杜國忠，丁　弘

（江蘇省揚中市人民醫(yī)院①影像科，②風濕科，江蘇揚中212200）

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手關節(jié)MRI在早期類風濕關節(jié)炎中的臨床應用

杜國忠1，丁弘2

（江蘇省揚中市人民醫(yī)院①影像科，②風濕科，江蘇揚中212200）

［摘要］目的：探討早期類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）手關節(jié)MRI表現(xiàn)及其臨床價值。方法：回顧性分析40例經臨床診斷早期RA的手關節(jié)MRI資料，分析主要MRI征象。結果：40例中，腕關節(jié)受累18例，掌指關節(jié)10例，近節(jié)指間關節(jié)12例。所有受累關節(jié)有不同程度的滑膜炎和血管翳形成，表現(xiàn)為T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，病變范圍顯示更清晰。骨髓水腫28例，表現(xiàn)為骨質斑片狀T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，界限不清。軟骨及骨侵蝕20例，軟骨侵蝕表現(xiàn)為毛糙或變薄，T1WI呈稍低信號和壓脂T2WI上呈稍低和稍高信號，骨侵蝕表現(xiàn)為關節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，邊界清晰。肌腱受累8例，表現(xiàn)為腱鞘積液和腱鞘滑膜增厚，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號。5例增強掃描增厚滑膜和血管翳明顯強化。10例早期RA治療后復查，8例滑膜炎、骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質侵蝕無明顯改善。結論：早期RA手關節(jié)MRI各序列上的信號特點具有一定特征性。MRI檢查成為RA早期診斷、監(jiān)測進展及治療后療效評估的重要方法。

［關鍵詞］關節(jié)炎，類風濕；手關節(jié)；磁共振成像

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因尚未完全明確，以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)、自身免疫性疾病。現(xiàn)普遍認為滑膜增殖是最早期階段，然后血管翳形成、軟骨破壞、軟骨下骨侵蝕，最后纖維性強直與骨性強直。雙手關節(jié)最常累及，也是發(fā)病最早的部位，早期準確診療能延緩或阻斷病變進一步發(fā)展，有效降低致殘率［1］。本文回顧性分析40例經臨床診斷的早期RA手關節(jié)MRI資料，探討早期RA的可靠征象，為臨床正確診斷及早期治療提供重要的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年10月至2015年2月我院確診出現(xiàn)癥狀1年內的早期RA患者40例，男14例，女26例；年齡28～78歲，平均52歲。臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹和晨僵。RA早期診斷標準符合2010年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕聯(lián)盟制定新的RA分類診斷標準（ACR/EULAR 2010標準）［2］。

1.2儀器與方法40例均行MRI平掃，其中5例行增強掃描。采用GE 1.5 HDxt超導型MRI掃描儀，掃描序列：冠狀面T2WI壓脂序列，橫斷面及冠狀面T1WI、T2WI序列，壓脂增強T1WI序列。掃描參數(shù)：壓脂T2WI（TR 3600ms，TE 27ms）；FSE T2WI（TR 3600ms，TE 81 ms）；SE T1WI（TR 500 ms，TE 22 ms）。層厚3 mm，層距0.3 mm。增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質量。掃描范圍包括腕關節(jié)至近節(jié)指間關節(jié)。

1.3影像分析MRI資料均由2名高年資醫(yī)師雙盲法閱片分析，觀察部位：腕關節(jié)（腕骨間關節(jié)、腕掌關節(jié)、尺腕關節(jié)、橈腕關節(jié)及橈尺遠側關節(jié)）、掌指關節(jié)、近節(jié)指間關節(jié)；觀察內容：滑膜炎、骨髓水腫、軟骨破壞、軟骨下骨侵蝕、腱鞘炎。確定病變形態(tài)、范圍、邊界、信號特點。意見不一致時，討論達成一致意見。

