周 潔，趙東藹，白麗霞，程景民，白繼庚

(1.山西醫(yī)科大學管理學院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

?衛(wèi)生管理?

我國醫(yī)院質量管理現(xiàn)狀及對策分析

周 潔1，趙東藹2，白麗霞2，程景民1，白繼庚2

(1.山西醫(yī)科大學管理學院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

本文以“醫(yī)院質量管理”、“質量管理”和“醫(yī)院管理”為關鍵詞檢索中國知網、萬方、維普等數據庫，從分析我國醫(yī)院質量管理的現(xiàn)狀和問題入手，提出推進質量管理的法制化、完善醫(yī)院質量管理組織體系、建立系統(tǒng)化質量培訓體系、引入第三方質量評審、加強醫(yī)院信息化建設等具體措施，為改進醫(yī)院質量管理工作提供理論依據。

醫(yī)院質量管理；管理體系；評價體系；信息化建設

質量是醫(yī)院綜合實力的反映，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，也是醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中取勝的根本。醫(yī)院質量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質量和醫(yī)療質量而對所有影響因素和工作環(huán)節(jié)進行計劃、決策、協(xié)調、實施、檢查、指導、改進、反饋，而實現(xiàn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為目的”的全部管理過程[1]。醫(yī)院質量管理是醫(yī)院管理的永恒主題[2]。

隨著經濟社會的發(fā)展、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化、居民健康意識的增強，人們對醫(yī)院質量的期望值在不斷的提高。因此，認清醫(yī)院質量管理的現(xiàn)狀，審視自身的問題和不足，進而采取針對性策略和措施，對達到高質量的醫(yī)院管理具有重要意義。本文以“醫(yī)院質量管理”、“質量管理”和“醫(yī)院管理”為關鍵詞檢索中國知網、萬方、維普等數據庫中相關文獻，綜合歸納了我國醫(yī)院質量管理的現(xiàn)狀和存在問題，并提出相應對策，為改進醫(yī)院質量管理提供理論依據。

1 我國醫(yī)院質量管理現(xiàn)狀

1.1 更加強調“以病人為中心”

隨著醫(yī)學模式的不斷轉變，人們健康意識的不斷深化，醫(yī)院服務模式逐漸從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉變。我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2005-2009年開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量”為主題的醫(yī)院管理年活動，于2015-2017年實施“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”，堅持以病人為中心，以改善人民群眾看病就醫(yī)感受為出發(fā)點，努力構建和諧醫(yī)患關系。通過這些活動，醫(yī)院質量管理得到一定程度增強。目前，廣大醫(yī)院管理業(yè)界大為推崇“以病人為中心”的理念，不斷付諸實踐。例如，北京和睦家醫(yī)院追求卓越醫(yī)療，其人文關懷與“個性化醫(yī)療”得到了業(yè)界和患者的一致好評[3]。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院從理念創(chuàng)新、診療技術、服務舉措、流程設計、人文關懷等五個方面踐行了“以病人為中心”的服務理念[4]。

1.2 更加重視環(huán)節(jié)質量

我國傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式以終末質量評價為主而較少涉及環(huán)節(jié)質量管理。終末質量評價以事后的總結反思為主，對醫(yī)療質量的控制力度不夠，不能有效預防醫(yī)療缺陷。近年來醫(yī)療糾紛的頻發(fā)與此不無關聯(lián)?，F(xiàn)代醫(yī)院管理模式逐漸由終末質量控制向環(huán)節(jié)質量控制轉變，由被動管理向主動管理轉變，由事后反饋向事前預防轉變。同濟醫(yī)院高度重視環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理，從醫(yī)療諸環(huán)節(jié)的影響因素入手，探索建立系統(tǒng)的環(huán)節(jié)質量管理體系，提出流程優(yōu)化再造、關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管和環(huán)節(jié)質量實時監(jiān)督等改善醫(yī)療環(huán)節(jié)質量的具體做法[5]。

1.3 引入更多質量管理方法及工具

2011年版《三級醫(yī)院綜合評審標準》[6]規(guī)定醫(yī)院至少運用1-2種質量管理方法及工具，鼓勵醫(yī)院科學有效運用先進的質量管理工具以提高醫(yī)療質量。近年來，我國醫(yī)院在基本掌握全面質量管理老七種工具(排列圖、因果圖、直方圖、控制圖、散布圖、調查表和分層法)的基礎上，逐漸應用新七種工具(關聯(lián)圖、樹圖、親和圖、過程決策程序圖、矩陣圖、矩陣數據分析法和矢線圖)，引入國外持續(xù)質量改進常用的方法，如PDCA循環(huán)、根本原因分析(RCA)、失效模式與效益分析(FMEA)、六西格瑪管理和5S管理等，其中以PDCA循環(huán)最為常用。作為實施質量管理的基礎工具，PDCA可以貫穿在醫(yī)院工作的方方面面[7]。目前，PDCA循環(huán)正如火如荼地在全國三級醫(yī)院及大部分二級醫(yī)院開展起來，而城鎮(zhèn)醫(yī)院的應用還較少。

