吳三兵，王繼年

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

?本期關(guān)注：互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療?

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療體系構(gòu)建研究

吳三兵，王繼年

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

以“互聯(lián)網(wǎng)+”為橋梁，剖析分級診療推行困難的原因，破解分級診療推行的桎梏，為構(gòu)建新型分級診療體系提供參考。

互聯(lián)網(wǎng)+；分級診療；診療模式

分級診療制度建設(shè)，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容[1]?！胺旨壴\療”并非一個概念，它的提出是為了構(gòu)建一種體系，營造一種新秩序。2015年9月11日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出，到2017年，我國要基本建立符合國情的分級診療制度[2]。政府已將分級診療作為推進(jìn)合理有序就醫(yī)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)不同等級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的重要抓手。國家衛(wèi)計委已將其列入2016年重點工作，要求在70%左右的地市開展分級診療試點，綜合醫(yī)改試點省和公立醫(yī)院改革試點城市要全面推開。要求擴(kuò)大二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員組成團(tuán)隊簽約服務(wù)試點[3]。本文旨在探索構(gòu)建以互聯(lián)網(wǎng)為平臺的分級診療體系，為國家進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度提供參考。

1 我國分級診療體系概況

1.1 基本情況

目前，我國分級診療工作還處于探索階段，各地發(fā)展很不均衡。各地實施分級診療的做法也有所不同。至2013年底，除青海、北京、青島等部分省市推行分級診療外，全國范圍內(nèi)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度還未真正得到確立[4]。從各地推進(jìn)分級診療工作的進(jìn)展來看，很多體制機制問題還沒有得到解決。分級診療對國家、對醫(yī)院、對老百姓都有好處，卻叫好不叫座[5]。

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”如何根據(jù)治療的需要決定“上轉(zhuǎn)”或“下轉(zhuǎn)”，主要有兩大模式。一種是京東模式(典型代表是好大夫在線)，通過雇傭全職醫(yī)生為用戶提供專業(yè)分診服務(wù)；另一類為淘寶模式(典型代表是微醫(yī))，通過組織醫(yī)生為用戶提供分診服務(wù)。微醫(yī)集團(tuán)發(fā)展的專家團(tuán)隊每組都要配備至少3名院內(nèi)分診人員?；颊邔⒉∏樘峤晃⑨t(yī)后，由微醫(yī)客服進(jìn)行匹配。除此之外可通過移動支付平臺預(yù)約掛號診療結(jié)算，掛號、預(yù)存、繳費、化驗單打印、查詢、簽到等功能的各類APP分級診療軟件[11]。不難看出專家醫(yī)療團(tuán)隊對轉(zhuǎn)診質(zhì)量起到?jīng)Q定作用。在上述兩種模式中，當(dāng)前的專家團(tuán)隊的技術(shù)水平數(shù)量都有限。第三方服務(wù)必將產(chǎn)生新的費用，這勢必轉(zhuǎn)嫁到病人身上，出了醫(yī)療糾紛，責(zé)任也難理清，資質(zhì)也成問題。

1.2 分級診療推行困難原因分析

1.2.1 需方對基層首診態(tài)度是能否啟動轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵

患方有選擇醫(yī)生醫(yī)院的權(quán)利。有文獻(xiàn)資料表明，在北京市6 家大醫(yī)院選擇392名在患的一般性疾病病人，調(diào)查為何選擇到“大型醫(yī)院”就診，其中294人給出的理由是大醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)好”，占到調(diào)查人數(shù)的75%[6]。四川南充一項研究顯示：調(diào)查居民對社區(qū)首診接受性，51.4%居民不愿意到社區(qū)首診，但是有專家到社區(qū)坐診時此比例下降到30%[7]?？梢娎习傩樟?xí)慣到大醫(yī)院就醫(yī)，大醫(yī)院名醫(yī)名家云集，優(yōu)勢資源集中，有過硬的醫(yī)療技術(shù)，能夠解決根本問題?；鶎踊颊叩匠鞘写筢t(yī)院看病要經(jīng)歷諸多不便，到了大醫(yī)院就診后很少再回到基層醫(yī)院，且認(rèn)為轉(zhuǎn)回去后無法得到大醫(yī)院的跟蹤治療，故不愿下轉(zhuǎn)。

