劉貴蓮 許 哲 廖真防

(廣東省東莞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，東莞市 523000)

超細(xì)胃鏡行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的護(hù)理體會(huì)

劉貴蓮 許 哲 廖真防

(廣東省東莞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，東莞市 523000)

目的 探討超細(xì)胃鏡行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(PEG)的護(hù)理配合。方法 對12例應(yīng)用超細(xì)胃鏡行胃造瘺術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者均操作成功，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 嚴(yán)格的護(hù)理是胃造瘺手術(shù)成功及減少并發(fā)癥的重要保證。

胃鏡；經(jīng)皮胃造瘺術(shù)；護(hù)理

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(PEG)是通過從胃到皮膚人為地放置一個(gè)瘺管以實(shí)現(xiàn)腸道內(nèi)營養(yǎng)的方法，該法具有操作簡便、迅速、安全、成功率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但是，其應(yīng)用也具有局限性，如食管狹窄、張口困難等普通胃鏡難以通過的患者，通常難以行PEG術(shù)。近年來，隨著超細(xì)胃鏡的出現(xiàn)，使得此類患者行PEG術(shù)變得不再困難。我院2010年1月至2013年6月開展了超細(xì)胃鏡胃造瘺術(shù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入12例擬行PEG的患者，其中中晚期食管癌患者3例，均為男性，病變部位在食管上段，難以行支架置入術(shù)且普通胃鏡不能通過食管；鼻咽癌放療術(shù)后患者9例，男4例、女5例，均存在有張口困難，普通胃鏡難以進(jìn)入口腔。所有患者平均年齡58歲，均存在有禁食困難，營養(yǎng)不良。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肺等功能檢查符合PEG治療；所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦腎疾病、精神疾病、手術(shù)不耐受患者。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)患者年齡、體重給予杜冷丁、咪達(dá)唑侖基礎(chǔ)麻醉，連接好心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓及血氧監(jiān)測。對于張口困難的患者可用10 mL注射器來代替牙墊?；颊呷∽髠?cè)臥位，進(jìn)鏡后充分吸盡胃內(nèi)液體，并注氣使胃擴(kuò)張。鼻胃鏡直視下指壓腹壁選擇合適的穿刺點(diǎn)(常使用左鎖骨中線、劍突與臍連線中上1/3水平處作為穿刺點(diǎn))，做好標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾。以10%利多卡因逐層麻醉至皮下，順皮紋切開腹壁皮膚約0.5 cm，將套管針垂直穿入胃腔，在胃鏡監(jiān)視下調(diào)整刺入深度，退出針芯，置入導(dǎo)絲。通過超細(xì)胃鏡活檢鉗，將導(dǎo)引絲與超細(xì)胃鏡一起退出。體外將導(dǎo)引絲與造瘺管末端相接，從腹壁牽拉牽引絲，將造瘺管經(jīng)口拉入胃腔，直至將飼管拉出體外；再次插入鼻胃鏡，見蘑菇頭與胃壁緊貼，將體外的造瘺管固定于腹壁。再次消毒腹壁切口，給予無菌紗布覆蓋造瘺口，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d防治感染。因超細(xì)胃鏡活檢鉗開口較小，不能直接鉗夾造瘺管配套導(dǎo)絲，可在導(dǎo)絲頭端連接一細(xì)線，活檢鉗通過鉗夾細(xì)線將導(dǎo)絲帶出體外。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前評估患者病情，了解患者身體狀況、生命體征、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等，向患者解釋行胃造瘺術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及操作流程，告知術(shù)中可能出現(xiàn)的不適如腹痛、腹脹、惡心等，以消除患者焦慮、恐懼心理。術(shù)前囑患者空腹、禁食8 h并給予口腔清潔以防操作時(shí)發(fā)生窒息、增加感染機(jī)會(huì)及影響視野。另因超細(xì)胃鏡活檢孔道較普通胃鏡細(xì)，故術(shù)前禁食需更為嚴(yán)格，以避免操作時(shí)吸引堵塞胃鏡。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 抬高床頭30°～40°，按醫(yī)囑給予解痙藥、鎮(zhèn)靜藥，給予連接心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測并密切觀察，備好急救包及吸引器、吸痰管，隨時(shí)清潔口腔分泌物，如有窒息、呼吸、心跳驟停等情況發(fā)生則立即給予搶救。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 常規(guī)護(hù)理 注意患者有無瘺管出血、黑便、腹痛等情況發(fā)生，術(shù)后每天對造瘺口周圍皮膚消毒、更換敷料，觀察造瘺口是否有充血、腫脹、糜爛、滲血、滲液等情況發(fā)生，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。1周后可停止消毒及對瘺口的保護(hù)，注意保持瘺口周圍皮膚的清潔、干燥。

