柏義萍 穆 燕 欒玉婉

◇護(hù)理學(xué)研究◇

主動(dòng)脈夾層介入手術(shù)護(hù)理配合

柏義萍 穆 燕 欒玉婉

目的：總結(jié)介入治療主動(dòng)脈夾層的護(hù)理配合的經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)49例證實(shí)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的住院患者通過(guò)介入方法進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的治療和配合護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：49例支架置入成功，患者術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)程時(shí)間短。結(jié)論：完善的術(shù)前準(zhǔn)備是介入治療主動(dòng)脈夾層的前提，多學(xué)科分工協(xié)作，默契配合，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

主動(dòng)脈夾層 介入治療 護(hù)理配合

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜破口流入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，使兩層處于游離狀態(tài)，并向主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展。根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短分為急性期主動(dòng)脈夾層（病程≤2周）和慢性期主動(dòng)脈夾層（病程＞2周）［1］。其具有發(fā)病急、進(jìn)展快，如不及時(shí)救治病死率高的特點(diǎn)，Ehrlich等［2］報(bào)道AD住院期間病死率為12%±11%。Parker等［3］報(bào)道急性主動(dòng)脈夾層（AD）的住院期間的病死率為9%。傳統(tǒng)治療手術(shù)創(chuàng)傷大、病死率高及并發(fā)癥多，且有一部分的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者伴有重要器官合并癥而不能手術(shù)治療。腔內(nèi)隔絕術(shù)是將移植物植入血管真腔內(nèi)封堵破口，重建血管腔，是近年來(lái)出現(xiàn)的通過(guò)介入手段治療主動(dòng)脈夾層的新方法，與傳統(tǒng)方法相比，更簡(jiǎn)潔、微創(chuàng)、有效。該手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、技師配合均有其特殊性，現(xiàn)將術(shù)中配合總結(jié)如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 本院2014年12月-2015年8月經(jīng)磁共振血管造影（MRA）或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）確診為主動(dòng)脈夾層需手術(shù)治療的患者49例，其中男41例，女8例，平均年齡（60±25）歲。病變部位主動(dòng)脈夾層35例，胸主動(dòng)脈3例，腹主動(dòng)脈11例。合并高血壓39例，糖尿病9例，心臟病12例，馬凡氏綜合征3例。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前予以鎮(zhèn)痛、降壓、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療。同時(shí)行MRA、CTA檢查，初步判斷主動(dòng)脈夾層裂口位置、范圍及數(shù)量，測(cè)量：胸主動(dòng)脈直徑、真腔直徑、左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口、近端裂口至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的距離、以及夾層與腹主動(dòng)脈主要分支血管的關(guān)系，選支架規(guī)格及輸送路徑。準(zhǔn)備完成后，控制病程至發(fā)病后2周。在靜吸復(fù)合氣管插管全麻下，平臥位，選擇股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯側(cè)腹股溝處作切口，分離出一段股動(dòng)脈，橫行切開(kāi)，置入黃金標(biāo)記導(dǎo)管至升主動(dòng)脈后造影，明確主動(dòng)脈夾層破口的位置、累及的范圍、導(dǎo)管是否位于真腔內(nèi)、主動(dòng)脈的直徑。選擇合適的覆膜支架，更換超硬導(dǎo)絲后，沿導(dǎo)絲送入覆膜支架輸送系統(tǒng)，定位準(zhǔn)確后釋放支架，退出輸送系統(tǒng)復(fù)查造影，了解破口及假腔封閉情況、支架形態(tài)、重要血管顯影情況，有無(wú)內(nèi)漏及真腔恢復(fù)情況。如有內(nèi)漏給予單純球囊擴(kuò)張、增加延伸移植物封堵和促凝的方法［4］，術(shù)畢拔除輸送器，縫合股動(dòng)脈，常規(guī)縫合切口，術(shù)后予抗生素預(yù)防感染48小時(shí)。