1.4 更加注重標準化質量管理

質量的標準化管理有利于深入貫徹“預防為主”的原則，有利于正確評價醫(yī)院質量，也有利于推動醫(yī)療機構健康長遠的發(fā)展。目前，標準化質量管理有著較為廣泛的應用，同時質量標準也在不斷提高以接近世界先進水平，如引進國際ISO 9000族標準、申請美國JCI認證等。在應用ISO 9000族標準方面，第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院、宜賓市第二人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院等采用ISO 9000族標準建立院內質量管理體系[8]，已取得了良好效果。隨著JCI在國內的影響力越來越大，目前我國已有40多家醫(yī)院通過了JCI認證，其中大型公立醫(yī)院有12家，以華山醫(yī)院、浙醫(yī)一附院、二附院和新醫(yī)一附院為主要代表。

2 存在的問題

2.1 管理者對質量管理重視程度不夠，認知程度不高

由于醫(yī)療體制不完善，政府對醫(yī)院財政投入不足等原因，醫(yī)院管理者在自負盈虧的經營管理過程中，自然對醫(yī)院質量管理顯得力不從心。同時，很多管理者及質管專員出身臨床，對質量管理的認知程度不高。這主要是因為沒有進行系統(tǒng)性的質量管理崗前培訓，導致他們大多是經驗式管理，認為把手術做好，把病治好就是把質量搞好了，甚至還會認為醫(yī)院制定質量管理方面的策略和措施是沒有必要的。此外，管理者的精力被專業(yè)技術工作占據，據熊晶晶等[9]的調查，有三分之二的業(yè)務副院長、醫(yī)務科和質量管理部門人員，平均每人每周從事專業(yè)技術工作的時間占全部工作時間的一半以上，每周從事行政查房次數在兩次以上的不足調查人員總數的四分之一。

2.2 醫(yī)院質量管理體系不健全

合理有效的組織架構是成功進行質量管理的首要條件[10]。我國多數醫(yī)院無獨立的質量管理組織框架，質量管理部門分散于多個職能部門[11]，或即使有獨立的質量管理部門，但其職能平行于其他行政科室，導致質量管理推廣力度不夠，組織、協(xié)調、監(jiān)督、評價等功能缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，臨床科室質量管理執(zhí)行力不強。還有一些醫(yī)院雖然建立了質量管理體系，但體系架構不完善，功能定位不準確，無質量管理目標、方針，相關制度不健全。

2.3 醫(yī)院質量管理評價體系不完善

盡管中國醫(yī)科大附屬盛京醫(yī)院，上海市、南京市、海南省部分醫(yī)院先后委托第三方評估機構對醫(yī)院開展第三方評價，但相關實踐多以滿意度調查為主，尚未形成本國本地特色的、固定的、可大力推廣的評價模式。我國目前還是以政府主導的醫(yī)院等級評審作為醫(yī)療質量管理的主要手段，一味引入外來評審難免會出現(xiàn)“水土不服”的現(xiàn)象。因此，建立適用于本國的第三方質量評審制度，完善評價體系顯得尤為重要。對醫(yī)院來說，引入第三方評審不僅是為了通過體系認證，更是為了促進醫(yī)院目標的實現(xiàn)和內部管理的改善[12]。

2.4 醫(yī)院質量管理信息化程度不高

目前我國HIS、LIS、CIS、PACS、OA等系統(tǒng)應用已比較廣泛，也有不少醫(yī)院信息系統(tǒng)應用不夠全面，應用于質量管理評價和監(jiān)督的軟件系統(tǒng)較少。僅有為數不多的幾家醫(yī)院開展了醫(yī)療質量實時控制，如解放軍304醫(yī)院、309醫(yī)院、359醫(yī)院、第二軍醫(yī)大附屬醫(yī)院等[13]。但各家醫(yī)院分別在某一個方面進行了探索，如臨床路徑管理、費用管理等，缺乏全面質量管理實時監(jiān)測系統(tǒng)。信息化建設尚且存在數據資源難以共享，質量管理與信息化建設難以協(xié)調等問題。這些信息因素，將會制約醫(yī)院質量管理水平的提高。

3 對策

3.1 推進醫(yī)院質量管理的法制化

衛(wèi)生法制建設在為醫(yī)院質量管理提供法律保障的同時，也為醫(yī)院提供了公平的競爭環(huán)境。相比于西方發(fā)達國家，我國尚缺乏針對醫(yī)療質量的立法，醫(yī)療質量管理尚未完全納入法制化建設，因而也得不到醫(yī)院管理者的充分認識和重視。因此，大力推進醫(yī)院質量管理的法制化，成立全國性專門質量管理機構(包括政府機構、醫(yī)療保險機構和非盈利性機構)顯得尤為重要。此外，行政力量的介入是質量管理推行的基礎。政府應加大相關政策與經濟扶持，為醫(yī)院質量管理的發(fā)展保駕護航。

