鐘少彬 鄭寶石 謝曉勇 羅 程

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

同期心臟瓣膜手術與冠狀動脈旁路移植術的臨床研究▲

鐘少彬 鄭寶石*謝曉勇 羅 程

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

目的 總結不同年齡組同期施行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術(CABG)的效果及臨床經驗。方法 80例同期施行心臟瓣膜手術和CABG患者，根據年齡分為》60歲(n=44)組和<60歲組(n=36)。所有患者均在全麻體外循環(huán)(CBP)下完成手術，其中二尖瓣置換(MVR)42例，主動脈瓣置換(AVR)23例，雙瓣膜置換(DVR)15例。術中搭橋平均(1.6±0.4)支，其中1支橋38例，2支橋27例，多支橋15例。共移植旁路血管127支。比較兩組術后呼吸機輔助通氣時間、CSICU監(jiān)護時間、住院時間、圍術期并發(fā)癥、死亡率等情況。結果 兩組患者術后呼吸機輔助通氣時間、CSICU監(jiān)護時間、住院時間、圍術期并發(fā)癥、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪79例，失訪 5例，1例3個月后死于嚴重低心排綜合征(LCOS)，1例1年后因瓣周漏(PVL)行2次換瓣，2例出現腦血管意外。其余患者生活質量改善明顯，心功能Ⅰ級56例、Ⅱ級14例。結論 心臟瓣膜手術聯合CABG是治療心臟瓣膜病變合并冠心病的有效方法， 可使者獲得滿意的治療效果。

冠心??；心臟瓣膜疾??；心臟瓣膜手術；冠狀動脈旁路移植術

心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)均已經成為心臟外科的常規(guī)手術，但對于部分高齡瓣膜病患者合并有冠心病需同期施行心臟瓣膜手術和CABG?，F將我院2014年12月至2015年12月30例同期施行心臟瓣膜手術和CABG患者的臨床資料及治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，其中男20例，女10例；平均年齡60歲(24～75歲)。心絞痛癥狀：有癥狀9例，無癥狀21例。心功能(NYHA)Ⅱ級12例、Ⅲ級11例、Ⅳ級7例。合并糖尿病3例，高血壓13例，高脂血癥2例，慢性阻塞性肺疾病1例。既往腦血管意外2例，心肌梗死3例，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)2例。術前最后一次血肌酐平均值104.9 μmol/L(70～190 μmol/L)。CAG檢查：左主干狹窄3例，3支病變15例，2支病變4例，1支病變10例，其中心肌橋4例。心臟彩超檢查：術前最后一次EF平均值59.97%(44.00%～80.00%)，左心室舒張內徑(LVDD)平均值(55.76±3.88)mm。15例瓣膜病例改變?yōu)轱L濕性心臟病變，10例為瓣膜退行性病變或先天性畸形，3例為風濕性心臟病變聯合瓣膜病變，2例為感染性心內膜炎引起的瓣膜病變和冠脈病變，其中含左心房血栓形成 7例。心電圖示：左心室高電壓3例、左心室肥厚3例、心房顫動11例、左前分支阻滯或右束支阻滯2例、陳舊性心肌梗死1例。

