電視胸腔鏡肺段切除術11例報道

栗家平，楊小龍，丁伯應，龔榮福，吳　峰

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　胸心外科，安徽　蕪湖　241001；2.安徽省胸科醫(yī)院　胸外一科，安徽　合肥　230000)

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·臨床醫(yī)學·

電視胸腔鏡肺段切除術11例報道

栗家平1，楊小龍1，丁伯應1，龔榮福1，吳峰2

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽蕪湖241001；2.安徽省胸科醫(yī)院胸外一科，安徽合肥230000)

【摘要】目的：探討電視胸腔鏡肺段切除術的手術適應證、手術方法及要點。方法：回顧性分析我院胸外科2014年1月～2015年8月接受VATS肺段切除術的11例患者的病例資料，分析手術適應證、手術時間、淋巴結清掃及術后恢復狀況。結果：本組患者手術時間135～251min，平均(194±45)min；術中出血量210～560 mL，平均(320±40)mL；肺癌患者平均清掃淋巴結數(9.3±4.1)枚；術后胸腔引流時間3～9 d，平均(5.2±2.3)d；術后住院時間7～16 d，平均(11.3±4.5)d；術后病理包括肺腺癌6例、肺鱗癌2例，肺隔離癥1例，錯構瘤1例、炎性假瘤1例。結論：VATS肺段切除術是一種安全可行的術式，適合年齡偏大或患有較嚴重基礎性肺部疾病及早期肺癌(Ⅰa期)患者。

【關鍵詞】電視胸腔鏡；肺段切除術；早期肺癌

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.010

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic segmentectomy，VATS)自1991年應用于臨床至今已逐漸成熟，并廣泛運用于治療各類胸部良惡性疾病，相比傳統(tǒng)開胸手術，VATS手術具有創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點[1]。美國肺癌診療指南已將胸腔鏡肺葉切除術正式列入非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)根治性手術方式[2],對于Ⅰa期肺癌患者主張積極予以局部切除，從最開始的楔形切除到肺段切除[3]，術者對VATS手術運用逐漸熟練。我們總結了弋磯山醫(yī)院胸心外科2014年1月～2015年8月接受VATS肺段切除術的11例患者的病例資料進行研究，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組11例患者中男性7例，女性4例，年齡49～71歲，中位年齡58歲。其中6例因咳嗽咳痰就診，5例體檢發(fā)現?；颊咝g前均行頭部CT、腹部B超、全身骨掃描等排除遠處轉移。胸部增強CT示肺占位大小0.4～2.0 cm，平均(1.4±0.8)cm，且無明顯縱隔淋巴結腫大,其中左肺上葉舌段3例，左肺上葉固有段1例，左肺下葉基底段1例，左肺下葉背段3例，右肺下葉背段3例。患者術后病理顯示惡性腫瘤(肺腺癌、肺鱗癌等)8例，良性病變(肺隔離癥、錯構瘤、炎性假瘤等)3例。

1.2手術方法患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側單肺通氣。取健側臥位，稍向前傾。手術采用三孔操作法，即觀察孔選擇腋中線第7肋間，切口長1.5 cm。主操作孔選擇腋前線第4肋間，切口長3～4 cm，副操作孔位于肩胛下角線第7肋間。主要的分離操作通過操作孔完成，輔助操作孔通常用于牽拉、吸引或置入切割縫合器。術者采用解剖性肺段切除法，根據不同的肺段及不同的肺裂發(fā)育情況，盡量在靠近肺實質處進行解剖游離，做到肺段動靜脈血管、段支氣管的“骨骼化”，用“白釘”處理肺段動靜脈。在確定段支氣管后先夾閉支氣管膨肺，再用“藍釘”處理段支氣管。沿不張的肺交界切割縫合器切割閉合。同時要保證切緣距腫瘤有足夠的距離，通常大于2 cm，切除肺段組織及支氣管切緣送快速病理以保證切緣陰性，若切緣陽性，則改為肺葉切除術。病理確定為肺癌患者，常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結清掃，要求將淋巴結連同周圍脂肪組織完整切除。

2結果

本組全部11例患者均手術順利，術中無中轉開胸且無死亡病例。手術時間135～251min，平均(194±45)min；術中出血量210～560 mL，平均(320±40)mL；肺癌患者平均清掃淋巴結數(9.3±4.1)枚；術后胸腔引流時間3～9 d，平均(5.2±2.3)d；術后住院時間7～16 d，平均(11.3±4.5)d；術后出現肺漏氣3例，肺部感染1例，均保守治療后痊愈；術后病理包括肺腺癌6例、肺鱗癌2例，肺隔離癥1例，錯構瘤1例、炎性假瘤1例。其中肺癌分期均為Ⅰa期，術后回訪時間2～20個月，均無復發(fā)及遠處轉移。

