劉桂華，陳錦標，蔡宏華，吳家文

(惠州市中心人民醫(yī)院 骨科， 廣東 惠州　516000)

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臨床經(jīng)驗交流

脊柱通用釘棒系統(tǒng)重建骶骨腫瘤切除后腰骶關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性

劉桂華，陳錦標，蔡宏華，吳家文

(惠州市中心人民醫(yī)院 骨科， 廣東 惠州516000)

[摘要]目的 探討脊柱通用釘棒系統(tǒng)重建對骶骨腫瘤切除術(shù)后患者腰骶關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性的影響。方法 32例骶骨腫瘤患者行前后聯(lián)合入路切除腫瘤，應(yīng)用脊柱通用釘棒系統(tǒng)重建患者的腰骶關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥(感染、大小便功能以及釘棒松動、斷裂等)；在術(shù)前、術(shù)后1個月采用VAS 視覺模擬評分法對患者疼痛程度進行評價。術(shù)后6月，采用國際保肢學(xué)會(ISOLS)制定標準評估患者的腰骶功能及穩(wěn)定性。結(jié)果 患者術(shù)后無1例出現(xiàn)死亡，手術(shù)時間為(283.54±113.82) min，平均失血量為(3318.49±391.50) mL。術(shù)后，全部患者的術(shù)前腰骶部疼痛以及下肢放射疼痛(單側(cè)或雙側(cè))癥狀均消失，且4例馬鞍區(qū)感覺減退，2例排便困難患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的改善，療效滿意。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，5例患者發(fā)生切口延遲愈合，1例患者發(fā)生腦脊液漏，2例患者發(fā)生切口感染，對癥處理后全部愈合。無1例患者出現(xiàn)釘棒松動、斷裂現(xiàn)象，且術(shù)后6月X線片顯示內(nèi)固定穩(wěn)定?；颊咝g(shù)后ISOLS功能評分為(24.1±2.32)分?；颊咝g(shù)前VAS評分為(6.21±0.58)分,術(shù)后1月VAS評分為(3.65±0.44)分，術(shù)前、術(shù)后VAS評分相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用脊柱通用釘棒系統(tǒng)重建骶骨腫瘤切除術(shù)后腰骶關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，方法簡便，并發(fā)癥少，緩解疼痛效果好，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]脊椎通用系統(tǒng)；骶骨；腫瘤；腰骶關(guān)節(jié)

骶骨腫瘤較為少見,原發(fā)性骶骨腫瘤僅占脊柱腫瘤的7%,其中脊索瘤最為常見,其次為骨巨細胞瘤以及神經(jīng)鞘瘤, 但是由于腫瘤部位深、X線檢測缺乏典型表現(xiàn)、早期癥狀不明顯等原因，患者不易得到早期診斷，且患者中絕大多數(shù)對化療、放療并不敏感,因此該病目前屬于骨外科學(xué)領(lǐng)域非常難以處理的頑癥[1-2]。當(dāng)前，治療骶骨腫瘤的主要手段是外科手術(shù)治療，通過手術(shù)可起到切除病灶、緩解腫瘤導(dǎo)致的疼痛等癥狀以及延長生存期的作用，但由于骶骨周圍存在大量血管，因而手術(shù)難度、風(fēng)險也較大[3]。此外，骶骨是骨盆環(huán)的重要組成部分,同時具有支撐腰椎的功能,手術(shù)造成的骶骨缺損將會嚴重影響骨盆、脊柱的穩(wěn)定性，因此骶骨腫瘤切除后對腰骶關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性重建非常重要。選擇2008年10月至2014年10月我院收治的32例骶骨腫瘤患者，應(yīng)用脊柱通用釘棒系統(tǒng)重建腰骶關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取32例骶骨腫瘤患者為研究對象，均為我院2008年10月至2014年10月收治，其中男性19例，女性13例，年齡32～71歲，平均年齡47.69±8.35歲。腫瘤部位：L5～S112例，L5～S27例，S1-313例。病理類型：脊索瘤12例；骨巨細胞瘤6例；惡性淋巴瘤4例；神經(jīng)鞘瘤3例；骨肉瘤4例；轉(zhuǎn)移癌3例?；颊呔绪竟悄[瘤切除術(shù)以及脊柱通用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，且術(shù)前未行放、化療治療，術(shù)后根據(jù)腫瘤性質(zhì)分別行放療、化療治療。排除隨訪期間失訪病例。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷32例患者均存在不同程度的腰骶部疼痛不適、局部壓痛以及叩擊痛。其中9例具雙側(cè)下肢放射痛表現(xiàn)，5例具單側(cè)下肢放射痛表現(xiàn)，4例具馬鞍區(qū)感覺減退表現(xiàn), 2例具排便困難表現(xiàn)。術(shù)前行腰骶部X片、CT和MR檢查，明確病變位置、邊界及骨質(zhì)破壞情況。