1.2 手術方法 患者均在全身麻醉低溫體外循環(huán)(CBP)下行胸骨正中切口手術。開胸后先取左乳內動脈(LIMA)，同時取大隱靜脈(SV)備用。全身肝素化后，常規(guī)行主動脈和上下腔靜脈或單根腔靜脈右心房插管建立CBP。升主動脈阻斷后，經主動脈根部順行性灌注含血冷晶體心臟停搏液。主動脈瓣病變者切開升主動脈，經左右冠狀動脈開口直接灌注含血冷晶體心臟停搏液。先行冠狀動脈遠端吻合，用7-0 Prolene線行SV與冠狀動脈遠端連續(xù)縫合，如為前降支病變用LIMA與之吻合，再行心臟瓣膜手術，用2-0 Prolene線帶墊片間斷縫合行二尖瓣置換(MVR)，用2-0 Ethibond線間斷縫合行主動脈瓣置換術(AVR)，最后完成血管橋與升主動脈近端吻合，心臟復跳后，側壁鉗夾閉部分升主動脈壁，打孔器打孔，5-0 Prolene線連續(xù)縫合，充分排氣開放側壁鉗。同期行AVR者在升主動脈一次阻斷下完成近端吻合。本組行MVR15例，AVR10例，DVR3例，其中同期行三尖瓣成形術(TVP)28例。置換機械瓣31枚，生物瓣2枚。搭橋1支15例，2支10例，3支4例；使用SV 33例，LIMA-左前降支搭橋14例。左心房血栓清除6例。本組患者升主動脈平均阻斷時間82.3 min(34～119 min)，CPB平均時間143.8 min(82～270 min)。術后換機械瓣者予法華林終生抗凝，換生物瓣者華法林抗凝半年，術后均予阿司匹林或波立維等冠心病二級預防用藥。

2 結 果

2.1 療效 30例患者中，圍術期低心排綜合征2例(6.67%)，均需主動脈球囊反搏(IABP)支持10～48 h。新發(fā)腎功能衰竭4例(13.3%)，均行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)。呼吸衰竭1例(3.33%)，行床邊氣管切開術。嚴重心律失常1例(3.33%)，行床邊電除顫。胸部切口感染清創(chuàng)縫合1例(3.33%)。1例因低心排綜合征和多器官功能衰竭于術后9 d死亡，其余患者康復出院。術后呼吸機使用時間平均58.6 h，CSICU監(jiān)護平均3.8 d，住院時間平均21.9 d，引流量平均1 617 mL。術后心功能較術前提高，復查心臟超聲：左心室舒張內徑(LVDD)為(47.46±2.45)mm，較術前(55.76±3.68)mm明顯縮小。

2.2 隨訪情況 術后隨訪29例，無失訪，隨訪時間3～18個月，平均隨訪8.4個月，隨訪期內無患者死亡，心功能改善明顯，心功能Ⅰ級25例、Ⅱ級4例。

3 討 論

患者同時合并瓣膜病和冠心病時，兩者之間存在相互影響。瓣膜病加重了心臟前后負荷，使心室壁肥厚，心腔擴大，損害心室功能。冠心病由于心肌缺血，心室的幾何形態(tài)改變，心肌收縮力下降，導致心肌運動障礙，影響瓣膜功能。因此對于瓣膜病合并冠心病患者，往往需要對冠狀動脈病變進行處理，從而有利于患者圍術期病理生理穩(wěn)定，改善術后遠期療效。

3.1 冠狀動脈造影(CAG)指征 心臟瓣膜疾病患者術前如無胸痛等癥狀，易漏診合并的冠心病。Thalji等[1]報道的4711例病例中，1/3的病例無心絞痛、既往心肌梗死、經皮冠狀動脈支架植入術等危險因素行CAG，發(fā)現不同程度的冠脈狹窄。Rossi等[2]報道的84例病例中，嚴重二尖瓣脫垂伴主動脈瓣明顯鈣化者，CAG顯示47. 6%的患者有冠狀動脈病變，而單純二尖瓣脫垂者僅15. 8%存在冠狀動脈病變。對于老年二尖瓣脫垂患者，主動脈瓣鈣化是冠狀動脈病變的獨立預測因素，在女性患者更為明顯。對于55歲以上的心臟瓣膜疾病患者術前應常規(guī)進行冠狀動脈造影，55歲以下初診瓣膜病，既往有心絞痛病史，心電圖有心肌缺血表現，有糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素的患者，應行CAG，避免術中出現被動局面。

