床試驗集中于前兩者。

1.1索拉非尼

有關(guān)索拉非尼與TACE的Ⅱ期臨床研究目前進行較多。有Ⅱ期臨床研究在丙型肝炎(HCV)相關(guān)的HCC患者接受TACE術(shù)后分別給予索拉非尼和安慰劑治療，結(jié)果顯示索拉非尼組的腫瘤進展時間(TTP)為9.2個月，顯著大于安慰劑組的4.9個月(HR： 2.5, 95%CI: 1.66～7.56,P<0.001)[6]。2011年日本和韓國的一項TACE聯(lián)合索拉非尼治療HCC的Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，在TACE術(shù)后應(yīng)用索拉非尼并不能延長TTP，認為試驗中在TACE術(shù)后9周才能開始使用索拉非尼，而其中73%的患者因藥物不耐受而被迫減量，這些因素對最終結(jié)果造成了影響[7]。

在一項TACE聯(lián)合索拉非尼的亞太地區(qū)Ⅱ期臨床研究(START)中，入組的是192例不能手術(shù)切除的HCC患者，方案為術(shù)前3 d停藥、術(shù)后4～7 d繼續(xù)用藥、每6～8周重復(fù)1次，在觀察終點時患者接受TACE的平均次數(shù)為2.7次，52.6%患者獲得完全緩解(CR)，16.8%患者獲得部分緩解(PR)，平均病灶大小由治療開始時的(50.4±44.8) mm減小到(24.1±31.7) mm，中位無進展生存期(mPFS)為384 d(95%CI: 322～469)，TTP為415 d(95%CI： 338～491)，1、2、3年的無進展生存率分別為53.0%、22.3%和11.1%，主要的不良反應(yīng)為手足綜合征(15.1%)、血小板減少(10.9%)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高(9.4%)、肝功能衰竭(6.8%)，認為聯(lián)合治療總體有效并且耐受性良好[8]。但該試驗為單臂研究，未設(shè)置單獨應(yīng)用索拉非尼或TACE的對照組，對療效的評估有其局限性，仍需要進一步的Ⅲ期臨床試驗對聯(lián)合治療的有效性及安全性進行觀察分析，評價利益與風(fēng)險關(guān)系。此外，有學(xué)者認為，在TACE實施前進行抗血管生成治療會提前使瘤體形態(tài)及腫瘤血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，對后期TACE治療時尋找合適的動脈造成了困難，基于此觀點的小樣本臨床觀察研究建議，至少在TACE治療前7 d停用抗血管生成藥物，TACE結(jié)束后立即繼續(xù)抗血管生成治療[9]。

1.2貝伐珠單抗

Britten等[10]的研究將貝伐珠單抗與TACE聯(lián)合應(yīng)用于HCC治療，認為治療有效性良好，16周時TACE組無進展生存率為19%，聯(lián)合組為79%(P=0.021)，并且沒有增加出血的風(fēng)險。

1.3沙利度胺

Wu等[11]對56例HCC患者采用沙利度胺聯(lián)合TACE治療的Ⅰ期臨床試驗，在TACE術(shù)前予以沙利度胺基礎(chǔ)治療，結(jié)果顯示mPFS為7個月(95%CI: 5～10個月)，中位總生存率(OS)為21個月(95%CI: 16～28個月)，安全性較差，不良反應(yīng)主要為疲勞和嗜睡(49.1%)、便秘(7.3%)、惡心(43.6%)，并可能產(chǎn)生明顯的毒性反應(yīng)。

1.4其他藥物

Bao等[12]對無TACE(n-TACE)、TACE、TACE聯(lián)合術(shù)后EN靜脈內(nèi)給藥(TACE-V)以及TACE聯(lián)合術(shù)后EN肝動脈內(nèi)給藥(TACE-A)4周后獲得的手術(shù)標(biāo)本進行研究，發(fā)現(xiàn)與n-TACE組相比，TACE組、TACE-V組和TACE-A組的平均微血管密度(MVD)及VEGF陽性率顯著升高(P<0.05)，TACE-V組和TACE-A組的MVD和VEGF表達顯著低于TACE組(P<0.05)，因此認為EN可能通過下調(diào)VEGF的表達來抑制TACE術(shù)后的血管生成。將舒尼替尼與TACE聯(lián)合的Ⅱ/Ⅲ期臨床實驗正在進行中，旨在評估兩者聯(lián)合的安全性和有效性。

