宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)與人乳頭瘤病毒檢測(cè)對(duì)宮頸癌診斷的效用評(píng)價(jià)

姚有娣 程易凡 王丹鳳 章苗芽

【摘要】目的：探討TCT聯(lián)合HPV檢查方法對(duì)宮頸癌患者篩查和診斷的臨床效果。方法：選取1560例患者將其分為三組，分別進(jìn)行HPV、TCT以及TCT+HPV檢查，以陰道鏡病理組織結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較三種檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。結(jié)果：TCT診斷結(jié)果與病理組織學(xué)的檢查結(jié)果不同，有顯著差異（P<005）；病變級(jí)別越高，患者的陽(yáng)性率就越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），浸潤(rùn)癌患者體內(nèi)的高危型HPV-DNA含量最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；在446例進(jìn)行TCT聯(lián)合HPV檢查的患者中，TCT和HPV檢測(cè)均為陽(yáng)性的患者共有234例，TCT和HPV檢測(cè)均為陰性的患者共有83例；TCT+HPV檢測(cè)對(duì)其的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均顯著高于TCT檢測(cè)和HPV檢測(cè)（P<005）。結(jié)論：TCT聯(lián)合HPV檢查方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均比其它三種檢測(cè)方法高，是目前宮頸癌疾病篩查和診斷最理想的方法，值得在臨床上得到大規(guī)模的推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)；人乳頭瘤病毒；宮頸癌；療效評(píng)價(jià)

【中圖分類號(hào)】R7373【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

宮頸癌是女性常見三大惡性腫瘤之一，其病死率位居全球婦女癌癥病死率的第2位[1]，可通過(guò)密切接觸、間接接觸、醫(yī)源性感染、性傳播途徑和母嬰傳播等多種途徑傳染[2]。近年來(lái)，宮頸癌的發(fā)病越來(lái)越趨于年輕化，嚴(yán)重威脅著廣大女性的生命健康。宮頸癌的發(fā)展是從癌前病變到原位癌、早期浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)癌直至最后的宮頸癌這樣一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，在臨床上，宮頸癌的早期診斷，尤其是在癌前病變階段診斷，有助于宮頸癌的早期治療和改善整體的預(yù)后效果。因此，尋找宮頸癌早期診斷的依據(jù)和方法在臨床上具有重要的意義。到目前為止，臨床上對(duì)宮頸癌的檢測(cè)方法常用的有薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（Thinprep Liquid-based Cytology test， TCT）、人乳頭瘤病毒（human papillomavirus， HPV）檢查等，流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)感染在宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用[3]。而實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)HPV-DNA可快速的檢測(cè)出HPV的存在，是目前檢測(cè)HPV非常理想的方法。本次研究通過(guò)將HPV檢測(cè)、TCT檢查以及TCT聯(lián)合HPV檢測(cè)這三種宮頸癌檢測(cè)方法進(jìn)行對(duì)比，研究TCT聯(lián)合HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌篩查和診斷的臨床效果，旨在探討宮頸癌篩查的有效方法。

1資料與方法

11一般資料

將2013年9月至2014年8月到我院進(jìn)行宮頸病變檢查的患者共1560例作為此次的研究對(duì)象，所有患者均為已婚或者有兩年以上的性生活史，并未進(jìn)行子宮切除術(shù)，無(wú)宮頸手術(shù)史，依照病情病征求病人以及家屬的意見，將病人進(jìn)行單一的TCT檢測(cè)、HPV檢測(cè)或TCT+HPV檢查組。其中進(jìn)行TCT檢查中有345例患者，年齡為27～58歲，平均年齡為（397±43）歲；進(jìn)行HPV檢查的有769例患者，年齡為25～57歲，平均年齡為（408±51）歲；TCT+HPV檢查的有446例患者，年齡為26～59歲，平均年齡為（415±73）歲。三種檢查的患者的一般資料沒有明顯差異（P<005），具有可比性。

12主要儀器與試劑

美國(guó)ABI7300熒光定量PCR儀（美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司，規(guī)格為Prism 7300，生產(chǎn)編號(hào)4344490D1），HPV專用采樣器（廣東凱普生物科技有限公司，2013年1月購(gòu)買），TCT專用采樣器（南京健邦錦源醫(yī)療儀器有限公司，2013年2月購(gòu)買），陰道內(nèi)窺鏡（深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司，生產(chǎn)編號(hào)120634890C2），HC2基因雜交捕獲儀（廣東凱普生物科技有限公司，生產(chǎn)編號(hào)12065896DL1）；