3.2 完善醫(yī)院質量管理組織體系

醫(yī)院要建立健全質量管理框架，成立質量管理與安全委員會，在其下將質量管理、安全管理、藥事管理、設備管理、輸血管理、病案管理、院內感染管理等委員會的管理和行政職能整合為一體，形成以醫(yī)療部門統(tǒng)籌、質量管理部門落實，全員參與的動態(tài)三級質控網絡(院級質控、職能部門質控、科室質控)。同時，管理者要設置由質控專員組成的獨立的質量管理中心，隸屬于院長直接領導，執(zhí)行質量管理與安全委員會的決議，制定醫(yī)療質量控制標準和措施，落實質量監(jiān)督檢查。值得注意的是，醫(yī)院質量管理在借鑒國際先進質量管理理論體系的同時應結合現(xiàn)有的管理水平、經營規(guī)模、發(fā)展戰(zhàn)略、人才儲備等實際情況，不斷完善自身的質量管理體系。

3.3 建立系統(tǒng)化質量管理培訓體系

質量管理應始于培訓且終于培訓。醫(yī)院應建立系統(tǒng)性質量管理培訓體系，在實施培訓前進行培訓需求調查分析，充分結合現(xiàn)實工作需要和人員水平，確立培訓內容和培訓對象。培訓內容包括質量標準宣貫、基本理論知識和操作技能培訓、質量管理流程及工具使用的培訓、質量意識培訓等。培訓對象涉及領導層、質控專員、內部質量審核員和全體員工等多個層面。根據培訓目的和培訓對象有針對性地開展不同形式和規(guī)模的培訓。建立完善的培訓相關獎懲制度，實施質量管理培訓的有效性評估，如引入目前國內外企業(yè)應用最廣泛的評估方法——柯克帕特里克(kirkpatrick)四層次培訓評估模型[14]。只有長期系統(tǒng)地開展質量管理培訓，才能充分調動全員的積極性，才能實現(xiàn)質量的持續(xù)改進。

3.4 引入第三方參與醫(yī)院質量評審與監(jiān)督工作

引入獨立于政府、醫(yī)療機構、咨詢機構的第三方評審監(jiān)督模式，能促進醫(yī)院質量的提高[15]。第三方可以包括患者、社會和第三方醫(yī)院等?；颊咴u審方面，可以調查患者對入院和出院整個服務流程的滿意度，對醫(yī)療、護理、康復、預防措施的知曉度，患者隱私保護及身份識別的實際執(zhí)行情況、選擇權和知情權的落實情況等，定期反饋問題，并及時改進。社會監(jiān)督方面，通過聘請社會義務監(jiān)督員，對就診流程、醫(yī)護人員服務質量進行評價，由相關部門定期收集監(jiān)督員反饋的問題，提出并落實改進措施。第三方醫(yī)院評價方面，可邀請權威醫(yī)院或兄弟醫(yī)院的專家對醫(yī)院質量管理工作進行全真模擬評審，此種評審避免主觀偏性，協(xié)助提升醫(yī)院質量管理水平。

3.5 加強醫(yī)院信息化建設

以醫(yī)療技術、計算機技術、通訊技術和醫(yī)院管理學的密切結合為基礎，搭建科學、規(guī)范、實時、高效的質量管理和監(jiān)控平臺，加強管理與信息融合，使醫(yī)院質量管理實現(xiàn)信息化、數字化和平臺化。建立醫(yī)療質量實時控制系統(tǒng)，通過前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制，使醫(yī)院各級領導和質管專員對醫(yī)療質量實時信息進行有效監(jiān)測和控制，并使信息化建設成為全員工程[16]。醫(yī)療質量實時控制平臺不僅能實現(xiàn)數據資源的充分共享和有效利用，還能實現(xiàn)質量管理從“發(fā)現(xiàn)問題，整改問題”模式向“預防問題出現(xiàn)”的模式轉變，為醫(yī)院質量發(fā)展提供了強有力的信息支撐和技術保障。

總之，通過近年來的不懈努力，我國醫(yī)院質量管理已取得了長足的進步，但與國際先進水平差距仍較大。所以我們要認清不足，加強交流與合作，吸取、借鑒發(fā)達國家先進的管理理念和成果，為我所用，增強醫(yī)院核心競爭力，最終實現(xiàn)醫(yī)院質量管理的可持續(xù)發(fā)展。

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(本文編輯：閆云麗)

Analysis on status and countermeasures of hospital quality management in China

ZHOU Jie1，ZHAO Dong-ai2，BAI Li-xia2，CHENG Jing-min1，BAI Ji-geng2

(1.SchoolofManagement，ShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.ShanxiChildren’sHospital/ShanxiMaternalandChildCareServiceCenter，TaiyuanShanxi030013，China)

This paper was wrote based on searching the following databases，including CNKI，WANFANG，WEIPU，etc，of which “hospital quality management”，“quality management” and “hospital management” were as the keywords. Through the analysis of the status and problems of hospital quality management in China，propose practical measures of promoting the legalization of the quality management，perfecting the hospital quality management system，establishing the systematic quality training，introducing a third party quality inspection，enhancing the hospital informatization construction. And then provide a theoretical basis to improve hospital quality management.

hospital quality management，management system，evaluation system，information construction

2016-04-25

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.011

周 潔(1990-)，女，天津靜海人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

白繼庚(1958-)，男，山西五臺人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2016)09-0039-03