綜上所述，TACE與抗血管生成聯(lián)合治療的研究已獲得令人振奮的結(jié)果，未來仍需深入研究以確定最佳的聯(lián)合治療方案，經(jīng)過多中心大規(guī)模臨床試驗的驗證以提高治療有效性及安全性。

2　抗血管生成治療聯(lián)合射頻消融

射頻消融(RFA)是HCC局部治療的主要方法之一，目前被視為根治性治療，療效可能與手術(shù)切除相似[13-14]。2012年EASL-EOHTC發(fā)布的HCC診治指南中將RFA作為BCLC分期0-A期不適合手術(shù)的HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。RFA通過射頻發(fā)生器發(fā)出的電磁波進入組織，引起局部組織中的離子振蕩，相互間摩擦產(chǎn)生熱量，使局部組織的溫度迅速升高到80℃～100℃，產(chǎn)生凝固性壞死，從而達到殺滅腫瘤及止血的目的[3]。術(shù)后易復(fù)發(fā)是影響RFA治療效果的主要問題，復(fù)發(fā)的機制目前尚不明確，有研究認為不夠充分的RFA導(dǎo)致的細胞缺氧通過影響殘余腫瘤細胞的缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)/VEGFA通路使腫瘤細胞增殖加快、血管生成增加，最終導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[15]。利用氯化鈷模擬RFA術(shù)后缺氧所致的HIF-1α表達升高使腫瘤細胞進入快速增殖狀態(tài)，索拉非尼通過下調(diào)HIF-1α/VEGFA可以抑制并誘導(dǎo)其凋亡[16]。Xu等[17]的小鼠體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)，索拉非尼可抑制HIF-1α、VEGFA的表達，將其作為RFA的補充治療可延長復(fù)發(fā)的時間。另有研究發(fā)現(xiàn)RFA治療可通過免疫因子的釋放使同一小鼠體內(nèi)非RFA治療病灶縮小，而此時加用索拉非尼可加強這種療效[18]。

一項關(guān)于索拉非尼聯(lián)合RFA治療晚期HCC的回顧性研究共納入了152例HCC患者，腫瘤直徑<3 cm，聯(lián)合組的16例患者在服用索拉非尼7 d后行RFA，對照組只接受標(biāo)準(zhǔn)化RFA治療。聯(lián)合組中選15例、對照組中選30例進行傾向性匹配分析，結(jié)果顯示組間年齡、性別、Child-Pugh分級、腫瘤大小、穿刺編號、穿刺針大小、肝臟邊緣定位及主血管旁定位的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合組經(jīng)RFA誘導(dǎo)的消融區(qū)長軸和短軸平均值分別為(46.3±10.3)mm和(33.0±6.9)mm，而對照組分別為(32.9±7.6)mm和(25.6±5.7)mm，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，認為對直徑<3 cm的HCC患者采用聯(lián)合治療可能優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)化RFA治療[19]。Feng等[20]的多中心回顧性隊列研究中，12個中心納入128例HCC患者，其中64例進行了聯(lián)合治療，其余患者接受RFA治療，聯(lián)合組1、2、3年后的復(fù)發(fā)率分別為40.5%、62.9%、74.5%，RFA組分別為62.8%、85.4%、92.7%，聯(lián)合組的1、2、3、4年OS分別為85.6%、64.0%、58.7%、50.3%，RFA組為80.7%、47.2%、30.9%、30.9%，結(jié)論為對于BCLC分期0-B1期的HCC患者進行聯(lián)合治療可以降低RFA后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并可以延長OS。

一項正在進行中的Ⅱ期臨床試驗旨在研究RFA前應(yīng)用索拉非尼是否可提高對中等大小HCC的療效[21]。索拉非尼用于根治性治療(手術(shù)切除或RFA完全消融)后輔助治療的全球前瞻性、雙盲、Ⅲ期大樣本隨機對照試驗(STORM研究)目前尚在進行中，旨在闡明根治性治療后應(yīng)用索拉非尼能否延緩復(fù)發(fā)，從而明確索拉非尼對于預(yù)防HCC復(fù)發(fā)的價值，其結(jié)果令人期待。

目前有兩項有關(guān)貝伐珠單抗的臨床前研究證實其與RFA聯(lián)合治療可抑制不充分的RFA后的腫瘤增殖及HCC進展[15，22]。Kong等[15]利用過高熱方法處理HepG2細胞，建立快速增殖的HepG2k細胞系，并在裸鼠身上進行體內(nèi)試驗，結(jié)果顯示RFA術(shù)后的HCC復(fù)發(fā)可能與HIF-1α/VEGFA信號通路增強所致的血管新生有關(guān)，還發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗對VEGFA的阻斷可抑制腫瘤細胞增殖和血管生成，使其成為與RFA聯(lián)合的備選方案之一，但目前尚缺乏可靠的臨床試驗證據(jù)。