無(wú)菌生理鹽水，高危型人乳頭瘤病毒核酸定量檢測(cè)試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，生產(chǎn)日期：20人份/盒，生產(chǎn)日期，2012年2月）等。

13檢測(cè)方法

131HPV-DNA檢測(cè)使用窺陰器暴露宮頸，拭掉宮頸口的過(guò)多分泌物，再將專用的HPV專用采樣器置于宮頸口采集宮頸脫落的細(xì)胞，采集完成后將樣本放入專用的標(biāo)本儲(chǔ)存瓶中，標(biāo)記后進(jìn)行隔離保存。使用HC-2基因雜交捕獲儀對(duì)所采集到的宮頸細(xì)胞標(biāo)本進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)，操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

132TCT檢測(cè) 患者在進(jìn)行檢查的前24h內(nèi)禁性生活，檢查前3天內(nèi)沒有進(jìn)行陰道用藥或者沖洗，而且檢查在非月經(jīng)期進(jìn)行。采取HPV-DNA檢測(cè)方法相同的樣本采取方法。將采集到的樣本使用TCT制片機(jī)處理所采集到的宮頸細(xì)胞標(biāo)本，并制作成薄層細(xì)胞圖片，使用95%的酒精將其固定之后，經(jīng)過(guò)巴氏染色交由我院檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行鏡檢。

133病理組織學(xué)檢查對(duì)納入研究的所有檢查者進(jìn)行宮頸組織病理檢查，于檢查后一周非月經(jīng)期進(jìn)行組織采樣。患者取截石位，暴露宮頸，先用棉球輕拭去宮頸表面分泌物，觀察宮頸外觀情況，必要時(shí)用長(zhǎng)鉗將宮頸外口稍擴(kuò)張，以觀察宮頸管內(nèi)的鱗狀柱狀上皮交界處，注意勿引起出血；可常規(guī)從 3、6、9、12 點(diǎn)及頸管處或可疑病變處取活檢，取下的組織用10%的福爾馬林固定，石蠟包埋、切片、HE染色，在普通光學(xué)顯微鏡下觀察結(jié)果，并由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師做出初步診斷，最后上級(jí)醫(yī)師再次閱片確定病理診斷。

14診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1TCT診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞學(xué)采用伯塞斯達(dá)診斷報(bào)告的模式。將檢測(cè)結(jié)果按嚴(yán)重程度從輕至重分為正常狀態(tài)無(wú)上皮內(nèi)病變（NILM）、意義不明確的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮病變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、腺上皮細(xì)胞不正常為意義不明確的不典型腺細(xì)胞（AGUS）。本文中所指細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性診斷是指 ASCUS及其以上的病變，包括ASCUS/AGUS，ASC-H，LSIL，HISL，SCC及AC。

1.4.2HPV-DNA檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)使用標(biāo)本相對(duì)熒光光度值和陽(yáng)性定標(biāo)閾值的比值，即PLU/CO來(lái)判斷。RLU/CO為l0或者超過(guò)10為陽(yáng)性，即標(biāo)本檢測(cè)到高危型的HPV-DNA序列；RLU/CO低于10則為陰性，即標(biāo)本中沒有發(fā)現(xiàn)高危型HPV-DNA或者其水平過(guò)低可以忽略不計(jì)。

1.4.3病理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)病理檢查結(jié)果大體分為四級(jí)：正常、炎癥、CIN和宮頸鱗癌。其中CIN[4]又可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)為輕度不典型增生，細(xì)胞局限于上皮下1/3；Ⅱ級(jí)為中度不典型增生，細(xì)胞位于上皮下1/3～2/3層；Ⅲ級(jí)為重度不典型增生或原位癌，病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，伴有核分裂相增多，極性消失。利用病理診斷的結(jié)果，對(duì)TCT、HPV-DNA檢測(cè)方法的靈敏度、特異度進(jìn)行計(jì)算。

15統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS170軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，設(shè)P<005時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21TCT結(jié)果與病理檢查結(jié)果對(duì)比分析