1.3手術(shù)方法術(shù)前1～3d對患者行瘤體動脈造影及供血動脈栓塞術(shù)。手術(shù)時，待患者全麻后采取前后聯(lián)合入路。手術(shù)時患者先取仰臥位,下腹部正中切口，暴露盆腔，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，將骨盆內(nèi)的內(nèi)臟、血管結(jié)構(gòu)與腫瘤表面分離開，并進行瘤體探查?；颊咴偃「┡P位,做一后正中縱形切口或“工”形切口入路,行全椎板切除與腫瘤切除, 密切注意保護S1-3神經(jīng)根,若腫瘤與S1-3神經(jīng)根粘連緊密或包裹邊界不清，則以切除腫瘤為主導(dǎo)。剝離顯露兩側(cè)髂后上棘,以此作為進釘點并進行開孔,注意髂骨釘進針角度(髂骨釘與垂直面呈15°～25°角,與矢狀面呈50°～70°角),深度則保持在髂骨翼骨質(zhì)中,然后置入螺釘，使螺釘螺紋部分完全進入髂骨內(nèi),側(cè)開口并朝向內(nèi)下方,將內(nèi)側(cè)部分骨皮質(zhì)去除,使得金屬棒能順利置入側(cè)開口內(nèi)。之后按常規(guī)方法在減壓范圍的上一椎弓根( L3、L4 或L5 )置入椎弓根螺釘，將合適長粗的連接棒體外彎棒后置入體內(nèi)并鎖緊。采取同樣步驟在對側(cè)區(qū)域安放骶骨釘、椎弓根螺釘以及連接棒固定。當(dāng)手術(shù)前患者存在腰椎不穩(wěn)定或者手術(shù)會造成腰椎不穩(wěn)定時需要增加腰椎內(nèi)固定釘。術(shù)后對患者進行有針對性的術(shù)后護理，術(shù)后1周逐步進行坐起、下地、負重與行走等活動,開展功能恢復(fù)。1例患者由于腰椎不穩(wěn)定，腰5椎體正中螺釘固定，位于椎管正中，不會硬膜囊和馬尾神經(jīng)(見圖1)。

1.4觀察指標記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥(感染、大小便功能以及釘棒松動、斷裂等)，并進行門診或電話隨訪；在術(shù)前、術(shù)后1個月采用視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度進行評價，用 0～10分表示，其中0 表示無痛，10表示最劇烈疼痛，分值越高則表明疼痛程度越高；采用國際保肢學(xué)會(ISOLS)制定的骨與軟組織腫瘤術(shù)后功能重建的評估標準[4]，根據(jù)患者的疼痛、功能活動、心理承受以及是否需要支持物等因素對術(shù)后功能進行評分。

A:腫瘤正位片；B：腫瘤側(cè)位片；C：重建術(shù)后正位片;D:重建術(shù)后側(cè)位片。圖1　典型病例的影像資料

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況患者術(shù)后無1例出現(xiàn)死亡，手術(shù)時間為(283.54±113.82) min，平均失血量(3318.49±391.50) mL。術(shù)后隨訪10～58月，全部患者的術(shù)前腰骶部疼痛以及下肢放射疼痛(單側(cè)或雙側(cè))癥狀均消失，且4例馬鞍區(qū)感覺減退、2例排便困難患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的改善，療效滿意。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，5例患者發(fā)生切口延遲愈合，1例患者發(fā)生腦脊液漏，2例患者發(fā)生切口感染，對癥處理后全部愈合。無1例患者出現(xiàn)釘棒松動、斷裂現(xiàn)象。術(shù)后3～5個月，患者恢復(fù)正常負重及行走。術(shù)后6月，行正、側(cè)位X線片拍攝，結(jié)果顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，未見明顯骨盆內(nèi)聚、腰椎下沉。

