□ 欽倫秀

肝癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療方法（上）

□ 欽倫秀

近日，《癌癥康復(fù)》編輯部對(duì)著名腫瘤外科專家欽倫秀教授進(jìn)行了專訪，就患者所關(guān)注的肝癌治療方法及康復(fù)等問(wèn)題進(jìn)行了深入交流。以下為訪談實(shí)錄。

目前認(rèn)為，針對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌可以更積極地治療。原因有二：第一，它不像原發(fā)性肝癌，肝臟是有病的，轉(zhuǎn)移性肝癌的肝臟本身是好的。肝臟基礎(chǔ)好，我們可以切除較大的范圍，剩下30%～40%的肝臟。如果是硬化肝臟，就不能切除這么多了。第二，降期后切除。原來(lái)有一部分不適合做手術(shù)的，我們通過(guò)藥物治療以后把腫瘤縮小，醫(yī)學(xué)上叫降期后切除。例如原來(lái)分期是Ⅲ期、Ⅳ期的，現(xiàn)在降到Ⅱ期、Ⅲ期，然后再整體切掉，爭(zhēng)取到手術(shù)的機(jī)會(huì)。目前，對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌最好的療法還是根治手術(shù)。由于有效藥物多，再加上肝臟基礎(chǔ)好，我們可以采取更加積極的治療措施，提高療效。

在20年以前，大家對(duì)這個(gè)事情就比較消極。特別是胃腸道腫瘤肝轉(zhuǎn)移，因?yàn)殚T靜脈血供，胰腺的腫瘤、肺癌、乳腺癌都可以轉(zhuǎn)移到肝臟。相比較而言，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療效果是最好的，也是這幾年進(jìn)展最快的。其他腫瘤，如乳腺癌、胃癌、胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，治療效果就沒(méi)這么好，因?yàn)樗膼盒远雀摺，F(xiàn)在對(duì)胃癌同時(shí)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移不建議手術(shù)治療，就是因?yàn)樗膼盒远缺容^高。但是對(duì)一些婦科腫瘤，如卵巢癌的轉(zhuǎn)移性肝癌，手術(shù)是比較積極的，因?yàn)榛熂捌渌幬镏委熡行А４笞诘呐R床研究證明，已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移之后做的姑息性切除，聯(lián)合藥物治療可以延長(zhǎng)病人的生存。即便是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移了，也適合做積極的外科處理，因?yàn)橛兴幬锉Ｕ稀，F(xiàn)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的5年生存率可以達(dá)到30%～50%。

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤和良性腫瘤最主要的區(qū)別，如果腫瘤不轉(zhuǎn)移那就好辦了。良性腫瘤，比如脂肪瘤、纖維瘤，長(zhǎng)到1～2 cm，甚至20 cm，做手術(shù)切除就可以了。但是惡性腫瘤最主要的一個(gè)特征就是轉(zhuǎn)移，這是它的生物學(xué)特性。腫瘤細(xì)胞是正常細(xì)胞在各種各樣因素下變成的一個(gè)壞分子，這個(gè)壞細(xì)胞一開(kāi)始是受氣的，因?yàn)槲覀儚?qiáng)大的防御體系隨時(shí)要把它殺滅清除掉。它為了生存下來(lái)，要學(xué)會(huì)很多的本領(lǐng)，這個(gè)本領(lǐng)包括：第一，欺騙能力。我騙你，我不是癌細(xì)胞，讓你看不出來(lái)，讓你的免疫細(xì)胞、防御體系看不出來(lái)我是個(gè)壞分子。第二，我要學(xué)會(huì)讓自己生存下來(lái)。因?yàn)槲易兞艘院?，和周圍的人不一樣，周圍的人?huì)把我當(dāng)成異己，我要能在大家都視我為敵人的情況下生存下來(lái)。一旦生存下來(lái)，就會(huì)侵略性地?cái)U(kuò)張。我記得美國(guó)的電影《教父》，主人公是歐洲的意大利移民，剛到美國(guó)的時(shí)候，他非常貧窮，生活很困難，他就是在那個(gè)異常艱苦的環(huán)境中練就了很多的本領(lǐng)。腫瘤細(xì)胞也是這樣，它獲取了很多能力，是正常細(xì)胞所不具備的。腫瘤細(xì)胞是在一個(gè)惡劣的環(huán)境下獲得了這樣的能力，它才能夠生存下來(lái)、繁衍、擴(kuò)張，它必須要具有侵略能力。