以陰道鏡檢病理組織學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，在345例進(jìn)行TCT檢查的患者中共檢查出了212例陽(yáng)性患者。將TCT診斷結(jié)果與病理組織學(xué)相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者的檢查結(jié)果不同，有顯著差異（P<005）。見表1。

在769例進(jìn)行HPV檢查的患者中，有484例患者檢測(cè)出HPV陽(yáng)性。對(duì)比宮頸炎癥和不同級(jí)別的宮頸病變發(fā)現(xiàn)，病變級(jí)別越高，患者的陽(yáng)性率就越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。從RLU/CO中可以看出，浸潤(rùn)癌最高，說(shuō)明浸潤(rùn)癌患者體內(nèi)的高危型HPV-DNA含量最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表2。

23TCT聯(lián)合HPV-DNA檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果對(duì)比分析

在446例進(jìn)行TCT聯(lián)合HPV-DNA檢查的患者中，TCT和HPV-DNA檢測(cè)均為陽(yáng)性的患者共有234例，TCT和HPV-DNA檢測(cè)均為陰性的患者共有83例，剩余76例患者為TCT陽(yáng)性HPV-DNA陰性，53例患者為TCT陰性HPV陽(yáng)性，且出現(xiàn)1例宮頸癌患者。見表3。

表3TCT聯(lián)合HPV-DNA檢查和病理組織結(jié)果對(duì)比病理檢查炎癥CINⅠCINⅡCINⅢ/原位癌浸潤(rùn)癌總計(jì)TCT（+）HPV（+）946237338234HPV（-）76000076TCT（-）HPV（+）36853153HPV（-）83000083總計(jì)2897042369446

24三種檢查方法對(duì)宮頸病變檢查效度的對(duì)比分析

比較本次研究中所用到的三種檢測(cè)方法對(duì)宮頸病變檢查的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)：TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)對(duì)其的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度相對(duì)于單一的TCT或HPV-DNA檢查均顯著的偏高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表4。

表4三種檢查方法對(duì)宮頸病變檢查效度（%）檢測(cè)指標(biāo)TCTHPV-DNA檢測(cè)TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)靈敏度734758869特異度725761907準(zhǔn)確度794759931

3討論

宮頸癌是在婦女群體中常見的惡性腫瘤[5]，也是目前唯一可以明確病因的癌癥，即HPV的感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因。HPV是一種DNA雙鏈病毒，能感染人的外陰、生殖道、肛門、皮膚和口咽部黏膜等，感染情況很常見[6]。雖然大部分婦女的HPV感染周期在8～10個(gè)月，之后便會(huì)消失，但是仍有15%左右的婦女會(huì)發(fā)生持續(xù)感染的情況，這便是宮頸癌發(fā)生的重要原因。實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Quantitative Real-time PCR）技術(shù)是分子診斷[7]的熱點(diǎn)技術(shù)，它將先進(jìn)的定量PCR與實(shí)時(shí)PCR技術(shù)相結(jié)合，為疾病的定量核酸檢測(cè)及分子診斷、提供了先進(jìn)手段，其極高的靈敏度、極寬的檢測(cè)范圍，以及精確定量、方便快速、無(wú)窗口期等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了PCR核酸檢測(cè)[8]、分子診斷的技術(shù)飛躍，既適用于HPV的臨床檢測(cè)，也可用于對(duì)人群進(jìn)行HPV亞型和HPV的流行病學(xué)調(diào)查。