2.2患者術(shù)后功能評分及術(shù)前、術(shù)后1月VAS評分比較患者術(shù)后ISOLS功能評分為(24.15±2.32)分。術(shù)前VAS評分為(6.21±0.58)分,術(shù)后1月VAS評分為(3.65±0.44)分，術(shù)前、術(shù)后VAS評分相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=27.238，P<0.05，見表1)。

項目VAS評分術(shù)前6.21±0.58術(shù)后3.65±0.44t17.789P<0.05

3討論

目前，手術(shù)切除是治療骶骨腫瘤的主要手段，但由于骶骨腫瘤病理多樣以及解剖位置特殊，導(dǎo)致外科手術(shù)難度大，并且術(shù)中出血量較多。目前，骶骨腫瘤的手術(shù)入路包括前方入路、后方入路與前后方聯(lián)合入路等，其中S3以上高位腫瘤，并且腫塊向骶前生長者常通過前方入路；病灶較局限且位置較低的腫瘤則適合采用后方入路；而前后方聯(lián)合入路可更為充分顯露骶骨前側(cè)、后側(cè)及其周緣，有利于瘤體的徹底切除，并且能提高骶骨截除術(shù)的安全性[5-6]。

本研究中結(jié)合患者實際情況，采用了前后方聯(lián)合入路手術(shù)方式。但是，腫瘤手術(shù)造成的骶骨缺損對骨盆、脊柱的穩(wěn)定性影響極大。Gunterberg[7]等的研究表明，如果經(jīng)S1～S2切除骶骨，那么骨盆環(huán)承受力將減弱30%，而經(jīng)骶骨岬下約1 cm切除骶骨，骨盆環(huán)的承受力則將喪失50%，但仍然能承載生理負荷。因此，一直以來，對于全骶骨或次全骶骨切除術(shù)后是否進行腰骶關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建尚存在爭論。尹東等[8]認為若全骶骨或次全骶骨切除后患者未行穩(wěn)定性重建，則會導(dǎo)致較長時間的臥床，并通過組織瘢痕化來維持腰骶椎的穩(wěn)定性，同時骶骨腫瘤患者行廣泛切除后常導(dǎo)致腰椎下沉、骨盆不穩(wěn)，而脊柱下沉則可導(dǎo)致大、小便功能與性功能的完全喪失，因此在累及S1、S2的骶骨腫瘤切除后行腰骶穩(wěn)定性重建非常必要。

骶骨腫瘤切除后的穩(wěn)定性重建至今已經(jīng)歷了20余年的發(fā)展，早期時常使用鋼絲、哈氏棒及CD棒等來完成固定，但存在應(yīng)力過于集中、固定不牢等缺陷。當(dāng)前隨著Galveston技術(shù)及其改良技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，腰骶功能及穩(wěn)定性重建效果呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢[6]。目前，改良Galveston技術(shù)為多數(shù)患者所采用的腰骶穩(wěn)定性重建方式,如脊柱通用系統(tǒng)(universal spine system，USS)、TSRH、ISOLA及四棒技術(shù)等都屬于此類技術(shù)[9]。Gokaslan等[10]總結(jié)并優(yōu)化出改良的Galveston技術(shù)，使其技術(shù)強度、穩(wěn)定性得到了明顯改善，是骶骨腫瘤切除術(shù)后的一種重要重建方式。Wuisman等[11]檢測了10種不同的腰骶部內(nèi)固定系統(tǒng),并證實螺釘或經(jīng)髂骨棒具有最強的抗負荷作用。USS釘棒系統(tǒng)中，髂骨的進釘角度調(diào)整為與骶髂關(guān)節(jié)負重力線基本保持一致,這樣由于力臂的傳導(dǎo)作用將大部分力量通過骶髂關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至骨盆環(huán),避開被腫瘤嚴重破壞的區(qū)域—髂骨, 從而起到恢復(fù)骨盆環(huán),避免了腰椎下沉的作用[12]。 此外，USS釘棒系統(tǒng)應(yīng)用在骶骨腫瘤切除后腰骶關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建時，具有操作簡單、容易顯露、快速穩(wěn)定、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、危險性小等優(yōu)勢,且術(shù)后一般不需輔以外固定或只需普通支具,有利于術(shù)后患者早期恢復(fù)活動以及下地負重、鍛煉等。

