顏興瓊，李艷果，時(shí)永強(qiáng)，祝宇，張賽飛，路璐，曲偉杰

（云南農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院，云南昆明650201）

犬腸系膜腫瘤并發(fā)腹水的臨床分析

顏興瓊，李艷果，時(shí)永強(qiáng)，祝宇，張賽飛，路璐，曲偉杰

（云南農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物科學(xué)技術(shù)學(xué)院，云南昆明650201）

腸系膜腫瘤是發(fā)生于腸系膜組織或血管之間的一種極為少見(jiàn)的疾病，它的發(fā)生通常非常隱匿，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)誤診或漏診，約60%的患病動(dòng)物不能被確診或只能擬診為不能定論的腹部包塊。而腸系膜腫瘤并發(fā)腹水的病例就為確診增加了更高的難度。本文作者在動(dòng)物醫(yī)院見(jiàn)一病例，通過(guò)X光拍片、血常規(guī)檢測(cè)、生化檢查、B超檢查及手術(shù)法確診為腸系膜腫瘤并發(fā)腹水，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，病犬仍然死亡，作者以此病例為依據(jù)，通過(guò)對(duì)臨床資料進(jìn)行臨床和病理證實(shí)的總結(jié)分析，探討腸系膜腫瘤并發(fā)腹水的診斷、治療和患犬的死亡原因，以期為此類疾病的臨床治療提供借鑒。

腸系膜腫瘤；腹水；分析；犬

腹水通常是其他疾病的后期并發(fā)癥。很多疾病都可能導(dǎo)致腹水的發(fā)生，如循環(huán)系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、肝病、腎病、腹腔腫瘤等[1]。

腸系膜腫瘤癥狀復(fù)雜多樣且無(wú)特征性，腫瘤較小時(shí)通常無(wú)癥狀表現(xiàn)，很容易被患者和醫(yī)生忽視[2]。本病大多以橫向活動(dòng)的腹部腫塊和腹痛為主要臨床表現(xiàn)，由于腸系膜較長(zhǎng)而游離,導(dǎo)致腫瘤位置的不固定,早期很難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤明顯增大,壓迫、浸潤(rùn)周圍組織臟器或并發(fā)其他并發(fā)癥時(shí),才有可能出現(xiàn)一些相應(yīng)的癥狀和體征,如腹部腫塊、腹痛、腹脹等,但病程已屬晚期。腫瘤很少侵及腸管,尤其是系膜根部的腫瘤,并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間晚,給早期診斷帶來(lái)很大困難[3]。腸系膜腫瘤臨床少見(jiàn),術(shù)前診斷困難，作者于醫(yī)院實(shí)習(xí)期間遇到一腸系膜腫瘤并發(fā)腹水的病例，經(jīng)手術(shù)和病理檢查才得以證實(shí)。

1 患犬信息

雜交犬阿呆，雌性，體重為6.5kg,年齡8歲。無(wú)絕育，已驅(qū)蟲(chóng)且免疫，無(wú)其他用藥記錄。

病史：半年前發(fā)現(xiàn)犬腹部略有凸起變大，但鑒于犬的性別，以為犬是因?yàn)閼言?，去其他醫(yī)院檢查，結(jié)果為腹腔腫瘤（良性），但不敢確定該腫瘤與腹腔哪一臟器或組織相連，鑒于該犬并無(wú)任何病理性反應(yīng)，建議先觀察。后發(fā)現(xiàn)腹部越來(lái)越大，逐漸出現(xiàn)病理性反應(yīng)，如精神變差，食欲減退至廢絕，最后呼吸加深，并常常喘氣，遂于2016年8月20日來(lái)我院就診。

2 臨床檢查及診斷

2.1 一般檢查

患犬精神較差，喘氣，體溫38.1℃，聽(tīng)診心率不齊，呼吸音粗而重，視診腹部呈明顯凸起（詳見(jiàn)圖1），觸診腹部及后肢，如捏粉樣變，指壓留痕，很久才能恢復(fù)，腹部叩診可聽(tīng)到濁音。表明腹腔有較大異物，且腹部及后肢皮下水腫[4]。

