李碧峰　侯憲云　張輝亮

511470　廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院內(nèi)科(李碧峰　侯憲云)，檢驗(yàn)科(張輝亮)

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糖尿病患者發(fā)生低血糖腦病的預(yù)后影響因素分析

李碧峰侯憲云張輝亮

511470廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院內(nèi)科(李碧峰侯憲云)，檢驗(yàn)科(張輝亮)

【摘要】目的探討影響低血糖腦病預(yù)后的因素。方法根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將2011年1月~2014年9月收治的86例低血糖腦病患者納入研究，經(jīng)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、靜脈注射推60 mL 50 %高滲糖、血糖檢測(cè)及其他必要治療后觀察患者的預(yù)后，分析影響患者預(yù)后的因素。結(jié)果對(duì)低血糖腦病預(yù)后相關(guān)的影響因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析顯示，與該病預(yù)后相關(guān)的因素有4項(xiàng)：高齡、發(fā)病時(shí)血糖水平高、低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、腎功能異常。結(jié)論影響低血糖腦病患者預(yù)后的因素有患者年齡、低血糖的程度、低血糖持續(xù)的時(shí)間及患者的腎功能，要改善低血糖腦病患者的預(yù)后，必須及早發(fā)現(xiàn)及糾正低血糖，同時(shí)改善腎功能。

【關(guān)鍵詞】低血糖腦病預(yù)后影響因素

低血糖腦病是指由于各種原因引起嚴(yán)重的低血糖(男性<2.78 mmol/L，女性<2.5 mmol/L，嬰兒和兒童<2.22 mmol/L﹚，繼而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、精神行為異常、癇樣發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害體征等的綜合癥[1-3]。該病的高發(fā)人群是糖尿病患者和老年人，隨著我國(guó)人口老齡化，糖尿病患病率增加，低血糖腦病的發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(shì)。若低血糖腦病處理時(shí)機(jī)和措施不當(dāng)，會(huì)使患者進(jìn)一步處于危險(xiǎn)之中，導(dǎo)致殘疾甚至死亡。為了提高療效改善預(yù)后，本研究采用病例對(duì)照方法對(duì)2011年1月~2014年9月在本院確診的86例低血糖腦病患者的預(yù)后及其影響因素進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)納入2011年1月~2014年9月就診于本院的86例低血糖腦病患者，主要為本院急診科、內(nèi)分泌科和神經(jīng)內(nèi)科的住院患者，其中男38例，女48例，年齡37～79歲，平均年齡(62±17.2)歲。86例患者均有糖尿病史，糖尿病病程5～13年，平均病程(9.0±2.7)年，均口服降糖或皮下注射胰島素(格列苯脲或消渴丸或二甲雙胍+消渴丸或格列本脲+二甲雙胍或胰島素)。

低血糖腦病病程2 h～3 d，平均14 h。腎功能正常67例，腎功能不全19例。發(fā)病時(shí)血糖水平：42例≤2.8 mmol/L，32例≤2.0 mmol/L，12例≤1.0 mmol/L?；颊呔胁煌潭鹊纳窠?jīng)精神癥狀，其中淺昏迷16例，中度昏迷8例，明顯煩躁不安、多語(yǔ)24例，抽搐6例，反應(yīng)遲鈍32例。

1.2相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)和記錄

患者入院后均行血糖監(jiān)測(cè)，血糖水平均降低至0.5～2.8 mmol/L，平均血糖水平(1.7±1.0) mmol/L，并行顱腦CT、腦電圖及頭顱MRI檢查包括[彌散加權(quán)成像(DWI)檢查]排除糖尿病性腦血管病。一旦確診低血糖腦病，立即采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[4]，分?jǐn)?shù)記為n1，根據(jù)分?jǐn)?shù)大小評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，同時(shí)靜脈注射推60 mL 50%高滲葡萄糖、必要時(shí)給予持續(xù)靜脈輸10%高滲葡萄糖，治療過(guò)程中每小時(shí)進(jìn)行次血糖水平檢測(cè)，使患者治療后血糖水平維持在7～10 mmol/L。

在低血糖腦病糾正之前，為糾正并保持血糖水平穩(wěn)定(保持3 d)，每天靜脈輸100 mg強(qiáng)化可的松，再次做NHISS評(píng)分分?jǐn)?shù)記為n2, 根據(jù)分?jǐn)?shù)大小評(píng)價(jià)療效，分別計(jì)算預(yù)后好與差的發(fā)生率：R=(n1-n2)/n1×100%。預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：以R=50%為界限值，當(dāng)R≥50%說(shuō)明預(yù)后好，相反當(dāng)R<50%說(shuō)明預(yù)后差。

調(diào)查記錄患者的一般資料，包括患者的年齡、性別、體重指數(shù)，是否有飲酒史、吸煙史，是否有高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病家族史和發(fā)病時(shí)血糖水平、低血糖持續(xù)時(shí)間、腎功能是否異常等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

