暢浩兵，張新花，零春晴，葉莎莎

(廣西醫(yī)科大學，廣西 南寧 530021)

整合視角下我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供模式

暢浩兵，張新花，零春晴，葉莎莎

(廣西醫(yī)科大學，廣西 南寧 530021)

運用衛(wèi)生服務提供整合理論，分析醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的整合模式，研究整合視角下我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供模式。發(fā)現各種醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的整合模式均存在不同的利弊，具體采取哪種整合模式，應根據不同的目的加以選擇。

整合理論；醫(yī)療；衛(wèi)生服務；提供模式

1 整合視角

1.1 整合理論

整合衛(wèi)生服務提供是從改變衛(wèi)生資源分配和利用出發(fā)，整合多學科的團隊，對醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務的提供進行整合，對醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中各種主體、活動和規(guī)則整合。其既包括籌資和支付，又包括個體化的健康管理(全科醫(yī)生守門人)，改革衛(wèi)生服務提供體系流程，改進衛(wèi)生服務提供效率，使得衛(wèi)生服務輸出持續(xù)化、有機化，即：整合原有單一機構和分散的衛(wèi)生服務提供模式，集醫(yī)療、預防、保健、康復服務和健康促進于一體，以改進醫(yī)療衛(wèi)生服務的結果和衛(wèi)生系統(tǒng)績效[1]。

整合從微觀層次來講，又可以稱作單一整合。單一整合可以分為實體整合和虛擬整合。實體整合側重實實在在的人力、設施和設備、資金等實體內容；虛擬整合則包括了管理規(guī)章、技術、信息和組織等軟科學的內涵。

整合從宏觀層次來講，可以叫做復雜整合，往往融合虛擬整合和實體整合的內容，以虛擬整合的形式整合實體內容。復雜整合又可以分為層次(結構)整合和水平(規(guī)模)整合。層次整合指整合現階段不同層次級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構實體；水平整合指同級別或者同?？菩再|醫(yī)療衛(wèi)生機構實體[2]。結構整合主要內容是業(yè)務流程優(yōu)化和組織結構重組，從服務內容、服務提供主體、服務渠道以及各類醫(yī)療衛(wèi)生資源整合與業(yè)務協(xié)同，使公眾、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構和各層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務)合理分工協(xié)作，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提供的效率。規(guī)模整合其實更傾向于在一定區(qū)域范圍內，“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)調衛(wèi)生服務體系中的提供方和籌資方，運用一體化衛(wèi)生服務包，規(guī)范化醫(yī)療衛(wèi)生服務，整合病員分布，這要求建立契約或者聯(lián)盟等重組形式，借助信息化應用和管理模式優(yōu)化來實現。

1.2 整合的目的

醫(yī)療衛(wèi)生服務提供整合的目的是盤活存量，使醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)內每個單元都能各司其職，發(fā)揮其特定的功能，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務提供整體輸出，緩解“看病難”和“看病貴”的問題。具體來講既減少某些醫(yī)療機構的重復建設、節(jié)約衛(wèi)生資源、防止醫(yī)療服務機構過度擴張，又可以帶動和提升衛(wèi)生機構的醫(yī)技質量和服務水平——尤其是基層醫(yī)療和偏遠山區(qū)，通過自上而下的資源整合實現分級診療和雙向轉診，最后提高社會居民健康福利化水平，真正實現“以健康為中心”的一體化、同質化、均等化的衛(wèi)生保健服務[3]。