2　結(jié) 果

49例患者支架均成功植入，手術(shù)時(shí)間平均約1.5小時(shí)。術(shù)中出現(xiàn)小幅度的血氧及血壓改變，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，無(wú)休克、大出血、肢體缺血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后5天有1例患者因主動(dòng)脈夾層破裂而死亡，其余均在2周內(nèi)出院。

3　護(hù)理配合

3.1無(wú)縫隙交接轉(zhuǎn)運(yùn)患者 AD患者確診后需嚴(yán)格臥床，減少活動(dòng)和搬動(dòng)。為減少患者術(shù)前及術(shù)后移床次數(shù)，預(yù)防在搬動(dòng)過(guò)程中發(fā)生意外，特用患者的病床接送患者。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中隨時(shí)觀察監(jiān)護(hù)儀上生命體征情況，微泵運(yùn)行情況，保持血壓穩(wěn)定，心率平穩(wěn)，防止因血壓突然變化而使夾層進(jìn)一步剝離的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1.1術(shù)前 術(shù)日晨，病房責(zé)任護(hù)士核查患者術(shù)前準(zhǔn)備完善情況、核對(duì)病歷、術(shù)前用藥、X片及術(shù)中所用物品，連接好心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，與手術(shù)室運(yùn)送員一起送至手術(shù)室等候區(qū)，與該手術(shù)的巡回護(hù)士進(jìn)行患者、物品核對(duì)交接，并在《手術(shù)護(hù)理記錄單》簽字確認(rèn)。危重患者與手術(shù)醫(yī)生一起護(hù)送。

3.1.2術(shù)畢 ①巡回護(hù)士完善各護(hù)理表格，妥善固定好各管路，與麻醉醫(yī)師、運(yùn)送員一起送往麻醉復(fù)蘇室與復(fù)蘇室護(hù)士交接。②麻醉清醒后，聯(lián)系好病房監(jiān)護(hù)室及電梯，減少路途等待時(shí)間，由麻醉醫(yī)師或復(fù)蘇室護(hù)士同運(yùn)送員一起送往病房與病房護(hù)士交接。

3.1.3術(shù)后交接內(nèi)容 ①患者診斷、手術(shù)方式、術(shù)中體位、術(shù)中出血量、出入量、生命體征。②靜脈輸液的滴速及量、血管活性藥物的名稱(chēng)、濃度及泵速，穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲漏。③患者全身皮膚有無(wú)發(fā)紅、皮疹、破潰及燙傷等。④切口敷料有無(wú)滲血、脫落。⑤術(shù)側(cè)肢體的位置、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

3.2預(yù)見(jiàn)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ①患者進(jìn)入手術(shù)間后，再次確認(rèn)患者身份，根據(jù)CTA片或MRA片、年齡、體重、疾病史、過(guò)敏史等對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判，提前做好物品、藥品、儀器、器械的準(zhǔn)備。②對(duì)患者進(jìn)行各種監(jiān)測(cè)，如有創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和面罩吸氧，疼痛患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛。對(duì)重癥患者直接在轉(zhuǎn)運(yùn)床上進(jìn)行操作，等待手術(shù)醫(yī)生一同將患者平移至手術(shù)床上，再進(jìn)行麻醉。③在右側(cè)上肢建立合適靜脈通路，維持降血壓藥物輸注使血壓控制在100～120mmHg/60～90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）?？刂菩穆试?0～70次/min。血壓過(guò)高會(huì)加速動(dòng)脈內(nèi)膜的剝離，造成血腫破裂，出現(xiàn)大出血，血壓過(guò)低，可影響重要臟器的血液供應(yīng)。④技師檢查數(shù)字化DSA設(shè)備、高壓注射器、影像處理工作站等計(jì)算機(jī)設(shè)備，保證其功能良好，能正常使用。⑤再次與手術(shù)者共同確認(rèn)血管支架準(zhǔn)備到位情況，規(guī)格是否齊全，然后方可進(jìn)行麻醉。