預(yù)后好的患者在治療前頭顱MRI檢查包括[彌散加權(quán)成像(DWI)]顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性受損的有海馬、基底節(jié)、胼胝體、大腦皮質(zhì)；預(yù)后差的患者在治療前頭顱MRI檢查包括[彌散加權(quán)成像(DWI)]顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性受損的有尾狀核部、內(nèi)囊后肢、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)等。經(jīng)過(guò)治療后預(yù)后好的患者頭顱MRI檢查包括[彌散加權(quán)成像(DWI)]顯示大部分患者表現(xiàn)恢復(fù)正常，而預(yù)后差的患者頭顱MRI檢查包括[彌散加權(quán)成像(DWI)]顯示有不可逆病灶或彌漫性受損。預(yù)后好57例(66.3%)，預(yù)后差29例(33.7%)。預(yù)后差的患者頭顱MRI顯示有9例不可逆病灶，其他仍表現(xiàn)為彌漫性受損(圖1)。

圖1 胼胝體DWI像擴(kuò)散受限(壓部最明顯,箭頭所示),皮層下白質(zhì)出現(xiàn)瘀點(diǎn)(箭頭所示),還有放射冠、內(nèi)囊(箭頭所示)以及腦干上部背外側(cè)的DWI高信號(hào)

單因素分析顯示，假設(shè)的會(huì)影響預(yù)后的因素中有7項(xiàng)因素(年齡、發(fā)病時(shí)血糖水平、低血糖持續(xù)時(shí)間、體重指數(shù)、高血壓病史、高脂血癥史、腎功能)在預(yù)后好與預(yù)后差的患者間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05(表1)。對(duì)它們進(jìn)行賦值(表2)，進(jìn)行多因素分析。

多因素分析：應(yīng)用非條件Logistic回歸對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7項(xiàng)影響因素進(jìn)行分析，建立腎功能異常、高齡、大BMI等主要危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸模型，多因素Logistic回歸分析顯示，與預(yù)后相關(guān)的因素有4項(xiàng)：高齡、發(fā)病時(shí)血糖水平高、低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、腎功能異常(表3) 。

表1　患者的一般情況與其預(yù)后情況

表2　各因素分組與賦值說(shuō)明

表3　多因素非條件Logistic回歸分析

3討論

中樞神經(jīng)不同部位對(duì)缺氧、中毒和代謝異常等全身有害因素的敏感程度不同，大腦對(duì)低血糖十分敏感，尤其左大腦半球更易受低血糖影響[5]。而小腦對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)比其他部位更有效，丘腦、腦干在低血糖時(shí)ATP水平較其他部位高[6-7]，所以低血糖腦病主要累及大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞。低血糖腦病主要累及的區(qū)域及累及順序根據(jù)腦細(xì)胞的發(fā)育進(jìn)化程度，當(dāng)血糖水平被恢復(fù)后大腦恢復(fù)順序與累及順序相反，最先恢復(fù)的是植物神經(jīng)中樞，繼而相繼恢復(fù)下丘腦、基底節(jié)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)。

頭顱MRI檢查中彌散加權(quán)成像(DWI)在診斷低血糖腦病具有重要意義，MRI可以直接作出橫斷面、矢狀面、冠狀面原生三維斷面成像而無(wú)需重建就可獲得多方位的圖像，不需注射造影劑也不會(huì)產(chǎn)生偽影，無(wú)電離輻射，對(duì)機(jī)體沒(méi)有不良影響，DWI是目前惟一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)且較靈敏的無(wú)創(chuàng)方法[8]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后好的患者在治療前頭顱MRI檢查中彌散加權(quán)成像(DWI)顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性受損的有海馬、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、大腦皮質(zhì)；預(yù)后差的患者在治療前頭顱MRI檢查彌散加權(quán)成像(DWI)顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性受損的有尾狀核部、內(nèi)囊后肢、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)等。經(jīng)過(guò)治療后預(yù)后好的患者頭顱MRI檢查中彌散加權(quán)成像(DWI)顯示大部分患者表現(xiàn)恢復(fù)正常，而預(yù)后差的患者頭顱MRI檢查中彌散加權(quán)成像(DWI)顯示有不可逆病灶或彌漫性受損。

人腦的正常生理功能依賴于足夠而持續(xù)的能量供應(yīng)，大腦耗糖量占全身供給量的25%，而血液中的葡萄糖有氧氧化是腦組織的能量主要來(lái)源。低血糖腦病是由于血液中葡萄糖水平嚴(yán)重低于正常值界值，使腦組織持續(xù)一段時(shí)間能量缺乏導(dǎo)致神經(jīng)中樞功能紊亂而所引起一系列的臨床表現(xiàn)[9]。如果血糖水平過(guò)低(1.2～1.7 mmol/L)持續(xù)1～2 h以上，大腦的葡萄糖供應(yīng)不足，機(jī)體即自動(dòng)代謝氧化大腦神經(jīng)元結(jié)構(gòu)成分(為脂類與蛋白質(zhì))，造成大腦永久性損害[10]。有報(bào)道稱，由于低血糖導(dǎo)致的昏迷，若持續(xù)時(shí)間短于90 min則腦功能還可以恢復(fù)致正常，然如果昏迷時(shí)間>6 h則腦細(xì)胞將受到不可恢復(fù)正常的損害，且將持續(xù)到死亡[11]。故在患者低血糖時(shí)首選的急癥處理是迅速補(bǔ)充葡萄糖，如果患者的血糖水平持續(xù)在極低水平，需要盡早減低低血糖的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,僅補(bǔ)充葡萄糖已不夠，需要盡早給予腎上腺皮質(zhì)激素(氫化可的松、胰高血糖素等)，以改善預(yù)后。