1.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務提供整合的基本維度和各種整合的內容

從衛(wèi)生系統(tǒng)績效良性產出角度考慮，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整合的內容通常包含4個基本維度，即籌資支付、組織管理、治理機制和服務提供等[4]。籌資支付的整合關鍵是指醫(yī)療衛(wèi)生服務體系形成利益共享格局，整合資源分配機制和籌資激勵機制，成員機構體系既有整體成本意識又有自己本身所在機構的自我成本意識。按項目付費或總額預算制等傳統(tǒng)的支付方式不利于整合各層次之間衛(wèi)生服務資源的提供。組織管理方面，則要求整合優(yōu)化組織設計，使衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)內的各個子系統(tǒng)(如藥品采購和配送中心、醫(yī)技中心、臨床檢驗中心和后勤)協(xié)同共享，要求信息系統(tǒng)的標準化和人力資源管理的專業(yè)化。治理機制主要體現在治理力度和治理結構等相關方面：治理力度是指治理主體的多寡和治理集權程度的高低；治理結構指社會和部門通過何種方式和途徑的參與其中。服務提供整合則表現為明確地域或者服務人群的整合，提供連續(xù)、綜合一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務，從初級衛(wèi)生保健、疾病預防到醫(yī)療衛(wèi)生服務再到社會心理救助，既包括了各種初級衛(wèi)生保健機構和各個層次不同級別的醫(yī)療機構，整合體系的核心是全科醫(yī)生“守門人”制度。提供的服務符合現代醫(yī)學模式“生物-心理-社會”各方面要求，是體現以病患為中心的服務提供的整合。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生服務提供整合的主要形式

醫(yī)療衛(wèi)生服務提供整合因不同國家及地區(qū)衛(wèi)生體制背景和環(huán)境的不同而形式多種多樣，設計并執(zhí)行適合本國或本區(qū)域需求的整合模式成為政府的主要職責。

實體整合是指服務提供者通過整合資產和所有權，建立獨立的法人機構，實現對機構內部資源的統(tǒng)一管理和調配；虛擬整合就整合資源關系密切程度來說是一種松散型整合，服務提供者在沒有共同持有資產和所有權下分享技術和管理等衛(wèi)生系統(tǒng)要素資源，通過簽訂契約或組建集團形成聯(lián)合體，易解散，且容易有道德風險[5]。

規(guī)模整合是醫(yī)療服務機構之間為了發(fā)揮規(guī)模經濟的作用和節(jié)約市場競爭中交易費用，在一定范圍的醫(yī)療服務市場中，提供同質或相似醫(yī)療服務項目而形成產生的合作或聯(lián)盟關系。結構整合是各級醫(yī)療服務機構以及時掌握患者醫(yī)療相關需求和增加醫(yī)療衛(wèi)生服務的連續(xù)性為目的，在提供醫(yī)療服務供應鏈上的聯(lián)合。規(guī)模整合優(yōu)化服務提供成本，結構整合延伸服務范圍[6]。

2 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務提供整合的模式

在整合理論視角下，我國目前的主要做法不僅僅只有微觀或者宏觀某一層次的整合，往往既包含了實體整合，又有虛擬整合；既有結構整合又有規(guī)模整合?？珊喴獎澐譃閹最悾饕校簡我徽蠈哟蔚募夹g援助、云醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體；復雜整合層次的契約式聯(lián)合體和涉及到不同治理體制下的醫(yī)院托管、聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團和集團式聯(lián)合體等[7]。

2.1 技術援助、云醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體

技術援助是從服務提供上的資源單一整合。此種簡單形式的聯(lián)合是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的基礎，整合的是優(yōu)質醫(yī)療技術這種服務提供。醫(yī)院在自愿互利的基礎上，以技術援助和契約式(簽訂幫扶協(xié)議等)形式，某一學科技術水平高的醫(yī)院對其他技術水平較差的醫(yī)院簽訂對口幫扶協(xié)議，定期進行技術援助和人員培訓，通過遠程醫(yī)療技術，協(xié)助基層醫(yī)療機構解決技術難題。另一方面，基層不具備醫(yī)治條件的，又可以優(yōu)先轉診到協(xié)議所屬的上級醫(yī)院，拓展了上級醫(yī)院的服務范圍。再者，基層醫(yī)院派人員到對口的上級醫(yī)院進行進修和培訓，既有利于基層醫(yī)院自身技術提升，又是對上級醫(yī)院的有利的宣傳。