2　結果

2.1MRI表現(xiàn)40例早期RA腕關節(jié)受累18例，掌指關節(jié)10例，近節(jié)指間關節(jié)12例。所有受累關節(jié)滑膜彌漫性增厚，表現(xiàn)為T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，病變范圍顯示更清晰（圖1）。骨髓水腫28例（70%），表現(xiàn)為骨質斑片狀T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，界限不清（圖2）。軟骨及骨侵蝕20例（50%），表現(xiàn)為關節(jié)軟骨層次模糊，軟骨表面毛糙、局部變薄、出現(xiàn)范圍大小不一的缺損區(qū)，T1WI呈稍低信號，壓脂T2WI呈稍低或稍高信號（圖3），10例三角纖維軟骨信號異常，骨侵蝕在T1WI上為低信號，在T2WI上為稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，邊界清晰（圖4），最常見部位為月骨、三角骨和頭狀骨。肌腱受累8例（20%），表現(xiàn)為增厚滑膜與其界限不清，T1WI呈稍低信號，T2WI高信號（圖5），其中屈、伸肌腱鞘炎各4例。5例增強掃描增厚滑膜和血管翳明顯強化。

2.2其他影像檢查結果8例早期RA行腕關節(jié)超聲檢查，其中5例陽性。18例行X線檢查，其中6例陽性。

2.3治療后隨訪10例早期RA治療后復查，8例滑膜炎、骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質侵蝕無明顯改善。

3　討論

3.1早期RA的影像檢查方法RA是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可侵犯多個關節(jié)，以手腕小關節(jié)累及最早。一般認為，出現(xiàn)癥狀1年內為早期RA，也有研究者［3］認為X線未發(fā)現(xiàn)骨質破壞時期的RA即為早期RA。目前臨床診斷RA的標準為ACR/EULAR 2010標準，新診斷標準以受累關節(jié)個數(shù)為基準，滑膜炎需經影像檢查如MRI、超聲證實，且排除其他疾病所致關節(jié)炎。X線檢查敏感性較低，對篩查早期RA及診斷意義不大［4］，僅適合中晚期病變的觀察和隨訪。本組18例行X線檢查，6例陽性。超聲對RA的評估優(yōu)于X線，可見滑膜表面不光滑，增生肥厚并呈絨毛狀突向關節(jié)腔，彩色多普勒及能量多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)滑膜炎處增生的血管翳［5］。此外，還可見關節(jié)腔內積液呈液性暗區(qū)。但超聲檢查無法探查骨皮質以下組織，對骨髓水腫無診斷價值，對少量關節(jié)積液顯示不敏感。本組8例行關節(jié)超聲檢查，其中5例陽性。MRI具有多序列、多方位、高軟組織分辨力及空間分辨力成像的特點，在顯示早期RA滑膜炎癥、骨髓水腫、軟骨和骨侵蝕破壞、腱鞘炎等方面具有明顯優(yōu)勢，逐漸成為診斷RA影像學檢查的金標準［6］。

