馮霞

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

質量管理體系架構下醫(yī)學檢驗專業(yè)學生實習帶教的思考

馮霞

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

如何培養(yǎng)適應新形勢下醫(yī)學實驗室質量管理體系需要的高素質人才，是醫(yī)學實驗室實習帶教面臨的重大挑戰(zhàn)。對在質量管理體系架構下，醫(yī)學檢驗專業(yè)實習帶教在體系結構、對人員素質要求、工作模式等方面面臨的挑戰(zhàn)以及實習帶教中存在的問題進行分析，并針對這些問題提出相應對策。

質量管理體系；醫(yī)學檢驗專業(yè)；實習帶教

醫(yī)學實驗室的重要性日益凸顯，其質量體系建設水平已經(jīng)成為醫(yī)院現(xiàn)代化進程的評價指標之一。在等級醫(yī)院評審要求和/或醫(yī)院自身發(fā)展的需求下，質量管理體系（QMS，Quality Management System）作為體現(xiàn)醫(yī)學實驗室先進性、規(guī)范性、科學性以及競爭力的重要標志，已被醫(yī)學實驗室廣泛接受。與此同時，醫(yī)學檢驗專業(yè)實習生作為未來醫(yī)學實驗室的生力軍和中堅力量，在新的形勢下，不僅要求其掌握實驗技能，能夠執(zhí)行實驗操作，還應掌握影響實驗結果的全部要素并對其進行控制，并能與服務對象有效溝通。如何培養(yǎng)出適應時代需求的實習生是醫(yī)學檢驗專業(yè)實習帶教面臨的挑戰(zhàn)。本文就所面臨的挑戰(zhàn)、實習過程存在的問題以及對策進行了討論。

1　質量管理體系架構下，醫(yī)學檢驗專業(yè)實習帶教面臨的挑戰(zhàn)

1.1在體系結構上，由獨立封閉體系向開放體系轉變

在質量管理體系架構下，醫(yī)學實驗室正逐漸由傳統(tǒng)的臨床附屬科室向功能型科室轉變，不僅參與疾病診斷、病情分析和監(jiān)測，而且還為臨床醫(yī)師及患者等服務對象提供溝通和咨詢服務。因此，實習環(huán)境從相對封閉轉變?yōu)檩^為開放，使學習要求不斷提高，學習內容更加復雜。

1.2在素質要求上，面臨著由技能型人才向專業(yè)型人才轉變

在新的形勢下，能夠掌控影響實驗質量各環(huán)節(jié)（人、環(huán)、料、機、法）、保證實驗結果準確，能預見影響實驗質量的因素并加以預防，具有較豐富的臨床知識，且能將實驗室結果與臨床需求相結合的人才才能勝任工作。

1.3在工作方式上，由個性化操作向規(guī)范化運行轉變

傳統(tǒng)的工作模式下，注重“傳幫帶”和個人經(jīng)驗積累，實驗操作及結果個體差別較大。在質量管理體系架構下，通過規(guī)范化的標準操作，最大限度地減少了人員和操作的誤差，保證了檢測結果的穩(wěn)定性和準確性。規(guī)范化操作是學生必須掌握的重要技能。

1.4在工作性質上，由機械性操作向能動性學習轉變

傳統(tǒng)模式下，醫(yī)學實驗室完成機械性的實驗操作后就可宣告工作完成。在質量管理體系架構下，實驗結果的產(chǎn)生只是工作完成的一部分，判斷實驗結果是否準確、與臨床情況是否相符和及時與患者溝通才算完成工作。因此，如何調動實習生的主觀能動性，學會自主學習，具備綜合分析能力成為新的挑戰(zhàn)。

2　醫(yī)學檢驗專業(yè)實習教學與實際之間存在的矛盾

目前國內醫(yī)學檢驗專業(yè)臨床技能培養(yǎng)及評價體系沒有統(tǒng)一的標準和實施細則［1］，課程設置仍以實驗項目為單元進行學習，實習亦主要以掌握實驗項目操作、臨床意義和質量控制等為重點［2］。但目前國內大中型醫(yī)學檢驗科在很大程度上均已實現(xiàn)儀器自動化，項目檢測內部質量控制多以儀器檢測為主。少數(shù)仍要手工操作的項目多為診斷性項目，如骨髓細胞學檢測等。相反，風險較小、簡單重復的技術含量低的勞動，如采樣、編號、離心、準備試劑等成為實習生的日常工作。課本所學的實驗原理在儀器自動化面前顯得空洞無力。在實習過程中，面對這種理論與實際相分離的情況，實習生往往找不到理論的落腳點，多數(shù)會感到迷茫，失去學習目標和學習興趣，甚至感到迷茫。其次，實習過程中大量的教學任務和較短的有效實習時間之間存在矛盾。實習時間安排在學生畢業(yè)前的一年，因找工作或考研究生等原因，使實際用于實習的有效時間減少。另外，實習生缺乏自主學習主觀能動性，多數(shù)仍習慣于課堂教學，不善于在工作實踐中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，這也是當前實習生帶教中存在的難題。