云醫(yī)療是依托互聯(lián)網+的先進技術，結合醫(yī)院信息化建設，利用大數據優(yōu)勢進行醫(yī)療資源、設備、技術的共享，對預防保健、醫(yī)療康復、護理養(yǎng)老等多個環(huán)節(jié)進行整合。云醫(yī)療是一種服務模式的創(chuàng)新，整合了不同的學科、區(qū)域內的各種設備資源，人才優(yōu)勢，其具有實時、快捷、高效、物聯(lián)化、智能化的特點，屬于虛擬整合，實質是用互聯(lián)網的先進技術對病人的信息再包裝。醫(yī)療模式也是統(tǒng)一的就診平臺，依托各級醫(yī)療機構、專家、先進設備等形成統(tǒng)一的就診平臺，利用電子病歷、可穿戴設備監(jiān)測的實時數據以及視頻就診過程中的音頻視頻資料為依據，進行全天候24小時不間斷的服務[8]。

醫(yī)院之間通過協(xié)議建立聯(lián)盟，將以技術為紐帶的聯(lián)合擴展了醫(yī)院之間的服務提供，整合不同種類、不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)務人員之間的功能和活動進行整合協(xié)調，優(yōu)勢互補，發(fā)揮各自作用和功能而形成的契約式醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體[9]。其實施廣泛、可行性強，但不涉及到組織管理，所以服務的連續(xù)性差。并且這種虛擬形式的資源整合，在促進資源配置和利用方面也存在局限性，受限于政府的財力投入，可持續(xù)較差。

2.2 醫(yī)院托管和聯(lián)合體集團模式

醫(yī)院托管涉及到管理方式的縱向整合，其實質是醫(yī)院經營權和所有權的分離。被托管的醫(yī)療機構保持原來的“建制性質不變、政府投入渠道不變，上下級隸屬關系不變、人員身份不變、職責不變”，各醫(yī)療機構的日常經費按照原有途徑撥付，從所屬各級政府財政獲得預算資金；符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基建和大型設備的配置，由所在地政府財政負責投入。托管后醫(yī)療機構的存量資產和增量資產，在托管方和被托管方的雙方監(jiān)督下，由托管方統(tǒng)一調配醫(yī)療機構的行政、人事調配權和經營管理決策權[10]。如浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院托管寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院[11]，河南省腫瘤醫(yī)院托管私立醫(yī)院鶴壁京立醫(yī)院等[12]。

和技術援助契約式聯(lián)合體相比，醫(yī)院托管模式涉及到了組織管理的整合，在服務連續(xù)性和可持續(xù)性上有進一步突破，但在可操作性上較技術援助的形式差。

聯(lián)合體集團模式是資源混合的初級模式，是對醫(yī)院托管模式的一次升級。與醫(yī)院托管最大的區(qū)別在于聯(lián)合體內是一個獨立的核算機構，區(qū)別于托管模式的各自核算，核算數據更加準確和真實，更能反映實際的醫(yī)療運行狀況。它克服了醫(yī)院托管模式中不涉及籌資支付環(huán)節(jié)整合的劣勢，在集團聯(lián)合體內，醫(yī)保額度的分配可以統(tǒng)一調度，可以在聯(lián)合體內自由報銷。

2.3 醫(yī)療集團聯(lián)合兼并式

醫(yī)療集團聯(lián)合兼并模式中的醫(yī)療集團具有獨立法人地位，是基于所有權的實體整合，在資產整合力度上更進一步，是衛(wèi)生資源整合的超級形態(tài)，往往依托現代化的運作管理方式，比如云醫(yī)療、大數據等信息化技術的支持，大大加速了該模式的發(fā)展。如江蘇省鎮(zhèn)江康復醫(yī)療集團和安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團[13]。其在組織管理上實現虛擬整合與實體整合并行，一是以技術和管理等虛擬資源的形式加入集團的醫(yī)療機構，原法人地位不變，實施“總額預算管理”為主的復合支付方式，嚴格重點病種的下轉比例等；二是在集團統(tǒng)一管理下的二級法人醫(yī)療機構，各自獨立運營，根據集團要求設計自己的財務管理制度，確保國有資產保值增值。如安徽省馬鞍山市醫(yī)療集團[14，15]。

