PPP模式在公立醫(yī)院改革中的運(yùn)用研究

吳佳欣

東南大學(xué)

PPP模式在公立醫(yī)院改革中的運(yùn)用研究

吳佳欣

東南大學(xué)

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療PPP模式在我國(guó)已得到初步應(yīng)用。醫(yī)療PPP項(xiàng)目由于特殊的社會(huì)功能及公益性服務(wù)定位，而臨著較大的政策風(fēng)險(xiǎn)和體制障礙。通過(guò)探討政府、公立醫(yī)院與社會(huì)資本在舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)程中不同的合作模式，分析目前我國(guó)PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用存在的問(wèn)題，提出了針對(duì)性建議，以期解決存在的問(wèn)題。

公立醫(yī)院PPP模式改革

1.PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用

我國(guó)醫(yī)療資源雖然基數(shù)大，但是按人均來(lái)算，卻處于緊缺狀況。隨著國(guó)家推動(dòng)和改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及人們整體生活水平的提高，人們更加重視個(gè)人的身體健康情況，公共醫(yī)療服務(wù)的需求逐步擴(kuò)大，更使得政府公共部門捉襟見(jiàn)肘，而公立醫(yī)院存在的制度缺陷、負(fù)擔(dān)過(guò)重以及醫(yī)患糾紛嚴(yán)重等，都引發(fā)了很多社會(huì)問(wèn)題。

在醫(yī)療領(lǐng)域中實(shí)現(xiàn)公私合營(yíng)是緩解醫(yī)療資源短缺、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及、滿足醫(yī)療服務(wù)多元需求的重要途徑之一。因此，目前醫(yī)療PPP模式發(fā)展迅速。實(shí)踐中PPP模式主要有：

（1）外包類模式。外包類包括模塊式外包和整體式外包，外包主體既有公立醫(yī)院，又有民營(yíng)醫(yī)院，通常用于外包非臨床或臨床支持服務(wù)、公立醫(yī)院輸出人力資源、委托運(yùn)營(yíng)（（0&M）等。

（2）特許經(jīng)營(yíng)模式。醫(yī)療領(lǐng)域的“特許經(jīng)營(yíng)”，可理解為知名公立醫(yī)院作為特許權(quán)人以合同約定的形式，為授權(quán)醫(yī)院在品牌使用、醫(yī)療技術(shù)支持、醫(yī)師培訓(xùn)等方而提供許可和支持。

（3）股權(quán)改革模式。該模式在實(shí)踐中運(yùn)用得較為廣泛，運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)。典型案例是昆明市第一人民醫(yī)院股份制改革。2009年，昆明市政府以醫(yī)院資產(chǎn)評(píng)估值出資占40%股權(quán)，云投公司以現(xiàn)金出資占60%股權(quán)，共同注冊(cè)成立云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司管理市一院，并建設(shè)市一院甘美國(guó)際醫(yī)院。

（4）完全私有化模式。該模式由于改變了醫(yī)院的非營(yíng)利性質(zhì)，合作模式上實(shí)行股權(quán)合作，變醫(yī)院非營(yíng)利性質(zhì)為營(yíng)利性醫(yī)院。

2.存在的主要問(wèn)題

2.1社會(huì)資本逐利性與公共服務(wù)公益性的矛盾。政府鼓勵(lì)發(fā)展的醫(yī)療PPP項(xiàng)目主要定位為非營(yíng)利性，登記注冊(cè)為民辦非企業(yè)單位。一些地方在發(fā)展醫(yī)療PPP過(guò)程中，對(duì)上述規(guī)定已有所突破。然而，地方性規(guī)定的資產(chǎn)穩(wěn)定性和合法性受到社會(huì)資本方的質(zhì)疑，未能穩(wěn)定社會(huì)資本投入的政策預(yù)期，在實(shí)踐中發(fā)揮作用不大。

2.2供應(yīng)鏈模式與公立醫(yī)院改革方向的矛盾。醫(yī)療PPP發(fā)展基于兩種盈利模式。一是“供應(yīng)鏈”模式，即社會(huì)資本通過(guò)藥品、設(shè)備采購(gòu)和租賃等，獲得營(yíng)利空間。二是“產(chǎn)業(yè)鏈”模式，即以醫(yī)院為依據(jù)，建立相關(guān)非基本醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)生保健、護(hù)理服務(wù)等產(chǎn)業(yè)鏈實(shí)現(xiàn)營(yíng)利。然而，2015年公立醫(yī)院改革提出：破除以藥養(yǎng)醫(yī)、擠出藥品流通領(lǐng)域的水分，包括取消藥品加成、醫(yī)保支付方式改革，以及藥品招標(biāo)采購(gòu)改革等措施。這意味著，供應(yīng)鏈領(lǐng)域的利潤(rùn)空間將被壓縮。