腫瘤細(xì)胞獲得侵襲能力向外游走。比如我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)在一起很團(tuán)結(jié)，相依為命，待在這個(gè)小地方。后來(lái)慢慢發(fā)現(xiàn)我們這個(gè)地方太小，營(yíng)養(yǎng)供給不夠我們幾個(gè)人吃的，為了自己，還要繁衍后代，就要發(fā)展壯大我們的隊(duì)伍，我們勢(shì)必要游走到另外一個(gè)地方去。向外游走有幾個(gè)途徑，最主要的一個(gè)途徑是通過(guò)血液循環(huán)，進(jìn)入到這個(gè)循環(huán)順著血流到達(dá)另外一個(gè)器官，然后在那里定居。這就引出一個(gè)問(wèn)題，腫瘤細(xì)胞是通過(guò)血液循環(huán)游走到另外的器官的，既然它能通過(guò)血液循環(huán)游走，在腫瘤確診之前有的需要做穿刺活檢，有的甚至要剖腹探查，取出一塊組織，如果這個(gè)組織有病變，會(huì)不會(huì)通過(guò)這種方式使原來(lái)沒(méi)轉(zhuǎn)移的反而會(huì)轉(zhuǎn)移呢？這種擔(dān)憂是有一定道理的，因?yàn)樵谑中g(shù)創(chuàng)傷的時(shí)候，我們的身體要有一個(gè)修復(fù)反應(yīng)，這個(gè)修復(fù)反應(yīng)是一系列的反應(yīng)。就像我們的手破了一個(gè)口子，你能看出來(lái)它的變化趨勢(shì)，一開(kāi)始是一個(gè)口子，第二三天的時(shí)候局部腫了、紅了、有滲出物，這就造成了我們身體里邊大量的生長(zhǎng)因子、炎癥因子釋放，從好的方面看，加速傷口愈合，另外一方面，它有可能促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。所以我們現(xiàn)在作為臨床外科醫(yī)生要做的事情是盡可能減少這種無(wú)謂的、沒(méi)有解決腫瘤問(wèn)題的手術(shù)。

盡管我們現(xiàn)在影像學(xué)手段非常高級(jí)，有CT、核磁共振、B超、還有PET-CT，但是所有這些手段，都做不到100%的準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率最高達(dá)到80%左右。有一些很小的腫瘤，像米粒樣的，甚至芝麻大小的結(jié)節(jié)，通過(guò)這些手段沒(méi)有辦法判斷，所以有時(shí)候從B超、CT、核磁共振各方面的檢查，判斷可以通過(guò)手術(shù)切除，但一打開(kāi)腹腔，腹膜、網(wǎng)膜等地方，都是些芝麻粒大小、米粒大小的東西，已經(jīng)廣泛播散了，做不到把它都清除，這種比例大概不到10%。研究證實(shí)，手術(shù)的時(shí)候會(huì)有一些腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液，此時(shí)腫瘤已經(jīng)要擴(kuò)散了，但還沒(méi)有形成轉(zhuǎn)移，因?yàn)槲覀兩眢w的免疫力在監(jiān)控著，因此帶瘤生存，廣義上腫瘤不治療，相安無(wú)事是可能的。為什么我們看到手術(shù)以后3年、5年甚至10年會(huì)出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移灶，肝臟里面的腫瘤切除了，肝臟里面沒(méi)事，過(guò)10年肺里面出現(xiàn)一個(gè)腫瘤，腫瘤細(xì)胞從哪來(lái)？這就是在身體里邊始終存在著腫瘤細(xì)胞。在10年之內(nèi)，它沒(méi)有時(shí)機(jī)成熟，我們的免疫監(jiān)控始終是處于比較強(qiáng)大的時(shí)候，腫瘤細(xì)胞處于休眠狀態(tài)。后來(lái)因?yàn)槟挲g大了，機(jī)體免疫力下降，時(shí)間長(zhǎng)麻痹了，腫瘤細(xì)胞就開(kāi)始長(zhǎng)起來(lái)，反彈了。

為什么會(huì)轉(zhuǎn)移到肝臟呢？因?yàn)楦闻K是一個(gè)血供豐富的器官，還有我們消化系統(tǒng)的血流都要經(jīng)過(guò)它，肝臟的營(yíng)養(yǎng)太豐富了。腫瘤細(xì)胞也要找好地方，就像我們?nèi)俗鲞w移一樣，要選富庶的地方。它絕對(duì)不會(huì)去一個(gè)不利于它生長(zhǎng)、沒(méi)有辦法獲得營(yíng)養(yǎng)資源的地方?，F(xiàn)在我們研究的一個(gè)熱點(diǎn)叫“檢測(cè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞”，就是血里邊過(guò)濾，通過(guò)分離區(qū)檢測(cè)是不是有游離的循環(huán)腫瘤細(xì)胞。再針對(duì)這種循環(huán)腫瘤細(xì)胞去設(shè)計(jì)一些藥物，有針對(duì)性地把它控制起來(lái)，從而降低轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。最常見(jiàn)的是采集外周靜脈血，如在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)肝臟病人采靜脈血，檢出率會(huì)更高一點(diǎn)。目前對(duì)采集哪個(gè)部位、哪個(gè)時(shí)期的血液還沒(méi)有精確的研究。醫(yī)生建議手術(shù)以后做一些輔助的化療，就是考慮到身體里面會(huì)有殘留的東西。化療做不到百分之百殺死腫瘤細(xì)胞，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞有不同的生命周期，在活躍分裂期的腫瘤細(xì)胞比較容易被殺死，進(jìn)入睡眠狀態(tài)、休眠狀態(tài)時(shí)，它就不敏感了。

（未完待續(xù)）