3　質量管理體系架構下，醫(yī)學檢驗專業(yè)實習生帶教的對策與思考

3.1學習質量管理體系核心理念，明確學習方向

通過實習生講堂、帶教教師講授或參加科室業(yè)務學習等多種途徑，使學生認知到實驗室工作性質為圍繞著為患者或醫(yī)護人員等提供準確快速的實驗結果而展開的全程質量保證活動的總和，其中還包括為服務對象提供適宜的溝通和咨詢服務。而全面的質量保證是在持續(xù)改進的理念下完成的，也就是按照戴明循環(huán)不斷完善實驗室管理和質量的過程。由此明確學習方向和確定學習目標。

質量管理體系的核心理念是持續(xù)改進，即PDCA，又稱戴明循環(huán)。PDCA由美國質量管理專家戴明博士提出，就是質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。其中P（Plan）為計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制訂；D（Do）為執(zhí)行，即具體運作，實現(xiàn)計劃中的內容；C（Check）為檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，明確效果，找出問題；A（Action）為處理，即對檢查的結果進行處理，認可或否定。這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。

3.2嚴格執(zhí)行標準操作程序，養(yǎng)成規(guī)范性操作的行為習慣

質量管理體系落實到具體工作時，其持續(xù)改進表現(xiàn)為“做我所寫，寫我所做”。前面提到，在質量體系運行之前，多數(shù)醫(yī)學實驗室操作均具有個性化特點，實驗結果不穩(wěn)定。質量管理體系架構下，指導工作開展具有相應的程序和標準操作文件。學生在參與工作時，必須養(yǎng)成先學習標準化文件，再按標準化文件操作的行為習慣，即“做我所寫”。這樣做，不僅有利于更快地掌握實驗操作，而且可以減少實驗誤差。但也應當讓學生明白，目前按照文件所做的不一定都是正確的，只是在目前條件允許的情況下，選擇的“最適”工作程序，其中可能存在某些需要改進的地方。即便這樣，也應該明白，不要隨意更改操作。如果確實發(fā)現(xiàn)需要改進的地方，可以在多方論證和求證后，向帶教教師提出，按照文件更改程序進行修改，這個過程就是“寫我所做”。在程序修改完成后，即可按照新的程序要求進行操作。

3.3培養(yǎng)自主學習能力，學會用持續(xù)改進思維解決問題

實習過程任務重，但相對時間較少。在較少的時間內要完成繁雜的實習任務，對于每一名實習生而言就是一種挑戰(zhàn)。盡管各個實習單位根據(jù)自身情況可能設有實習生講堂、允許實習生參與科室業(yè)務學習、指定有資質教師帶教等措施，保障學生能在實習過程中盡可能多地得到指導，但真正重要的還是學生自身的自主學習能力。

培養(yǎng)自主學習能力，首先要確定自主學習的目標，將理論知識與實踐相結合，并且學會在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。其次，要提高自我學習能力，其關鍵是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題的能力。

盡管課堂教學系統(tǒng)地講述了不同系統(tǒng)檢測項目的原理、方法和結果的臨床意義，但在實際工作中，由于自動化檢測的普及，使理論似乎獨立于實踐而單獨存在，實際并非如此。如臨床免疫實驗室實習，看得見的工作為：標本接收、登記、離心、編號、儀器自動化檢測、審核結果、發(fā)放結果。仔細分析：如乙型肝炎五項表面標志物定性檢測均采用ELISA原理，但為什么要分別采用一步夾心法、競爭法以及間接法？是否與提高實驗檢測性能有關？可采用向教師和同學請教、復習教科書、查閱文獻等不同的自主學習方式解決問題。

當按照以上途徑學會自主學習，會使學生驚喜地發(fā)現(xiàn)自主學習本身也是戴明循環(huán)持續(xù)改進的一個實際應用。對質量管理體系又會有更深層次的認識，從而激發(fā)深層次學習的積極性，達到不斷學習進步的良性循環(huán)。

3.4實習帶教過程以學生為主體，帶教教師全程參與

自主學習模式對臨床帶教的要求很高，要求帶教教師全程參與學生的實習教學［3］，起到引導、指導、監(jiān)督和參與學習效果評估的作用。在指導學生學習的過程中，必須充分調動學生學習的積極性，引導學生確立自我學習方向，樹立學習目標，指導學生通過多種途徑探究問題的產(chǎn)生、發(fā)展，預測結果，驗證結論，從而達到對知識的深入理解與運用，形成個性化的學習方式。對學生自主學習的過程進行監(jiān)督，了解學習進展狀況，及時輔助解決學習過程中出現(xiàn)的問題，并對學生自我學習效果進行及時反饋。

［1］申春梅，賀樂奇.借鑒質量管理體系管理方法規(guī)范醫(yī)學檢驗臨床教學

［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2014，5（35）：639-640.

［2］祝成亮，吳鵬，鄔開朗.實驗診斷實驗課教學改革探討［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2016，1（13）：136-138.

［3］羅麗娟，葉正茂，潘翠環(huán)，等.康復治療專業(yè)實習生“自主式學習”教學方法的應用探討［J］.西北醫(yī)學教育，2012，2（20）：391-394.■

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