3討論

近年來，隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展以及VATS手術的成熟，臨床醫(yī)師已將其熟練應用于各種胸部良惡性疾病的治療，并取得較好的療效。隨著術者熟練程度的提高，腔鏡手術在統(tǒng)計學上與傳統(tǒng)開胸手術效果已無明顯差異[4]，并且對心肺功能影響較傳統(tǒng)開胸手術更小[5]，日益顯示出其優(yōu)越性和生命力。而對于年齡偏大或患有基礎性肺疾病諸如慢阻肺等患者，VATS肺葉切除術對患者的術后恢復會造成較大影響，此時采用VATS肺段切除術是一種更佳的選擇。越來越多的早期肺癌(Ⅰa期)患者行VATS手術時采用了肺段切除的方法。

NCCN臨床實踐指南中肺段切除的適應證為肺癌患者肺功能差或有其他合并癥而不宜行肺葉切除者及Ⅰa期肺癌。筆者選擇的患者的病灶均為周圍型占位，且占位大小<2 cm。術后病理發(fā)現本組11例患者中8例為惡性腫瘤，均為Ⅰa期肺癌，符合上述條件。針對本組11例行VATS肺段切除術患者圍手術期及術中所遇到的問題，我們總結了以下幾點經驗。

3.1完善術前檢查“定位準”對于肺癌患者的術前常規(guī)檢查諸如胸部CT,纖支鏡檢查,頭部MRI,腹部B超,骨掃描,腫瘤標記物等確定占位性質,排除遠處轉移必不可少,但對于一些早期肺癌或僅僅胸部CT表現為磨玻璃樣影(GGO)或孤立性肺結節(jié)(SPN)的患者,術前僅僅依靠胸部增強CT恐怕也不能完全達到準確定位的效果,此時行CT引導下彈簧圈定位就很有必要(時間通常選擇在術前30 min)。CT引導下彈簧圈定位+胸部三維重建的運用可以明確患者病灶位置,達到“定位準”的要求?？梢宰屝g者術前即可明確手術部位，術中胸有成竹，同時對病理科在快速病理取樣位置的選擇也極為有利。此外，通常作為血容量、心排血量、肝功能測定試劑的靛氰綠也可作為肺段顯色定位，Misaki等[6]發(fā)現使用靛氰綠能使術中可觀察時間段達到3.5 min。且這種方法不需要反復通氣、膨肺，特別適用于肺氣腫患者和視野有限的操作[7]。

3.2熟悉解剖結構“手法細”對于VATS肺段切除術的要求較肺葉切除要高，這就要求術者對肺段的解剖結構十分熟悉，且要做到“手法細”。如左肺上葉舌段切除中注意不可誤扎上葉前段動脈，避免損傷下葉背段動脈及基底段動脈，舌段動脈，一般為2支，也有1支或3、4支變異的。對于下葉背段切除，一般結扎切斷背段動脈，保護基底段動脈。左側需要注意上葉舌段動脈，避免誤傷；右側需要注意上葉后段動脈和中葉動脈，在切斷背段支氣管前需先膨肺，確定無誤后，再用“藍釘”閉合近端支氣管切緣。一般采用直線切割縫合器切除肺組織，這樣可以減少出血、漏氣，也可以減少術后因創(chuàng)面滲出導致的引流量增加。在確定肺段界限時一定要用低潮氣量，確立目標支氣管，夾閉后膨肺，沿不張的肺交界切割縫合器切割閉合。而肺段動脈的游離應盡可能有足夠的長度，用切割縫合器時需要檢查確認支氣管殘端、血管夾、釘倉等，避免損傷其他組織。就技術角度而言，肺舌段切除和背段切除相對簡單，VATS肺段切除應從舌段或背段做起，逐步擴展到其他肺段。而對位于S1～3段的肺癌行肺段切除局部復發(fā)率高達23%，不建議采取單個肺段切除術式[8]。對于淋巴結的清掃，分離肺段動靜脈的同時即可進行，這樣有利于更好地辨別解剖結構。