在本次針對(duì)利用TCT技術(shù)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)婦女宮頸癌的研究中，通過(guò)研究結(jié)果就可以發(fā)現(xiàn)：TCT檢測(cè)方法檢測(cè)345例患者中共有212例陽(yáng)性患者，將其與病理組織學(xué)結(jié)果相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)病理組織工檢查出了218例陽(yáng)性患者，TCT方法共漏檢了6例陽(yáng)性患者，其中炎癥患者3例，CINⅠ患者1例，CINⅢ/原位癌患者1例，浸潤(rùn)癌患者1例，與病理組織學(xué)檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），由此可見TCT檢測(cè)方法的檢查結(jié)果并不理想。進(jìn)行HPV-DNA檢查的769例患者中共檢查出了484例陽(yáng)性患者，炎癥患者的陽(yáng)性率為5226%，RLU/CO為9438，CINⅠ患者的陽(yáng)性率為8835%，RLU/CO為63915，CINⅡ患者的陽(yáng)性率為9020%，RLU/CO為72349，CINⅢ或者原位癌患者的陽(yáng)性率為9423%，RLU/CO為79481，浸潤(rùn)癌患者的陽(yáng)性率為9000%，RLU/CO為98762。由以上結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，除了浸潤(rùn)癌意外，炎癥以及CIN各級(jí)病變患者的陽(yáng)性率隨著病變級(jí)別的升高而逐漸增大，對(duì)于RLU/CO來(lái)說(shuō)，浸潤(rùn)癌患者的RLU/CO最高，由于RLU/CO越高患者體內(nèi)的高危型HPV-DNA含量越高，因此浸潤(rùn)癌患者體內(nèi)的高危型HPV-DNA含量最高。由此可見，患者的病變級(jí)別越高，陽(yáng)性率就越高，且患者體內(nèi)的高危型HPV-DNA含量越高，臨床上可以通過(guò)檢測(cè)患者體內(nèi)的高危型HPV-DNA含量來(lái)確定患者的病變類型和病變級(jí)別，以便更好的對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)而有效的治療。由實(shí)驗(yàn)結(jié)果中可以看出，接受TCT聯(lián)合HPV-DNA檢查的446例患者中，TCT和HPV-DNA檢測(cè)均為陽(yáng)性的患者共有234例，TCT和HPV-DNA檢測(cè)均為陰性的患者共有83例，剩余76例患者為TCT陽(yáng)性HPV-DNA陰性，53例患者為TCT陰性HPV-DNA陽(yáng)性，其中包括了多種不同級(jí)別的病變，且出現(xiàn)1例宮頸癌患者，由此可見，使用這種檢測(cè)方法更夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者更加準(zhǔn)確的檢查，以便患者進(jìn)行及早的治療。本次研究最后還將HPV-DNA檢測(cè)、TCT檢測(cè)以及TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)這三種方法對(duì)于不同病變類型的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度進(jìn)行了比較：對(duì)于ASC患者來(lái)說(shuō)，三種檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均較高，TCT檢測(cè)方法的靈敏度和特異度最低，HPV-DNA檢測(cè)方法的準(zhǔn)確度最低，而TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它兩種檢查方法（P<005）；對(duì)于ISIL患者來(lái)說(shuō)，HPV-DNA檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均是最低，其次為TCT檢測(cè)方法，而TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均顯著高于其它兩種檢查方法（P<005）；對(duì)于HSIL患者來(lái)說(shuō)，HPV檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均是最低，其次為TCT檢測(cè)方法，而TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均顯著高于其它兩種檢查方法（P<005）；對(duì)于宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，TCT檢查方法的靈敏度和特異度最低，HPV-DNA檢測(cè)方法的準(zhǔn)確度最低，而TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)方法的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度依舊均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它兩種檢查方法（P<005）。由以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以知道，TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)方法對(duì)于宮頸病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均顯著高于其單一的使用TCT或HPV-DNA的檢查效果。

綜上所述，使用TCT聯(lián)合HPV-DNA檢查是目前為止宮頸癌篩查和診斷最敏感的方法，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均顯著高于單獨(dú)使用其中一種檢測(cè)方法[9]。目前臨床上對(duì)于子宮頸病變的篩查和診斷還沒有公認(rèn)有效的標(biāo)準(zhǔn)方法，TCT檢查和HPV-DNA檢查是最常用的方法[10，11]，近年來(lái)不斷有研究發(fā)現(xiàn)這兩者聯(lián)合檢查對(duì)于宮頸病變的篩查和診斷均有非常好的效果，而本次研究也證實(shí)了這種說(shuō)法，為臨床上篩查和診斷宮頸疾病提供了可靠的理論依據(jù)。目前TCT聯(lián)合HPV-DNA篩查和診斷宮頸癌患者還沒有在臨床上廣泛應(yīng)用[12-14]，相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)方法會(huì)在臨床上實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的推廣和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)宮頸癌患者的早期診斷[15]，以便及時(shí)提供治療，為廣大宮頸癌患者帶來(lái)福音。

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（收稿日期：2015-04-09）