祁　琴，鄭訪江（.甘肅省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅　蘭州　73000；.甘肅省中醫(yī)院，甘肅　蘭州　730050）

糖尿病合并多重耐藥菌肺部感染患者的防治體會(huì)

祁琴1，鄭訪江2
（1.甘肅省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅蘭州730020；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

總結(jié)1例多重耐藥菌肺部感染的糖尿病患者的防治體會(huì)。防治要點(diǎn)：控制血糖，選擇敏感抗菌藥物，保持患者氣道通暢，清潔口腔，做好心理干預(yù)，及時(shí)隔離患者，做好手衛(wèi)生，防止院內(nèi)交叉感染。

糖尿病；肺部感染；多重耐藥；健康教育

肺部感染是老年糖尿病患者最常見的感染之一，據(jù)報(bào)導(dǎo)糖尿病合并感染的發(fā)生率約為2.7%～90.5%，肺部感染約占糖尿病合并感染的45%，其病死率可達(dá)41%［1］，老年糖尿病合并肺部感染的發(fā)病率高、癥狀重，尤其是血糖控制不滿意的患者，常合并兩種或兩種以上的細(xì)茵感染，且耐藥菌株多，患者往往病情重，平均住院時(shí)間及抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，病死率高［2］。筆者對(duì)1例多重耐藥的銅綠假單胞菌肺部感染的糖尿病患者的防治體會(huì)報(bào)告如下：

1　病例介紹

患者，男，72歲，有糖尿病史13年，一直在家口服降糖尿藥控制血糖，但由于缺乏鍛煉和規(guī)律飲食，血糖控制效果一直不佳，近2周自覺口干、多飲、夜尿增多、眩暈和水腫癥狀明顯，隨來(lái)我院就診，門診診斷為2型糖尿病、高血壓2級(jí)極高危組，收住甘肅省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，入院查體補(bǔ)充診斷為糖尿病腎病。

入院第8天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.40C，咳嗽、咳痰，痰為黃色粘稠痰，痰粘稠不易咳出，口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍和白色菌斑，查體呼吸音粗，雙肺呼吸音粗，胸片顯示為雙下肺感染，做痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，入院第10天，患者病情突然加重，體溫升高，達(dá)40.6℃，出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、口唇發(fā)紺和淺昏迷，急行血?dú)夥治龊痛才訶影像檢查，診斷為1型呼衰、重度肺部感染和右肺不張，并于當(dāng)日行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸；痰培養(yǎng)回報(bào)結(jié)果為多重耐藥的銅綠假單胞菌和白色念珠菌，隨依藥敏試驗(yàn)給予亞胺培南西司他丁1.0g，3次/d，佛康唑50mg，1次/d，次日將患者轉(zhuǎn)至單間隔離病房，密切觀察患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、血氧、血糖變化，遵醫(yī)囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，靜脈滴注胰島素控制血糖，做好口腔和氣管插管護(hù)理，入院15d，患者體溫逐漸降至正常，肺部感染癥狀減輕。直至痰培養(yǎng)結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，將患者轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，42d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2　防治措施

2.1降血糖治療

糖尿病患者各主要臟器功能都可能受到不同程度損害，使得對(duì)感染造成的代償能力下降，特別是老年患者，肺部感染較重，易發(fā)生序貫性臟器功能障礙，甚至多臟器功能衰竭，病死率增高［3］，故對(duì)已發(fā)生肺部感染的患者來(lái)說(shuō)，控制血糖就顯得尤為重要，給予患者靜脈滴注胰島素，使血糖盡可能控制在10mmoL/L以下，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持和合理的抗菌藥物治療，在降血糖的同時(shí)，密切注意低血糖的發(fā)生。

2.2口腔處理

有效的口腔護(hù)理能夠減少病原菌在口咽部的定植，并能減少其向下移位，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生［4］。因患者有口腔潰瘍和白色菌斑，為促進(jìn)潰瘍愈合，先用生理鹽水仔細(xì)擦洗患者口腔，然后用無(wú)菌棉簽蘸取口腔黏膜專用愛爾碘液擦拭潰瘍面和白色菌斑，2次/d。