3.2 心臟瓣膜手術處理 主動脈瓣狹窄(AS)合并冠心病的患者，由于心臟后負荷的增加，患者左心室心肌肥厚，造成相對性的心肌缺血，當伴有嚴重的冠狀動脈狹窄時，心絞痛癥狀突出，心力衰竭可以早期發(fā)生。對于中度及以上AS的患者應行同期手術，以提高遠期療效[3]。對于輕度AS患者，還應根據患者的年齡和跨瓣壓差的峰值梯度來判斷是否行同期手術[4]。輕度AS患者年齡<70歲，跨瓣壓差>25～30 mmHg，行AVR/CABG是更合適的選擇，對于年齡>70歲的AS患者，則以跨瓣壓差值每年增加1～2 mmHg為標準。對合并AS患者，瓣膜成形難度大、效果多不滿意，應行瓣膜置換術。本組所有主動脈瓣置換均采用間斷縫合，植入盡可能大的瓣膜，減少術后跨瓣壓差，從而改善左室流出道梗阻和心肌供血，增加了心排量和心肌收縮力，手術效果顯而易見。

對于二尖瓣關閉不全合并冠心病的高齡患者，心肌缺血造成二尖瓣乳頭肌功能及瓣膜鄰近心室壁的運動障礙，大多數患者存在乳頭肌-瓣環(huán)功能障礙，尤其是二尖瓣后葉瓣環(huán)的擴大，從而加重二尖瓣關閉不全程度，導致心功能受損。對于冠脈搭橋術同期行心臟瓣膜手術，二尖瓣成形術(MVP)和MVR哪種手術更合適，目前醫(yī)學界尚未達成共識。Perrault等[5]指出二尖瓣成形和二尖瓣置換的遠期效果未知。Lorusso等[6]報道1 006例中，708 (70.4%)例患者同期行CABG/MVP，298(29.6%)例CABG /MVR(保留瓣下裝置)，手術早期死亡率分別為3.3%和5.3%，8年生存率分別是(81.6±2.8)%和(79.6±4.8)%，提示對于慢性缺血性二尖瓣反流和左心功能不全患者，MVP是更合適選擇。國內文獻報道[7]，MVP在保持二尖瓣結構和左心室功能以及防止術后并發(fā)癥等方面均明顯優(yōu)于MVR，臨床上以二尖瓣交界折疊和選擇合適的成形環(huán)行二尖瓣環(huán)成形最常用。對于不能成形而需換瓣時，應設法保留二尖瓣瓣環(huán)和乳頭肌之間的連續(xù)性，即完全保留后葉及其瓣下結構即“瓣中瓣”術式。采用這種術式的患者近、遠期左心室功能明顯優(yōu)于完全切除瓣葉和瓣下結構者[8]。我們認為，對于有中度以上瓣膜病變，主要冠狀動脈有50%以上狹窄的患者均有同期行瓣膜手術和CABG的手術指征。本組患者中，主要以風濕性瓣膜病變?yōu)橹?，瓣膜及瓣下病變嚴重，均行MVR并不同程度保留了后瓣。在人工瓣膜的選擇上，年齡>60歲者，推薦使用生物瓣膜；<60歲者推薦使用機械瓣膜。Akins等[9]觀察到，盡管選擇機械瓣和生物瓣不影響患者的遠期生存率，但因機械瓣膜需要長期抗凝治療，會影響患者的生存質量。本組患者中有2例使用進口生物瓣膜，療效顯著。

3.3 完全再血管化 同期心臟瓣膜手術和CABG成功的關鍵在于缺血心肌的完全再血管化[10]。對所有狹窄程度大于50.0%的冠狀動脈分支均應進行CABG[11]，術前明確血管吻合位置，避免旁路過短或過長， 造成旁路呈角或張力過高致血流量減小，甚至梗阻。避免切開血管發(fā)現血管過細或有斑塊，導致手術時間延長，心肌缺血、缺氧加重。缺血心肌再血管化不僅利于術中聯合血管橋灌注心肌保護，又可最大限度地提高冬眠心肌的收縮力，提高患者的生存率。本組病例搭橋平均1.57支/例，顯著改善了缺血性心肌的血液供應。

3.4 心肌保護 同期行心臟瓣膜手術/CABG，手術步驟多、時間長，心肌保護是提高手術成功率重要環(huán)節(jié)[12]。我們的體會是，盡量縮短主動脈阻斷時間，術中采用中低溫冷血晶體心臟停跳液，縮短灌注時間，先完成遠端血管橋的吻合再行瓣膜置換，采用順灌、逆灌、橋血管灌注相結合，最大限度地保護心肌。