3.3圍手術期支持“準備足”對于所有準備進行胸部手術的患者，術前呼吸道管理非常重要，VATS手術患者尤應如此。術前患者需禁煙1周，行肺功能檢查和血氣分析測定,改善全身營養(yǎng),鍛煉肺功能，做好心肺功能儲備。本組患者術前均行氨溴索霧化吸入排痰3 d，術后咳嗽咳痰能力明顯加強。VATS肺段切除術患者圍手術期“準備足”對減少術后肺部并發(fā)癥，縮短胸腔引流管拔管時間，降低平均住院日都有積極的意義。 劉瀚等[9]認為VATS肺段切除術與VATS肺葉切除術一樣安全有效，但術后恢復更快。本組11例患者術后恢復情況也得以證實，但由于VATS肺段切除較肺葉切除難度大,本組收集病例數較少，缺乏對照組，術后隨訪時間也較短,最長為20個月，因此長期療效有待進一步觀察。目前看來，VATS肺段切除術對GGO、SPN、直徑<2 cm的Ⅰa期肺癌患者以及肺功能較差或有其他合并癥而不適合行肺葉切除者，是一種安全可行的手術方法[10-11]，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

[2]SCOTT WJ,HOWINGTON J,FEIGENBERG S,etal.Treatment of non-small cell Lung cancer stage Ⅰ and Ⅱ:Accp evidencebased clinical pracdtice guidelines(2nd edition)[J].Chest,2007,132(3):234-242.

[3]WATANABE A,OHORI S,NAKASHIMA S,etal.Feasibility of videoassisted thoracoscopic surgery segmentcetomy for selected peripheral lung carcionmas[J].Eur J Cardioteorac Sura,2009,35(5):775-780.

[4]YAMAMOTO K,OHSUMI A,KOJIMA F.Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J].Annals of Thoracic Surgery,2010(2):353-359.

[5]稅躍平,吳云飛.胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術對心肺功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(21):93-94．

[6]MISAKI N,CHANG SS,IGAI H,etal.New clinically applicable method for visualizing adjacent lung segments using an infrared thoracoscopy system[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(4):752-756.

[7]KASAI Y,TARUMI S,CHANG SS,etal.Clinical trial of new methods for identifying lung intersegmental borders using infrared thoracoscopy with indocyanine green:comparative analysis of 2-and 1-wavelength methods[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,44(6):1103-1107.

[8]SIENEL W,STREMMEL C,KIRSCHBAUM A,etal.Frequency of local recurrence following segmentectomy of stage IA non-small cell lung cancer is influenced by segment localisation and width of resection margins-implications for patient selection for segmentectomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(3):522-527.

[9]劉瀚,陳亮,朱全,等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療肺部小結節(jié)的近期療效比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(13):3588-3591.

[10] SMITH CB,SWANSON SJ,MHANGO G,etal.Survival after segmentectomy and wedge resection in stage I non-small-cell lung cancer[J].J Thorac Oncol,2013,8(1):73-78.

[11] NAKAMURA K,SAJI H,NAKAJIMA R,etal.A phase III randomized trial of lobeetomy verslls limited resection for small-sized peripheral non-small cell lung cancer(JCOGO802/WJOG4607L)[J].Jpn J Clin Oncol,2010,40(3):271-274.

文章編號：1002-0217(2016)04-0340-03

收稿日期：2015-11-02

作者簡介：栗家平(1979-),男,副主任醫(yī)師,(電話)13855304280,(電子信箱)lijiaping1979@sina.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 655.3A

Video-assisted thoracoscopic segmentectomy:Report of 11 cases

LI Jiaping,YANG Xiaolong,DING Boying,GONG Rongru,WU Feng

Department of Cardiothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the surgical indications,operation methods and rules for video-assisted thoracoscopic segmentectomy.Methods:Clinical data were collected from 11 cases undergone video-assisted thoracoscopic segmentectomy between 2014 and August 2015 in our hospital,and retrospectively examined regarding the surgical indications,operative time,resection of the lymph nodes and postoperative recovery.Results:Operative time was 135 min to 251 min,with an average of (194±45)min.Intraoperative blood loss ranged from 210 mL to 560 mL,with an average of (320±40) mL.Mean (9.3±4.1) lymph nodes were resected.Thoracic drainage lasted from 3 d to 9 d[(5.2±2.3)d].Postoperative hospital stay was 7-16 d,and averaged (11.3±4.5)d.Postoperative pathological examination revealed adenocarcinoma in 6 cases,squamous cell carcinoma in 2,pulmonary sequestration in 1,hamartoma in 1 and inflammatory pseudotumor in 1.Conclusion:Video-assisted thoracoscopic segmentectomy is a safe and feasible alternative for older patients or those with serious primary pulmonary diseases as well as lung cancer at Ia.

【Key words】video-assisted thoracoscopy;segmentectomy;lung cancer，early stage

楊小龍,男,主任醫(yī)師,教授，(電子信箱)wnmc2005@163.com，通信作者.