2.3氣道處理

（1）霧化吸入：是利用氧氣流作用將藥液形成霧狀，使藥液變成微小顆粒，隨著氧氣吸入均勻分布到氣道表面，從而達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的作用，此法既保證了霧化吸人過(guò)程中氧氣的供給，又能達(dá)到濕化氣道的療效［5］.將氧氣接一次性面罩霧化器，使用0.9%NaCl10mL，慶大霉素8萬(wàn)u，糜蛋白酶5mg，氧氣流量1～1.5升/分，每次15～20min，每日2次。（2）氣管插管護(hù)理：因患者處于淺昏迷狀態(tài)，右肺不張，不能自主呼吸，故給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管插管后，上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫和濕化功能大部分喪失，支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使呼吸道分泌物滯留，加重氣道的阻塞，加重感染［6］，保持人工氣道通暢、濕化，定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。（3）翻身拍背與吸痰：每2小時(shí)翻身拍背一次，幫助患者排痰，同時(shí)預(yù)防褥瘡發(fā)生。當(dāng)痰液粘稠不易咳出時(shí)，可使用吸痰器，吸痰時(shí)先吸凈口鼻腔分泌物，然后將吸痰管輕輕插入氣管，邊吸邊將吸痰管以旋轉(zhuǎn)式向上退出，每次吸引時(shí)間不超過(guò)10～15s，持續(xù)吸引時(shí)間不超過(guò)3min，吸引負(fù)壓不可過(guò)大，成人一般為40～55.3Kpa，并密切觀察患者有無(wú)缺氧癥狀，如有發(fā)紺、心率減慢等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰。

2.4隔離處理

為防止院內(nèi)交叉感染，將患者轉(zhuǎn)入ICU單間隔離病房，實(shí)行專人護(hù)理，嚴(yán)格限制探視，每日用空氣消毒機(jī)消毒病房空氣，使用含氯消毒劑拖地、擦拭床頭柜和門把手等物體表面。在病房門口和床頭柜均放置速干手消毒液，方便醫(yī)護(hù)人員和陪員隨時(shí)做好手衛(wèi)生。

2.5心理干預(yù)

由于患者病情危重，ICU病房與家屬隔離；同時(shí)經(jīng)口氣管插管、氣管切開等與其交流困難，使患者心理承受很大的壓力，故心理護(hù)理對(duì)患者非常重要。每次給患者做治療時(shí)，給患者講清楚所做治療對(duì)他病情有何幫助，告訴他每次的治療都取得了較好效果，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感；每天下午2：30-3：30為家屬探視時(shí)間，讓家屬多給患者說(shuō)話，緩解患者的恐懼感和孤獨(dú)感。

3　小結(jié)

在對(duì)該患者的全程防治過(guò)程中，我們深刻體會(huì)到，對(duì)于發(fā)生肺部感染的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，首先要控制患者血糖，選擇腔，并且保證病房的空氣流通，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生。同時(shí)心理干預(yù)在整個(gè)治療過(guò)程中也是必不可少的環(huán)節(jié)。而對(duì)于多重耐藥菌感染的患者要及時(shí)隔離，做好病房的環(huán)境消毒，患者所用器械需做到專人專用，及時(shí)消毒，患者出院時(shí)使用臭氧機(jī)對(duì)病房做周末消毒。另外，需取得患者家屬的配合和支持，減少探視，做好手衛(wèi)生，防止患者和陪員、患者和醫(yī)護(hù)人員之間發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

［1］ 陳萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的診治［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2004，24（6）：324-325.

［2］苗青，董平，閆子臣，等.老年糖尿病合并肺部感染的臨床研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，12（18）：1847-1848.

［3］苗麗.糖尿病并發(fā)肺部感染臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（16）：87-88.

［4］孫茜湯，志梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的口腔護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（20）：116-117.

［5］李書芬，魏淑華，余虹.老年患者肺部感染實(shí)施排痰的過(guò)程與護(hù)理［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（2）：102-104.

［6］郭云萍，馬繼紅，張曉華，等.機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的預(yù)防和護(hù)理現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（22）：2858-2860.

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