在本次研究中，通過對32例骶骨腫瘤患者行前后聯(lián)合入路切除腫瘤，并應(yīng)用USS釘棒系統(tǒng)重建，探究其對患者腰骶關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性的影響，結(jié)果顯示術(shù)后全部患者的術(shù)前腰骶部疼痛以及下肢放射疼痛(單側(cè)或雙側(cè))癥狀均消失，且4例馬鞍區(qū)感覺減退、2例排便困難患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的改善，療效滿意。同時術(shù)后1月患者的VAS評分較術(shù)前顯著降低，表明患者的疼痛程度明顯緩解。此外，對患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、切口延遲愈合或腦脊液漏)，經(jīng)對癥處理后均愈合；患者均未出現(xiàn)釘棒松動、斷裂現(xiàn)象。術(shù)后3～5個月，患者均已恢復(fù)正常負重及行走，且術(shù)后ISOLS功能評分較高。術(shù)后6月，行正、側(cè)位X線片拍攝，結(jié)果顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，未間明顯骨盆內(nèi)聚、腰椎下沉。因此，結(jié)合研究結(jié)果，我們認為USS釘棒系統(tǒng)的臨床應(yīng)用是相對安全的，對于改善患者預(yù)后療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

此外，由于患者的術(shù)后并發(fā)癥較多，其對預(yù)后改善、功能恢復(fù)十分重要，因此進行有針對性的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理顯得十分必要。首先，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素進行預(yù)防感染(由于手術(shù)時間長，需追加抗生素、術(shù)后使用抗生素時間也相應(yīng)延長)，術(shù)中指導(dǎo)患者正確擺放體位，及時輸血、輸液，密切觀察病情，保持電刀、負壓吸引裝置等設(shè)備的使用，銳利器械(吸引頭、電刀頭等)套上軟導(dǎo)管避免損傷脊髓神經(jīng)[13]。其次，根據(jù)手術(shù)的臨床特點以及患者的需求，在術(shù)前加強對患者的心理護理、飲食護理、排尿排便護理與腸道準備等，同時在術(shù)后加強對患者的病情護理、并發(fā)癥護理及功能訓(xùn)練等，通過這些針對性的護理能夠顯著改善患者的不良情緒(焦慮、抑郁)，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

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[收稿2015-11-30;修回2015-12-25]

(編輯：陳婭)

Clinical application of universal spine system in the reconstruction of function and stability of lumbosacral joint after resection of sacrum tumors

LiGuihua，ChenJinbiao，CaiHonghua，WuJiawen

(Department of Orthopaedics， Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou Guangdong 516000,China)

[Abstract]Objective To investigate the influence of universal spine system(USS) in the reconstruction of function and stability of lumbosacral segment after resection of sacrum tumors. Methods 32 patients with sacrum tumors were treated with USS after resection of sacrum tumors, then recorded the operation time ，blood loss and postoperative complications (infection, fecal and urinary functions and loosening or break of internal fixation). In the preoperative and postoperative 1 month, visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the pain degree. In postoperative 6 month，the postoperative function standards of International Society of Limb Salvage(ISOLS) were used to evaluate the postoperative Lumbar sacral functions of patients. Results There was no death case in the patients. The operation time was 283.54±113.82 min and the average blood loss was 3318.49±391.50 ml. The pains of the lumbar-sacrum joint and unilateral or bilateral lower limb were disappeared. 4 cases with hypaesthesia of saddle area and 2 cases with difficult defecation were improved and satisfactory therapeutic effects were obtained. 5 cases experienced delayed healing，1 cases experienced cerebrospinal fluid leakage and 2 cases experienced postoperative infection. No loosening or break of internal fixation appeared in 32 cases，and X-ray showed that high lumbosacral stability was achieved in 6 months after the operation. The ISOLS score of the postoperative functions was 24.1±2.32.The preoperative and postoperative VAS scores were 6.21±0.58 and 3.65±0.44 respectively, and the differences between them were significant (P<0.05).Conclusion Application of USS is simple and can reduce postoperative complications and pain，and is worthy of clinical application.

[Key words]universal spine system; sacrum；tumor；lumbosacral joint

[中圖法分類號]R738.1

[文獻標志碼]B

[文章編號]1000-2715(2016)01-0066-04