3.3環(huán)境準(zhǔn)備與心理疏導(dǎo) ①術(shù)前1小時(shí)開(kāi)啟凈化空調(diào)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)溫度22℃～24℃，濕度40%～60%，增加患者舒適感。②主動(dòng)脈夾層瘤患者常因術(shù)前疼痛瀕死感的刺激，以及對(duì)手術(shù)室陌生環(huán)境和手術(shù)效果的未知，從而使緊張、焦慮情緒加劇，巡回護(hù)士根據(jù)患者職業(yè)、心理素質(zhì)、文化背景以不同方式向患者簡(jiǎn)單說(shuō)明手術(shù)的大致過(guò)程、手術(shù)必要性及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)其安全感和信任感，各項(xiàng)操作輕、穩(wěn)、快，盡量縮短各項(xiàng)操作時(shí)間。

3.4最大化無(wú)菌區(qū)域預(yù)防感染 ①準(zhǔn)備兩個(gè)無(wú)菌器械臺(tái)，將血管外科手術(shù)器械和介入手術(shù)器械分開(kāi)放置，便于器械護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞器械。②DSA手術(shù)床操作系統(tǒng)多，術(shù)中因手術(shù)要求需反復(fù)調(diào)節(jié)手術(shù)床。使用一次性透明無(wú)菌塑料布覆蓋手術(shù)床的操作按鈕，便于醫(yī)生在直視下操作。③術(shù)中控制進(jìn)入DSA手術(shù)間的人數(shù)，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、技師、護(hù)士術(shù)前應(yīng)把各自的用物準(zhǔn)備充分，并放在固定易取之處。

3.5規(guī)范手術(shù)區(qū)域的布局 ①合理擺放除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、高壓注射器、電刀、吸引器的位置，輸液架放于右側(cè)，遠(yuǎn)離球管活動(dòng)范圍，預(yù)防影響術(shù)中球管及手術(shù)床的移動(dòng)。②監(jiān)護(hù)儀面向手術(shù)醫(yī)生，便于掌握術(shù)中患者的血壓、心率、心電圖、氧飽和度，指導(dǎo)麻醉師給予控制性降壓。主動(dòng)脈夾層患者80%～90%合并高血壓，在手術(shù)過(guò)程中必須應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，控制血壓在70～80mmHg［5］，以防止強(qiáng)力血流沖擊而導(dǎo)致支架移位。

3.6術(shù)中用藥準(zhǔn)備 ①肝素的配置及用藥時(shí)機(jī):為準(zhǔn)確劑量給藥，先將肝素用生理鹽水稀釋至8mL 或9mL。術(shù)前沖洗導(dǎo)管肝素66.7mg加入500mL靜脈用生理鹽水；術(shù)中沖洗進(jìn)入體內(nèi)的導(dǎo)管肝素33.3mg加入靜脈用生理鹽水150mL；全身肝素化血管外科劑量根據(jù)患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾病給予25mg或33.3mg。心臟外科劑量患者每公斤體重1mg。用藥時(shí)機(jī)：股動(dòng)脈游離完畢，切開(kāi)前，靜脈注射給藥。②重點(diǎn)急救藥品，如阿托品、多巴胺、利多卡因等，術(shù)前應(yīng)抽入注射器并做好標(biāo)記，以備搶救時(shí)“ 爭(zhēng)分奪秒”。

3.7預(yù)防術(shù)中大出血和心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生 密切注意手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)傳遞所需物品。注意心電監(jiān)護(hù)的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)并分析、判斷，隨時(shí)配合麻醉醫(yī)師妥善處理，特別是給藥要及時(shí)，濃度、劑量必須準(zhǔn)確無(wú)誤。危急情況下，在積極投入搶救的同時(shí)，應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告尋求支援。并認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