1.2.2 供方服務(wù)能力不足是影響轉(zhuǎn)診質(zhì)量的要因

在前述問卷中調(diào)查其不愿到社區(qū)就診的原因時，排在第一位的是對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不放心，第二位是常規(guī)設(shè)備不足，第三位是醫(yī)療藥品不足[7]。目前部分病人在就診過程中經(jīng)過“社區(qū)轉(zhuǎn)診”，很多在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將能夠治療的疾病仍會上轉(zhuǎn)，造成無序醫(yī)療[8]。而真正的逐級轉(zhuǎn)診應(yīng)該是按疾病進(jìn)行分類轉(zhuǎn)診，目前還不能做到。社區(qū)軟硬件不足，藥品目錄也不一致，加之檢查結(jié)果不能完全互認(rèn)，社區(qū)不能承擔(dān)慢性病、康復(fù)期患者治療，影響了轉(zhuǎn)診?；诖?，本來直接去上級醫(yī)院就能治愈，基層首診后花費一定費用后，轉(zhuǎn)診去上級醫(yī)院又花去一部分費用，無形中增加了成本，故無法推進(jìn)[9]。

1.2.3 政策是影響轉(zhuǎn)診流程能否雙向暢通的關(guān)鍵

目前的轉(zhuǎn)診制度只解決報銷問題，不能解決就診專家對接及預(yù)約診療床位的問題。雖有形式上的轉(zhuǎn)診，但醫(yī)生之間無實際的交流和互動，轉(zhuǎn)診實際上只是兩個單向行為，并不是真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診，患者也沒有從中獲得額外收益。即現(xiàn)有分級醫(yī)療體系未解決優(yōu)質(zhì)資源的可及性、雙向轉(zhuǎn)診有名無實、急慢分治沒有分而治之、上下聯(lián)動未形成風(fēng)險共擔(dān)和利益共享的機制[5]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療體系構(gòu)建

基于我國分級診療的現(xiàn)狀和推行困難的障礙，能否利用一種新工具，營造一種新秩序，構(gòu)造一種新體系，讓優(yōu)質(zhì)資源共享，提高基層服務(wù)能力，縮短醫(yī)院醫(yī)生之間距離，讓老百姓能享受優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療服務(wù)。答案既是“互聯(lián)網(wǎng)+”?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”就是利用信息通信技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)平臺，讓互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)進(jìn)行深度融合，創(chuàng)造新的發(fā)展生態(tài)。2015年3月5日，李克強總理提出制定“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃[10]。在醫(yī)療領(lǐng)域，“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥電商以及整個大健康領(lǐng)域落地，為醫(yī)改探索新路。從業(yè)態(tài)模式看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療改變了傳統(tǒng)的提供模式和接受模式。從醫(yī)患溝通來看，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療大數(shù)據(jù)可有效緩解信息不對稱問題，提高了效率，減少了資源浪費，優(yōu)化了用戶體驗，同時也增強了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。此外，醫(yī)生在線上的自由流通，有望改善中國醫(yī)療資源配置不合理的困局，讓稀缺的醫(yī)療資源利用效率更高。醫(yī)生也可以實現(xiàn)并擴(kuò)大個人品牌影響力[11]。這為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了有力支持。

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”改變傳統(tǒng)行業(yè)的提供模式、服務(wù)模式

2.1.1 “打造智慧醫(yī)院，讓患者掛號繳費0排隊”

新華網(wǎng)健康頻道2015年11月7日就以此為題報道了溫醫(yī)一院，依托先進(jìn)的信息化工具，徹底“顛覆”傳統(tǒng)診療流程，以人為本，開創(chuàng)出獨具特色的多渠道預(yù)約、實名制就醫(yī)、自助機服務(wù)和多渠道預(yù)存結(jié)算模式，一舉達(dá)到方便患者就醫(yī)、方便醫(yī)護(hù)工作，方便管理決策三個重要目標(biāo)。通過互聯(lián)網(wǎng)，使傳統(tǒng)的大醫(yī)院三長一短(即：掛號等候時間長，檢查等候時間長、取藥等候時間長，診治時間短)現(xiàn)象得到徹底改變。溫醫(yī)一院每天門診量15,000人，但很少看到排隊[12]。

2.1.2 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”構(gòu)建團(tuán)隊醫(yī)療

通過“互聯(lián)網(wǎng)+”使不同級別的專家團(tuán)隊在微信“朋友圈”精準(zhǔn)匹配，不同的病種患者匹配對應(yīng)專家，專科專病的專家診治相應(yīng)病種的病人。國內(nèi)目前有很多移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)在這方面“試水”，有代表性的有匹配精準(zhǔn)的專病專家微醫(yī)模式[13]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”使醫(yī)生的碎片化時間得到充分利用，在醫(yī)生下班或者稍有閑暇之時可以遠(yuǎn)程醫(yī)療，錯時異步會診交流。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”可打破時空地域的限制，輻射范圍廣至全球。利用居民健康卡、電子病歷把居民的疾病健康管理碎片孤島融合貫通起來，方便患者攜帶，有利于大數(shù)據(jù)共享。不同級別的醫(yī)院全方位醫(yī)療照護(hù)，真正做到早診斷、早治療、早預(yù)防[14]。