2.3事業(yè)單位人事、職稱制度改革滯后。醫(yī)療人才資源高度固化，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要人事制度改革、事業(yè)單位改革、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)等的配套完善。民辦非企業(yè)類型登記的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于事業(yè)單位，在人員編制、職稱評(píng)聘、社會(huì)保障等方面無(wú)法實(shí)行事業(yè)單位管理辦法。雖然政策規(guī)定同等待遇，但在實(shí)踐中難以有效落實(shí)。

2.4醫(yī)療管理服務(wù)、醫(yī)療資源和政府投入的價(jià)值評(píng)估問(wèn)題。由于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和建設(shè)尚未分離，醫(yī)療管理服務(wù)的價(jià)值未能得到廣泛認(rèn)可。公辦醫(yī)院被社會(huì)資本托管后，其公益性質(zhì)并未發(fā)生改變，從而決定了管理方獲得的管理服務(wù)費(fèi)用也將是有限的，現(xiàn)行政策未給托管模式留下合理的營(yíng)利空間。

3.公立醫(yī)院采取PPP管理模式的改革建議

3.1完善法規(guī)，創(chuàng)造PPP發(fā)展的穩(wěn)定環(huán)境。制度法規(guī)的創(chuàng)建與完善是PPP發(fā)展運(yùn)行的有力保障。我國(guó)目前能參照利用的法規(guī)有《市政公用事業(yè)特許經(jīng)營(yíng)管理辦法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》等。但我國(guó)并沒(méi)有出臺(tái)專門針對(duì)性的法律，規(guī)定PPP伙伴關(guān)系的招標(biāo)選擇、運(yùn)營(yíng)管理、融資渠道和方式以及管理的具體模式等。因此，在我國(guó)轉(zhuǎn)變政府職能的同時(shí)，應(yīng)完善PPP相應(yīng)的法律條例，以制度的形式，明確合作標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)規(guī)定以及受益的形式。

3.2培育PPP專家，提升政府管理能力。PPP不同于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中普通的企業(yè)合作主體，基于其社會(huì)整體利益最大化的出發(fā)點(diǎn)，其項(xiàng)目的推廣以及與相關(guān)項(xiàng)目的談判需要政府官員在原有的專業(yè)素質(zhì)方面，拓寬其市場(chǎng)化的專業(yè)能力，提高其人格魅力以及對(duì)社會(huì)公共產(chǎn)品和服務(wù)發(fā)展的把控，以合理化的視角提供可操作的管理方案，從宏觀角度把握公共伙伴關(guān)系中的公共利益。另外，PPP專家必須將公共整體利益貫穿于合作的始終，以專業(yè)的視角權(quán)衡雙方利益，督促合作的形成。

3.3建立并完善公共會(huì)計(jì)體系。利益合作的過(guò)程必然會(huì)涉及經(jīng)濟(jì)核算，這就必須要有一定的會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)，在公共醫(yī)療服務(wù)的合作項(xiàng)目中，亦是如此。由于沒(méi)有統(tǒng)一的核算標(biāo)準(zhǔn)，以及相關(guān)的財(cái)政預(yù)算，導(dǎo)致政府公共部門和民營(yíng)企業(yè)之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系無(wú)法衡量。另外，會(huì)計(jì)體系的建立也可形成約束機(jī)制，明晰官員和民營(yíng)企業(yè)部門成員之間的權(quán)責(zé)，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。這對(duì)于我國(guó)公共衛(wèi)生體系標(biāo)準(zhǔn)化、公平化的建立具有重要意義，也有利于推動(dòng)社會(huì)利益的最大化。

3.4建立中間指導(dǎo)服務(wù)中心。政府公共部門和企業(yè)在一定意義上都是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體，政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中培養(yǎng)的PPP專家，并不能完全消除二者之間的產(chǎn)生的摩擦，這就需要專門的指導(dǎo)服務(wù)中心作為“橋梁”。PPP模式是新興的發(fā)展模式，需要打破原有的群眾認(rèn)知觀念，而政府公共的宣傳和不健全的法律政策，并不能有效推動(dòng)公共醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目的有序進(jìn)行。要組織專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)承擔(dān)責(zé)任，并且進(jìn)行一系列的相關(guān)宣傳，在出現(xiàn)利益糾紛時(shí)，提供相關(guān)的法律咨詢，在有必要的條件下建立調(diào)停小組，以最終推動(dòng)PPP規(guī)范化的管理。

［1］張余，俱美庭，孟偉慶.公私合作模式在我國(guó)城市醫(yī)療服務(wù)業(yè)中的應(yīng)用的探討［J］中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007， 26（5）： 7-9.

［2］左玉玲，郭淑巖，李萌，等.混合所有制產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響及政策建議［J］中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2014， 4（2）： 5-9.

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［4］趙瑩.公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目需注意的問(wèn)題［N］.中國(guó)建設(shè)，2015-07-10.

吳佳欣（1993-），女，漢族，江蘇省宿遷市人，會(huì)計(jì)碩士研究生在讀，學(xué)校：東南大學(xué)，專業(yè)：會(huì)計(jì)。