3 醫(yī)療衛(wèi)生服務實踐經驗的總結與分析

3.1 單一整合可實踐性強，形式靈活，簡便易行，復雜整合更具優(yōu)勢，但難度更大

在農村醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間、城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心均可廣泛開展契約式聯(lián)合體和技術援助。因為以技術為紐帶整合，操作和管理成本低，不受行政隸屬管理體制、和資產劃歸運行機制等的限制，且形式可以豐富多樣，但沒有涉及原有組織體系和運行機制的改革，如若政府財政預算減少，或者延伸醫(yī)療服務市場，容易流產，故長期合作形式大于內容，效果受限。

初步具備一體化形態(tài)的醫(yī)院托管及聯(lián)合體集團式多以委托管理為紐帶。管理模式中，資產聯(lián)結緊密程度高，優(yōu)點多，相比之下技術援助則資產聯(lián)接緊密度差；整合范圍不受地域、城鄉(xiāng)和管理體制的限制，可以較好的促進分級診療，對于提高技術水平和服務能力也有較好的效果。但該做法對技術、人員和管理水平有較高要求要求，同時對政府財政的依賴性也比較大。聯(lián)合體集團式則組建了理事會或管理委員會，統(tǒng)一管理體系內部人、財、物等資源，以集團或者管理委員會的名義與醫(yī)保經辦部門直接對接支付關系，是代表政府履行出資人職責的辦醫(yī)主體。但這種混合整合的做法只是具備了醫(yī)療衛(wèi)生服務提供整合一體化的基本形態(tài)，雖有最高決策機構，但仍是一個虛設機構，并沒有獲得獨立法人的相應權限，在資產管理、人員錄聘等實際管理運營方面沒有實權，醫(yī)院“各自為政”現象較重。而以委托管理為主要形式的整合，其改革成本低于實體整合因為不涉及資產和所有權改革，在我國分級管理體制的制度環(huán)境下，具有獨特優(yōu)勢，不受地域局限、形式靈活、實踐性強和見效快；但在服務提供的可持續(xù)性和連續(xù)性、資源整合力度等方面較弱。

醫(yī)療集團兼并模式這類復雜整合對轄區(qū)內居民提供同質化、連續(xù)性的醫(yī)療服務較快地顯示出整合的效果，但也存在不足。轄區(qū)居民接受一致性的醫(yī)療衛(wèi)生服務受醫(yī)院規(guī)模和實力的影響，存在上下醫(yī)療衛(wèi)生機構軟硬件配備不匹配和運營情況服務能力不均衡的問題[16]。另一方面會弱化體系內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生方面的職責和功能，轉而變?yōu)橐葬t(yī)療服務為主導。

3.2 業(yè)務流程再造可以優(yōu)化資源配置

醫(yī)療集團兼并模式是業(yè)務流程再造的雛形。兼并形式下，可以重新架構醫(yī)療服務提供的環(huán)節(jié)和優(yōu)化醫(yī)院各科室的布局，在一定程度上既節(jié)約了患者就診過程中的時間，又可以優(yōu)化集團內的資源配置，減少醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療集團聯(lián)合兼并式具有獨立法人地位，在治理結構和問責機制方面穩(wěn)定有效。如擁有體系內資源配置的執(zhí)行權和決策權，為業(yè)務流程再造提供了可能；各醫(yī)療衛(wèi)生機構共享后勤保障中心和檢查檢驗，成為共擔風險和收益的利益共同體，涉及業(yè)務流程模塊的利益整合優(yōu)化；在集團建立基于財務責任的績效考核制度，促進分級診療，約束醫(yī)院過度醫(yī)療行為、激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的服務熱情，降低服務成本，節(jié)約衛(wèi)生資源更有利于促進服務提供的優(yōu)化。嘗試業(yè)務流程的優(yōu)化和改造方面的探索，既優(yōu)化醫(yī)療集團資源配置能力，又能推動政府深化醫(yī)療領域的改革，可以加大研究和推廣。