2.1.3 科學(xué)分診解決醫(yī)患雙方就醫(yī)矛盾

三級診療難以推進(jìn)的原因是，患者優(yōu)先考慮的是得到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，即看好病，少花錢；醫(yī)院擔(dān)心的是病源的減少。科學(xué)分診可以有三條途徑。其一是當(dāng)前的三級醫(yī)院分診；其二是基層醫(yī)療機構(gòu)分診；第三種是互聯(lián)網(wǎng)專家平臺分診[12]。而通過“互聯(lián)網(wǎng)+”可讓患者在大醫(yī)院名醫(yī)名家平臺遠(yuǎn)程定方案，基層醫(yī)院執(zhí)行。類似目前診療過程中的醫(yī)生負(fù)責(zé)下醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。治療同質(zhì)化，解除了患者的后顧之憂。也反過來逼迫基層醫(yī)院提高技術(shù)，改善服務(wù)，留住病人。大醫(yī)院醫(yī)生從診治大量常見病之間抽身，專心診治疑難復(fù)雜疾病，大醫(yī)院就可維持適度規(guī)模，從而得到資源的重新優(yōu)化分配。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”消除了傳統(tǒng)分級診療障礙

互聯(lián)網(wǎng)出力分享經(jīng)濟(jì)重構(gòu)新業(yè)態(tài)，傳統(tǒng)的診療規(guī)程正在被改變。利用移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息新技術(shù)，信息的分享更加便捷，閑置、零散的社會資源通過互聯(lián)網(wǎng)得以重新配置，既降低了成本，又解決了痛點，顯著提高了效率。從以上分析可見“互聯(lián)網(wǎng)+”將克服或部分克服分級診療的障礙[15]。

2.2.1 分級診療催化劑和推進(jìn)劑

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、分級診療已列為國家衛(wèi)計委2016年工作要點、重點工作。要點中強調(diào)國家將強力推行新醫(yī)改，確定了分級診療實施的路線圖和時間表，要求各醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，城市公立醫(yī)院實施對口幫扶下級醫(yī)院。明確提到“要求擴(kuò)大二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員組成團(tuán)隊簽約服務(wù)試點”[3]。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立分級診療體系可謂正當(dāng)時。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專家團(tuán)隊對接更精準(zhǔn)、合作更默契、治療無縫隙、檢查診療無差異，可以提升群眾的獲得感。

2.2.2 供方精準(zhǔn)合力對接帶來服務(wù)能力的大幅躍升

通過不同級別醫(yī)院的專家團(tuán)隊的協(xié)作，通過政策保障，解除了醫(yī)生、病人后顧之憂，簡化了轉(zhuǎn)診程序。過去“經(jīng)治醫(yī)生提出→科室主任同意→醫(yī)院主管部門同意→相關(guān)主管部門認(rèn)可”的程序，耗時數(shù)天，卻僅僅解決了病患轉(zhuǎn)出和費用報銷的問題。很多地方就此做了很好的嘗試，湖北宜昌通過市級分級診療平臺，從發(fā)出申請到辦理好，通過轉(zhuǎn)診APP幾分鐘就能搞定。同時發(fā)送短信到轉(zhuǎn)診申請人手機上。在保證了醫(yī)療質(zhì)量和轉(zhuǎn)診質(zhì)量的同時，轉(zhuǎn)診通道更暢通、更迅速地回應(yīng)老百姓的關(guān)切[15]。

2.2.3 消除需方對基層首診的顧慮

通過分級診療軟件簡化了轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療專家團(tuán)隊合作提高了診療質(zhì)量，消除了患者在基層醫(yī)院首診的顧慮?；颊邩吩诋?dāng)?shù)刂委熆祻?fù)，主要原因就是因為在社區(qū)比較方便，康復(fù)是長期過程，在家門口治療起來比較省心，減輕了疾病負(fù)擔(dān)[8]。

2.2.4 醫(yī)療機制靈活

“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥電商以及整個大健康領(lǐng)域落地，為醫(yī)改探索新路。國家業(yè)已要求簡化行政審批，加強跨部門合作，通過醫(yī)療專家團(tuán)隊之間直接對接，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保的跨部門合作機制，轉(zhuǎn)診只需要幾分鐘[15]。通過移動支付收費，包含預(yù)約診療功能，改變過去沒有激勵機制或激勵不及時的狀況，一舉達(dá)到方便患者就醫(yī)、方便醫(yī)護(hù)工作，方便管理決策的功效[11]。

2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療前景

政府是三級診療的設(shè)計者和推動者，作用是無可比擬的。醫(yī)療行業(yè)集中大量高精尖人才、儀器設(shè)備、資金流、物流，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”上游、下游企業(yè)必將改變傳統(tǒng)醫(yī)院秩序，改變就醫(yī)模式，重新配置醫(yī)療資源，而分級診療只不過是醫(yī)療體系中的一環(huán)，必將隨其融合創(chuàng)新。國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝2015互聯(lián)網(wǎng)+健康中國大會上發(fā)言中表示互聯(lián)網(wǎng)可以有效優(yōu)化醫(yī)療資源布局，化解醫(yī)療資源總量不足、布局不合理的問題[16]。