本研究對(duì)低血糖腦病預(yù)后相關(guān)的影響因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析顯示，與該病預(yù)后相關(guān)的因素有4項(xiàng)：高齡、發(fā)病時(shí)血糖水平高、低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、腎功能異常。

年青患者在發(fā)生低血糖時(shí)，機(jī)體的正負(fù)反饋靈敏，交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和胰高血糖素的分泌加快且增加，促進(jìn)肝糖原分解，可快速對(duì)抗胰島素糾正低血糖癥從而使血糖水平升高。血液中葡萄糖水平過(guò)低時(shí)，神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞功能下降，產(chǎn)生自由基的系統(tǒng)及清除自由基的功能出現(xiàn)異常，對(duì)于老年人來(lái)講，由于機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的變化，體內(nèi)產(chǎn)生的自由基增多而清除自由基能力減弱[12]，對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是腦組織和交感神經(jīng)，所以年青患者的預(yù)后比老年患者預(yù)后好。

有研究報(bào)道表明，沒(méi)有服用抗高血壓病藥物的患者，發(fā)生低血糖的概率是1.51%，顯著低于服用抗高血壓病藥物的患者的2.76%，但經(jīng)校正混雜因素性別、年齡、BMI、持續(xù)時(shí)間及類抗糖尿病藥等后兩者差異無(wú)顯著性[13]。導(dǎo)致低血糖的原因最常見(jiàn)的是糖尿病患者使用降糖藥物，而如果患者腎功能異常，不能正常排泄降糖藥物，使藥物在體內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)、在體內(nèi)蓄積(半衰期長(zhǎng))，導(dǎo)致持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間低血糖且不易糾正，低血糖性腦損害加重，所以腎功能異常者低血糖腦病的預(yù)后較腎功能正常者差。

大量研究表明低血糖腦病的預(yù)后取決于患者低血糖的程度、低血糖持續(xù)的時(shí)間及機(jī)體狀況[14]，與本研究的結(jié)果(血糖濃度越低、低血糖持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越差)相一致。其原因可能是發(fā)病后血糖下降速度快、下降程度重等因素造成腦組織由于能量供應(yīng)不足，Ca2+內(nèi)流、堿中毒、蛋白質(zhì)合成受阻及DNA損傷，且與谷氨酸和天門(mén)冬氨酸的表達(dá)和聚ADP核糖聚合酶的激活等引起的不可逆損傷有關(guān)。因此，應(yīng)常規(guī)檢查血糖水平并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)低血糖患者的血糖水平，發(fā)現(xiàn)低血糖患者時(shí)應(yīng)及時(shí)恢復(fù)血糖水平至正常值，以減輕對(duì)腦組織的不可逆性損害。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)更加重視低血糖對(duì)老年人和高血壓病患者造成的大腦損傷，注意胰島素等降糖藥物的規(guī)范使用，從而避免患者血糖過(guò)低。對(duì)發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)注意血糖水平監(jiān)測(cè)，杜絕發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的低血糖水平，及早發(fā)現(xiàn)及糾正低血糖，同時(shí)改善腎功能。

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【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.007

The factors affecting the prognosis of hypoglycemic encephalopathy in the patients with diabetes mellitusLiBifeng,HouXianyun,ZhangHuiliang.TheSixthPeople’sHospitalofNanshaDistrict,Guangzhou511470

【Abstract】ObjectiveTo investigate the factors affecting the prognosis of hypoglycemic encephalopathyand to take some effective motheds to improve the prognosis of patients.MethodsAccording to the diagnosis standard, a total of 67 patients with hypoglycemic encephalopathy were recruited in the study. After the evaluation of neural function defect score (NIHSS), intravenous injection 60ml 50% hypertonic glucose, monitor blood glucose and other necessary treatment were given,and the patients’prognosis was observated with analyzing the factors affecting the prognosis.ResultsPatients’ gender, smoking, body mass index, hypertension, high blood lipid, drinking and family history of diabetes had nothing to do with the prognosis of hypoglycemia encephalopathy(P>0.05). There were different prognosis when there were differences in patients’ age, renal function, the blood glucose level in incidence, the duration of hypoglycemia(P<0.05).ConclusionThe main factors influencing the prognosis of hypoglycemic encephalopathy are age of patients, hypoglycemia, hypoglycemia lasting time and renal function of patients, as to improve prognosis of patients with hypoglycemia encephalopathy,to find and correct the hypoglycemia and improve the renal function as soon as possible.

【Key words】Hypoglycemic encephalopathyPrognosisInfluence factors

【中圖分類號(hào)】R742 R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2016)01-0026-04