3.3 不同模式的區(qū)域選擇設定

各種醫(yī)療衛(wèi)生服務提供模式的優(yōu)缺點不一而足，不能簡單劃分出哪種模式誰優(yōu)誰劣，應該根據整合資源的目的和目前擁有的條件和資源進行取舍。在經濟較為發(fā)達的東部沿海區(qū)域，經濟發(fā)展底子好，資源調度和分配優(yōu)勢好，民眾思想意識高，有參與改革的強烈愿望，可以使用較為復雜的方式，如聯(lián)合兼并式和聯(lián)合體的模式；對于欠發(fā)達地區(qū)，則可以采用技術援助，醫(yī)院托管等形式進行過度，但聯(lián)合兼并式和聯(lián)合體模式對資源優(yōu)化配置的能力不容小覷，且是欠發(fā)達地區(qū)解決衛(wèi)生資源配置應該努力的方向和思路。

[1] 任 苒.衛(wèi)生服務體系整合的發(fā)展與實踐[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(9)：17-21.

[2] 蔡立輝.醫(yī)療衛(wèi)生服務的整合機制研究[J].中山大學學報：社會科學版，2010，50(1)：119-130.

[3] 錢東福，王志琳，林振平.城市醫(yī)療服務體系整合的研究回顧與展望[J].醫(yī)學與哲學，2011，32(2)：43-45.

[4] SATINSKY M A.The Foundations of Integrated Care：Facing the Challenges of Change[M].Chicago：American Hospital Publishing，1998.

[5] SHORTELL S M，ANDERSON D A，GILLIES R R，et al.Building Integrated Systems：The Holographic Organization[J].Healthcare Forum Journal，1993，36(2)：20-26.

[6] 梁 鴻，王云竹.公共財政政策框架下基本醫(yī)療服務體系的構建[J].中國衛(wèi)生經濟，2005，(10)：8-11.

[7] 劉 謙，代 濤，王小萬，等.我國醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生資源互動整合模式與政策研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(10)：688-692.

[8] 陳黎明，楊 穎，季建華，等.云醫(yī)療：一種革命性醫(yī)療服務理念和模式[J].中國衛(wèi)生質量管理，2014，(6)：12-14.

[9] 鄭大喜.新醫(yī)改背景下構建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)同機制探討[J].醫(yī)學與社會，2011，24(8)：42-45.

[10] 杜巍巍，胡 弘，朱嘉龍.以省級龍頭醫(yī)院托管縣級醫(yī)院構建醫(yī)療聯(lián)合體的實踐與思考[J].中國醫(yī)院，2015，(3)：24-26.

[11] 丁 蕓，沈 毅，謝雪飛.省級醫(yī)院托管縣級醫(yī)院模式探討[J].衛(wèi)生經濟研究，2011，(9)：8-11.

[12] 徐紅偉，趙要軍，王業(yè)生，等.公立醫(yī)院托管私立醫(yī)院的實踐與啟示[J].現代醫(yī)院管理，2015，(6)：2-5.

[13] 周建瑩.提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率——上海探索構建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體[J].醫(yī)院院長論壇，2009，6(6)：12-15.

[14] 張明新，江捍平，羅樂宣.深圳市院辦院管模式下雙向轉診問題分析與對策建議[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(5)：40-42.

[15] 徐愛軍，陸榮強，劉阿秀.江蘇省公立醫(yī)院管辦分開的探索和啟示[J].中國衛(wèi)生經濟，2011，30(2)：64-66.

[16] 何少鋒.馬鞍山市公立醫(yī)院改革的做法及體會[J].衛(wèi)生經濟研究，2011，(5)：7-9.

(本文編輯：何慶節(jié))

Health services supply model in China from the integrated perspective

CHANG Hao-bing，ZHANG Xin-hua，LING Chun-qing，YE Sha-sha

(GuangxiMedicalUniversity，nanningGuangxi530021，China)

To provide integration theory by using health service. It analyzes integration mode of health services supply. It studies Health services supply model from the integrated perspective. It finds that different advantages and disadvantages are existed in various kinds of integration mode of health services supply. Adopts which integration mode，the choice should according to different purpose.

integration theory，medical，health service，supply mode

2016-08-09

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.008

暢浩兵(1990-)，男，山西陽城人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學與公共管理方面的研究。

張新花(1965-)，女，甘肅天祝人，經濟學博士，副教授，主要從事衛(wèi)生經濟、醫(yī)院管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)10-0027-04