三級診療的關(guān)鍵是精準(zhǔn)分診，然后是基層首診。而互聯(lián)網(wǎng)對分級診療落地的促進(jìn)作用之一就是通過科學(xué)分診實現(xiàn)精準(zhǔn)匹配，讓合適的患者找到合適的醫(yī)生，合適的醫(yī)生醫(yī)治對癥的患者[12]。國內(nèi)已有不少互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)在做有關(guān)的嘗試，但沒有哪一家把分級診療專家會診平臺，預(yù)約診療、移動支付、轉(zhuǎn)診APP融合在一起。本研究創(chuàng)新之處融合了上述功能，依托強大的綜合醫(yī)院作為支撐，不同專科專家團(tuán)隊做后盾，把分級診療與預(yù)防康復(fù)結(jié)合在一起。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)將選擇部分病種試點先行，擇機推開。建立一種兼顧多方利益訴求全新機制。通過醫(yī)院授權(quán)，專家直接對接不僅解決了病患及時轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的問題還可為患者預(yù)留床位檢查；因系同一醫(yī)療體內(nèi)專家搭配相對固定，有利于教學(xué)相長，提高基層服務(wù)能力，檢查結(jié)果互認(rèn)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。因系國家發(fā)改委項目，本研究探索在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)經(jīng)費包干制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)早期加強預(yù)防與康復(fù)，減少疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)院互動互利共贏?；ヂ?lián)網(wǎng)消除或縮短了人間、空間、時間三間分布，但分級診療實施過程中政策上的壁壘需要政府去打破，各類先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)需政府在融合的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，在創(chuàng)新的基礎(chǔ)上推動發(fā)展?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”并不是解決一切問題的良藥，當(dāng)前迫切需要明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療權(quán)利，盡快制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，適時放開大數(shù)據(jù)，加大對數(shù)據(jù)的安全性保護(hù)，加大醫(yī)保支付和政府購買服務(wù)的力度。微觀上，需要制定分級診療疾病的標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，以及在慢病及健康管理上提升基層服務(wù)能力[17]。

在國家大力推行創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的大環(huán)境下，在“互聯(lián)網(wǎng)+”上升到國家的戰(zhàn)略形勢下，在國家積極打造健康中國、數(shù)字中國的當(dāng)下，在新醫(yī)改緊鑼密鼓推進(jìn)的情況下，互聯(lián)網(wǎng)必將與分級診療融合創(chuàng)新的基礎(chǔ)上迸發(fā)出勃勃生機。

[1] 王 雯.國家力推分級診療制度 市場有望迎來政策性發(fā)展期[N].通信信息報，2015-9-23(C07).

[2] 荊文娜.分級診療的“攔路虎”你都知道嗎？[N].中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報，2015-9-19(B04).

[3] 國家衛(wèi)生計生委.2016年衛(wèi)生計生工作要點[EB/OL].(2016-01-26).[2016-02-19].http：//www.nhfpc.gov.cn/bgt/s7692/201601/5372ab1bbd3247aabc9e2a7d5fa6fa3f.shtml，).[4] 宮偉瑤.中國人壽江門“家庭醫(yī)生”破解醫(yī)改難題[N].中國保險報，2015-10-14(01).

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[16] 宮偉瑤.“分級診療”被“互聯(lián)網(wǎng)+”推了一把[N].健康報，2015-11-11(05).

[17] 閆 龑，王 丹.互聯(lián)網(wǎng)分級診療該在哪兒落腳[N].健康報，2015-11-11(02).

(本文編輯：鄒 楊)

Study on establishment of classification diagnosis and treatment system based on “Internet+”

WU San-bing，WANG Ji-nian

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，HefeiAnhui230022，China)

Takes “Internet+” as the bridge to analyze the cause of promoting classification diagnosis and treatment difficultly，break the shackle of promoting classification diagnosis and treatment，so as to provide reference for establishing new promoting classification diagnosis and treatment system.

Internet+，classification diagnosis and treatment，diagnosis and treatment mode

2015-06-22

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.001

國家發(fā)展和改革委員會委托課題(編號：20151120)：基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的分級診療新路徑研究，安徽省教育廳2016年度安徽高校人文社會科學(xué)研究項目(編號：SK2016A0485)：基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的分級診療體系構(gòu)建研究。

吳三兵(1972-)，男，安徽望江人，研究生，副主任技師，主要從事衛(wèi)生管理、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等方面的研究。

R19；R058

A

1003-2800(2016)05-0255-03