1.3.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24 h，24 h后先從造瘺口注入生理鹽水50 mL，4 h后再次注入50 mL，如無明顯不適，方可給予流質(zhì)飲食。喂飼時(shí)，抬高床頭，取坐位或半臥位，以防食物反流及吸入性肺炎。食物由低濃度到高濃度，先慢后快，200～300 ml/次，一次最大量為300 mL。食物溫度以38℃～40℃為宜，每次間隔2～4 h，進(jìn)食后予清水沖洗。管飼后保持半臥位或坐位30～60 min，每天沖洗2次以防管道阻塞。

1.3.3.4 造瘺管護(hù)理 每天注意觀察造瘺管外卡口處刻度，避免外卡口與內(nèi)墊片過緊或過松，過緊會(huì)導(dǎo)致腹壁皮膚缺血壞死及瘺管脫出或包埋綜合征的發(fā)生，過松則會(huì)導(dǎo)致胃液外滲及皮膚潰爛、感染。

1.3.3.5 出院指導(dǎo) 教會(huì)患者或家屬如何喂飼，并教會(huì)觀察并發(fā)癥，一旦有管道堵塞、嗆咳、發(fā)熱、局部皮膚感染等不適應(yīng)立即就診，以免造成嚴(yán)重不良后果。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 觀察手術(shù)一次置管時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括上消化道出血、造瘺口滲血、造瘺口感染?；颊咝g(shù)后1個(gè)月體重是否增加。

2 結(jié) 果

12例患者均一次置管成功，操作時(shí)間15～30 min，平均21 min，術(shù)后發(fā)生上消化道出血1例，造瘺口滲血1例，造瘺口感染2例，給予相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月體重增加1.5～2.5 kg。

3 討 論

自從1980年Gauderer等[1]首次報(bào)道PEG應(yīng)用于危重患者以來，PEG已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)已成為不能經(jīng)口進(jìn)食患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)的首選方法，該技術(shù)既能改善患者營養(yǎng)狀況，又能提高生存質(zhì)量[2～4]，較胃管鼻飼及腸外營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢。而超細(xì)胃鏡因其鏡身較細(xì)，可以通過普通胃鏡難以通過的狹窄部位，如食道重度狹窄的食管癌患者及放療后張口困難的鼻咽癌患者，且操作時(shí)患者反應(yīng)較小，使得PEG的應(yīng)用范圍進(jìn)一步拓寬[5～7]。本組均為普通胃鏡難以進(jìn)行檢查的患者，通過應(yīng)用超細(xì)胃鏡，均成功放置造瘺管，且術(shù)后護(hù)理到位，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪表明患者營養(yǎng)狀況均得到了改善，提高了生活質(zhì)量。PEG患者因需要長期留置造瘺管，故術(shù)后護(hù)理顯得更為重要，如護(hù)理不當(dāng)會(huì)有出血、穿孔、感染、腹膜炎、造瘺管移位、脫出等并發(fā)癥發(fā)生。特別是患者出院后，常常有胃液滲出、造瘺管脫出等情況發(fā)生，均是由于出院指導(dǎo)不到位所致，給患者造成不必要的痛苦。

總之，應(yīng)用超細(xì)胃鏡行胃造瘺術(shù)安全、可靠、快捷，可應(yīng)用于普通胃鏡難以進(jìn)行胃造瘺術(shù)的患者，值得臨床推廣；同時(shí)，除醫(yī)生熟練、仔細(xì)的操作技術(shù)外，嚴(yán)格的護(hù)理也是手術(shù)成功及減少并發(fā)癥的重要保證。

[1] Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique[J]. Nutrition,1998,14(9):736-738.

[2] Blumenstein I,Borger D,Loitsch S,et al.A glycerin hydrogel-based wound dressing prevents peristomal infections after percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG):a prospective,randomized study[J].Nutr Clin Pract,2012,27(3):422-425.

[3] Fatade F,Axelrod D,Lien K,et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement complicated by a gastric pseudoaneurysm and recurrent hemorrhage [J].Endoscopy,2012,44(Suppl 2):E38-39.

[4] Das L,Bowden A,Cooper RG,et al.Percutaneous endoscopic gastcostomy feeding-a life-saving intervention in SSc-myositis overlap with pharyngeal dysfunction[J].Rheumatology(Oxford),2012,51(8):1518-1520.

[5] 陳學(xué)清,馮灼彬,鐘亮玉,等.超細(xì)鼻胃鏡輔助胃造瘺[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(1):121-123.

[6] 盧水蓉,楊小青.鼻胃鏡在胃造瘺中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床薈萃,2011,26(4):312-314.

[7] Yagishita A, Kakushima N, Tanaka M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy using the direct method for aerodigestive cancer patients[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2012,24(1):77-81.

劉貴蓮(1972～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：消化內(nèi)科臨床護(hù)理。

R 473.6

B

1673-6575(2016)04-0660-02

10.11864/j.issn.1673.2016.04.68

2016-03-29

2016-05-26)