3.5 并發(fā)癥處理 術后常規(guī)使用多巴胺維持心功能的穩(wěn)定，必要時應用腎上腺素、去甲腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物。術后常見心律失常是室性早搏，應急查血氣分析，注意鉀、鎂等電解質情況，維持鉀濃度在4.5～5.0 mmol/L水平，及時使用利多卡因、胺碘酮等[13]。對于快速房顫，在血壓正常或偏高的情況下適量使用β受體阻滯劑，控制心率在100次/min以下，以免心率增快導致心肌耗氧量增加。IABP能增加冠狀動脈流量和體循環(huán)的流量，減輕心臟后負荷和耗氧量[14]。我們認為對于術前左心室射血分數<30%，用血管活性藥物不能改善心功能的患者，應及早應用IABP，以免術后出現心臟衰竭。對于術后出現低心排綜合征者，在應用了大劑量血管活性藥物后效果仍不佳的情況下，也應盡早使用IABP[15]。本組有2例使用IABP，其中1例術前評估心功能差EF<30%，左心室功能不全嚴重，伴有頑固性心絞痛發(fā)作，術前應用大劑量血管活性藥物，血流動力學仍不穩(wěn)定，予術前預防應用IABP，術中順利脫機，術后效果顯著；另1例術后出現嚴重并發(fā)癥，應用IABP后效果差，最終因多器官功能衰竭死亡。

綜上所述，同期行心臟瓣膜手術和冠脈旁路移植術是安全、有效的。術前應充分估計患者病情和手術風險，改善全身狀況；術中加強心肌保護、縮短手術時間；術后加強并發(fā)癥處理，從而降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質量。

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Clinical analysis of heart valve surgery combined with coronary artery bypass grafting

ZHONGShaobin，ZHENGBaoshi*，XIEXiaoyong,LUOCheng(DepartmentofCardiacSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China)

Objective To summarize the clinical experience and surgical results of cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting (CABG) in the different age groups. Methods The clinical data of 80 patients，who received heart valve surgery combined with CABG，were divided into two groups according to their age of ≥60 years (44 cases) or <60 years ( 36 cases). All the operations were performed under general anesthesia and cardiopulmonary bypass (CPB), including mitral valve replacement (MVR) in 42 cases, aortic valve replacement (AVR) in 23 cases and dual valve replacement (DVR) in 15 cases. The mean grafts number was (1.6±0.4)branches, among the CABG, 38, 27 and 15 cases were transplanted with 1, 2, and multiple grafts respectively .A total of 127 bypass grafts were grafted. The situation of postoperative respirator assisted ventilation time, CSICU monitoring time, length of hospital stay, perioperative complications, mortality, and so on were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the duration of postoperative ventilator-assisted ventilation, CSICU monitoring time, hospitalization time, perioperative complications and mortality between the two groups (P>0.05). 79 cases were followed up, and 5 cases were lost, 1 case died of severe Low Cardiac Output Syndrome (LCOS) after 3 months, 1 case suffered from paravalvular leakage (PVL) operated the second valve replacement in 1 year later, 2 patients had cerebrovascular accident. The remaining patients improved the quality of life significantly, 56 cases were in NYHA class, 14 cases were in NYHA class II. Conclusion Cardiac valve surgery combined with CABG is an effective method for the treatment of valvular heart disease with coronary heart disease, which can make the patients obtain satisfactory therapeutic effect.

Coronary heart disease; Valve disease; Heart valve surgery; Coronary artery bypass grafting

廣西科技攻關計劃(編號：桂科攻1355005-2-3)

鐘少彬(1988～) 男，碩士，醫(yī)師，研究方向：心胸外科。

R 541.4

B

1673-6575(2016)06-0837-04

10.11864/j.issn.1673.2016.06.07

2016-08-06

2016-10-08)

*通信作者