3.8介入放射防護(hù) ①縮短受照射時(shí)間和加強(qiáng)屏蔽防護(hù)的使用，操作中減少透視時(shí)間和次數(shù)可顯著降低工作人員的輻射劑量［6］；個(gè)人防護(hù)應(yīng)在術(shù)中戴鉛帽、頸圍、穿鉛衣及防護(hù)眼鏡等，做好敏感器官及全身防護(hù)，合理降低個(gè)人受照劑量。手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員間的默契配合可縮短醫(yī)護(hù)人員受照射的時(shí)間；充分發(fā)揮DSA設(shè)備的特殊功能，減少曝光量。②介入工作者應(yīng)建立個(gè)人健康檔案，定期進(jìn)行體格檢查，嚴(yán)格杜絕帶病操作，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)休息或進(jìn)行工作人員的輪換。③在允許的情況下對(duì)患者性腺和甲狀腺加以特殊保護(hù)措施，減少曝光次數(shù)和透視時(shí)間［7］。

3.9術(shù)后病房應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化 監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、尿量。同時(shí)注意患者的肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及切口滲血情況。術(shù)后咳嗽或排便時(shí)用手按壓股動(dòng)脈切口，股動(dòng)脈切開(kāi)側(cè)肢體平伸8h，當(dāng)天臥床休息，48h內(nèi)在床上行足背屈曲運(yùn)動(dòng)，72h可床邊適量運(yùn)動(dòng)，以后逐漸增加活動(dòng)量和時(shí)間。合理配置營(yíng)養(yǎng)膳食，促進(jìn)體力的盡快恢復(fù)。

4　討 論

成功的主動(dòng)脈夾層介入手術(shù)可以有效降低患者病情惡化及破裂的風(fēng)險(xiǎn)，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合、專(zhuān)業(yè)的術(shù)后護(hù)理，是手術(shù)成功和患者安全的關(guān)鍵。

4.1密切監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確把握病情 AD病情變化快，患者急性期病死率高，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量避免AD易發(fā)和加重的因素，如恐懼、打噴嚏、咳嗽、屏氣、惡心等，盡量避免途中顛簸，減少夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)［8］，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需密切監(jiān)護(hù)患者生命體征。手術(shù)開(kāi)始前及結(jié)束后，手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生均共同參與，平穩(wěn)完成患者的移床。成功的介入治療必須依靠術(shù)前對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)詳細(xì)了解及控制，病變血管的準(zhǔn)確把握以及有效準(zhǔn)備合適器材。

4.2多學(xué)科分工協(xié)作并默契配合，確保手術(shù)成功 ①根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求配備個(gè)性化手術(shù)器械；將手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣及操作特點(diǎn)制成醫(yī)生喜好卡，放置在手術(shù)間，便于護(hù)士掌握醫(yī)生的個(gè)性特點(diǎn)和手術(shù)習(xí)慣，使手術(shù)配合更加默契，達(dá)到有效縮短手術(shù)時(shí)間。②護(hù)士專(zhuān)科化隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)室護(hù)士必須掌握血管的解剖及疾病的相關(guān)知識(shí)、熟悉支架等導(dǎo)管材料的醫(yī)用原理、使用方法和性能及手術(shù)步驟，做到配合井然有序。③麻醉醫(yī)師主要負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)、控制血壓，維持生命體征的平穩(wěn)。④技師配合使用高壓注射器造影、精確測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)，提供醫(yī)師參考選擇合適支架。

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Application of Nursing intervention operation in treating aortic dissection

Anhui provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
BAI Yi-ping，MU Yan，LUAN Yu-wan

Objective:To summarize the nursing care of aortic dissection in interventional therapy.Method:49 hospitalized patients with aortic dissecting aneurysm receiving intervention for cavity isolation technique of treatment and nursing were analyzed retrospectively.Results:49 cases had successful stent implantation without serious complications，and routine operation time was short.Conclusion:Perfect preoperative preparation is the precondition of interventional treatment of aortic dissection，multidisciplinary collaboration，the tacit understanding coordination，is the key to ensure the success of the surgery.

Aortic dissection；Interventional therapy；Nursing cooperation

R473.6

A

1671-8054（2016）04-0078-03

/（編審：程光存）

安徽省立醫(yī)院 合肥 230001

穆燕，女，副主任護(hù)師

2016-05-21收稿，2016-07-05修回