3.2早期RA的MRI診斷①滑膜炎最早可在發(fā)病后1周出現(xiàn)，常伴發(fā)關節(jié)腔積液，是RA最早期的改變。正常情況下滑膜厚度＜2 mm，在MRI上不能顯示。MRI所示滑膜改變常早于臨床表現(xiàn)?；ぱ讜r滑膜內膜層增生，內膜下層炎細胞浸潤，含水量增加，壓脂T2WI能清楚顯示炎性病變范圍，增強掃描滑膜炎快速明顯強化，因此對滑膜炎的顯示平掃不如增強掃描效果好。本組5例增強掃描清晰顯示增厚滑膜和血管翳。②RA患者早期常出現(xiàn)骨髓水腫［7］。骨髓水腫在壓脂T2WI上顯示清晰，呈磨玻璃樣稍高信號影，邊界模糊不清，常位于近側關節(jié)面下。本組40例中，骨髓水腫28例（70%），表明骨髓水腫是早期RA最常見征象。骨髓水腫缺乏特異性，如創(chuàng)傷、腫瘤、血管性病變、各種炎性病變均可出現(xiàn)，應結合RA其他征象綜合分析。目前研究［8］表明，骨髓水腫治療后可以逆轉，骨髓水腫與隨后發(fā)生的骨侵蝕性破壞有密切關系。筆者認為，骨髓水腫是骨質破壞的前期表現(xiàn)，應提示臨床積極治療。③腱鞘炎是早期RA常見表現(xiàn)之一，其病理特征與滑膜炎相似，表現(xiàn)為腱鞘積液和腱鞘增厚。早期RA更易累及背側伸肌的腱鞘滑膜尤其是尺側伸腕肌腱［9］，筆者發(fā)現(xiàn)指屈肌腱在早期RA中亦常受累，壓脂T2WI上信號增高，界限不清。④典型RA骨侵蝕是指關節(jié)邊緣的蟲蝕樣破壞，常始于無關節(jié)軟骨覆蓋的裸區(qū)，病理學改變?yōu)楣撬柩仔越櫋1WI表現(xiàn)正常皮質的低信號與骨髓的高信號缺失，T2WI早期表現(xiàn)為斑片狀高信號影，邊緣模糊，與骨髓水腫較難鑒別，后期表現(xiàn)為圓形、類圓形破壞區(qū)，邊緣清晰，增強掃描骨侵蝕病灶如有炎性血管翳組織可出現(xiàn)強化。本組最常見的部位是月骨、三角骨和頭狀骨。MRI對骨侵蝕破壞的顯示比X線更早期、更敏感［10］。本組骨侵蝕改變雖不如骨髓水腫多見，但可作為RA與其他關節(jié)疾病鑒別的特征之一［11］。⑤血管翳侵犯軟骨是導致軟骨破壞的直接原因［12］，MRI可通過觀察軟骨形態(tài)、厚度判斷軟骨損傷。表現(xiàn)為關節(jié)軟骨層次模糊，軟骨表面毛糙、局部變薄、出現(xiàn)小囊狀缺損區(qū)及關節(jié)間隙狹窄，T1WI上骨皮質為低信號、骨髓為高信號，關節(jié)軟骨易于分辨，壓脂T2WI可顯示軟骨信號減低，有時可顯示點狀、條狀高信號影向骨質內移行。筆者認為這是血管翳侵蝕軟骨后逐漸向骨質內侵犯，一般軟骨破壞較骨質破壞早。本組10例三角纖維軟骨信號異常，提示三角纖維軟骨是早期RA易受損傷的部位。

3.3MRI對RA療效評估及預后判斷的價值MRI能顯示那些不引起明顯癥狀的征象，較早發(fā)現(xiàn)RA在影像學上的變化，指導臨床進行治療，阻止病情進展。MRI能較敏感地發(fā)現(xiàn)滑膜血管翳強化、骨髓水腫和關節(jié)積液，這些是判斷RA活動性的主要征象［13］。本組10例治療后復查，8例滑膜炎及骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質侵蝕無明顯改善。

總之，MRI對RA早期診斷、療效判定及監(jiān)測價值已越來越被臨床醫(yī)師所認識和重視，臨床懷疑早期RA患者應行雙手關節(jié)MRI檢查。

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圖1　女，57歲，類風濕關節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示第2近節(jié)指間關節(jié)滑膜彌漫增厚呈高信號，增厚滑膜侵蝕尺側腕伸肌腱、信號增高，邊界模糊　圖2　女，60歲，類風濕關節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示舟狀骨、三角骨、頭狀骨、鉤骨骨髓水腫，呈高信號，邊界欠清晰（白箭）　圖3　女，62歲，類風濕關節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示橈腕關節(jié)軟骨受侵蝕變薄，信號減低，邊界不清（白箭）。三角纖維軟骨信號增高。腕關節(jié)積液（黑箭）圖4　男，62歲，類風濕關節(jié)炎。冠狀位SE T1WI示月骨類圓形骨質破壞，呈低信號，邊緣清晰（白箭），橈骨遠端邊緣蟲蝕樣破壞　圖5　女，50歲，類風濕關節(jié)炎。橫斷面T2WI示第2、3、5指屈肌腱腱鞘炎，腱鞘少量積液呈高信號，增厚滑膜與其界限不清（白箭）

收稿日期（2015-04-30）

［通信作者］杜國忠，E-mail：13815183520@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.026