目前RFA用于治療晚期HCC的臨床經(jīng)驗較少，RFA術(shù)后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)是限制療效的主要問題，其機制尚不明確，將抗血管治療與RFA聯(lián)合應(yīng)用于這部分患者可能部分解決術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的問題，今后需對兩者聯(lián)合的機制進一步探討，設(shè)計嚴格的臨床試驗來證實。

3　抗血管治療聯(lián)合局部放射治療

20世紀90年代中期以來，三維適形放射治療(3DCRT)和調(diào)強適形放射治療(IMRT)等現(xiàn)代放射治療技術(shù)逐漸成熟，為HCC治療提供了新的方法。研究認為抗血管生成類藥物與放射治療聯(lián)用，一方面可協(xié)同致敏血管內(nèi)皮細胞，殺傷腫瘤內(nèi)部血管，并阻止放射治療后由于生長因子表達的升高導(dǎo)致的血管再生，從而減少腫瘤血供、促進壞死；另一方面，由于放射治療的殺細胞作用依賴于氧自由基，療效與腫瘤內(nèi)部氧分壓呈正相關(guān)，而抗血管生成類藥物可導(dǎo)致腫瘤異常血管正?；岣吣[瘤內(nèi)部氧分壓，從而增強對腫瘤細胞的殺傷作用?；谶@種協(xié)同作用，對放射治療耐受性差的患者可通過與抗血管生成類藥物聯(lián)用而降低放射劑量，以達到相同效果，從而提高患者對放射治療的依從性和生活質(zhì)量。

有關(guān)兩者聯(lián)合治療的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗較多，而Ⅲ期臨床試驗尚無。近年一項Ⅱ期臨床研究納入了40例HCC患者，給予放射治療聯(lián)合索拉非尼序貫并行治療，結(jié)果顯示有22例患者(55.0%)在首次評估中獲得PR或CR，有18例患者(45%)病灶穩(wěn)定或進展，2年的OS和無進展生存率分別為32%和39%，并發(fā)現(xiàn)意大利肝癌協(xié)作組(CLIP)評分≥2分與低OS相關(guān)；治療過程中不良反應(yīng)主要為肝毒性、手足綜合征和腹瀉，其中部分患者發(fā)生致死性的肝功能衰竭，認為聯(lián)合應(yīng)用仍需進一步觀察研究[23]。

4　總結(jié)與展望

部分HCC患者被診斷后，由于肝功能、腫瘤分期或瘤體位置、大小等的限制而無法進行根治性手術(shù)，局部治療主要用于這類患者。有研究認為局部治療的遠期療效能夠等同于甚至可能超過手術(shù)切除[13，24]。但目前聯(lián)合治療還存在如下問題：(1)聯(lián)合治療的機制不明確，明確局部治療中及治療后腫瘤細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的改變，可以為藥物的篩選以及用藥的最佳時機提供依據(jù)；(2)最優(yōu)聯(lián)合方案尚未明確，包括劑量以及時機。目前上述3種局部治療都有相關(guān)的Ⅱ期或Ⅲ期臨床研究正在進行，研究結(jié)果令人期待。(3)需結(jié)合患者的臨床情況選擇聯(lián)合治療方案，不同BCLC分期及復(fù)發(fā)或有遠處轉(zhuǎn)移的患者的治療方案宜個體化。希望今后的基礎(chǔ)和臨床研究能夠?qū)σ陨系膯栴}給出明確的答案。目前索拉非尼作為經(jīng)典的抗血管生成藥物，其聯(lián)合局部治療的相關(guān)研究較多，但其他抗血管生成藥物由于療效不夠明確等原因，故聯(lián)合治療的相關(guān)研究相對較少，今后是否能通過藥物作用靶點的研究來提出更多的聯(lián)合方案，需要進一步探索。

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(本文編輯：林磊)

國家自然科學(xué)基金(81370559)；上海市科技創(chuàng)新行動計劃(12431901002)；上海市重要疾病聯(lián)合攻關(guān)重大項目(2014ZYJB0201)；上海市新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目(SHDC 12014122)

200065上海，同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科通信作者：楊長青，cqyang@#edu.cn

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.008

2015-03-10)