圖1 膨大的腹部

2.2 X光檢查

X光檢查（詳見(jiàn)圖2）。腹腔臟器完全被高密度影所覆蓋而無(wú)法看見(jiàn)，胸腔見(jiàn)心臟所占面積明顯增大，且輪廓不清，肺臟見(jiàn)有大面積高密度影。表明有大面積腹水，心臟肥大，且肺臟受感染嚴(yán)重。

圖2 X光檢查下的心、肺及腹腔影像

2.3 B超檢查

超聲所見(jiàn)：腹腔內(nèi)有包膜包裹的較大面積的實(shí)質(zhì)回聲，大部分面積占據(jù)了整個(gè)腹腔右側(cè)，由于面積太大，無(wú)法測(cè)量其大小，多普勒掃描可見(jiàn)血流（詳見(jiàn)圖3）。腹腔內(nèi)可見(jiàn)多量的無(wú)回聲液性暗區(qū)（詳見(jiàn)圖4）。表明該犬腹腔有較大腫瘤及腹水[4,5]。

圖3 多普勒掃描下的腫瘤

圖4 腹腔內(nèi)的液性暗區(qū)

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

生化檢查結(jié)果：

表1 生化檢查結(jié)果

從表2.1生化檢查結(jié)果中，白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血肌酐(CREA)、尿素(BUN)、球蛋白(GLOB)均降低，表明該犬體質(zhì)較差，肝功能受損，免疫力下降；堿性磷酸酶(ALKP)和無(wú)機(jī)磷(PHOS)均升高，表明機(jī)體存在腫瘤。

血液常規(guī)檢查結(jié)果：

表2 血常規(guī)檢查結(jié)查

注：↓表示下降

血常規(guī)檢查結(jié)果中，淋巴細(xì)胞(LYM)，淋巴細(xì)胞百分比(LYM%)降低，表示機(jī)體免疫功能降低，而紅細(xì)胞(RBC)，平均紅細(xì)胞體積(MCV)，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)均降低，表示該犬處于輕度貧血，

2.5 治療及預(yù)后

由于該犬腹水及肝臟、心臟、肺臟等功能受損均有腹腔腫瘤造成，故當(dāng)前最重要的治療原則是必須去除原發(fā)性病因，后經(jīng)主人同意，對(duì)腹腔腫瘤采取手術(shù)治療，同時(shí)治療腹水以及加強(qiáng)其他臟器的護(hù)理和治療。

術(shù)前工作完成后，考慮到腫物較大，于臍前沿腹中線作一約15厘米切口，打開(kāi)腹腔，見(jiàn)有大量黃色液體噴射而出（詳見(jiàn)圖5），待液體流盡后，于腸系膜之間顯露出一個(gè)半徑約為10厘米的不規(guī)則圓形實(shí)質(zhì)性硬物（詳見(jiàn)圖6），由助手將其固定住，術(shù)者用止血鉗將其與腸系膜鈍性分離，并隨時(shí)用止血紗布或止血鉗止血，約15分鐘左右完成剝離。用生理鹽水和甲硝唑依次沖洗創(chuàng)內(nèi)，并用電動(dòng)吸引器吸出沖洗液。由于打開(kāi)腹腔時(shí)腹水已經(jīng)全部流出，為避免患犬因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)腹壓劇烈降低可能引起的虛脫甚至休克，縫合創(chuàng)口之前往創(chuàng)口內(nèi)倒入適量生理鹽水。后依次縫合腹膜、肌肉及皮膚。關(guān)閉麻醉，拔出氣管插管，并靜脈注射蘇醒藥，至此，手術(shù)完成。

圖5 腹水噴出

圖6 不規(guī)則的腫瘤

預(yù)后：手術(shù)完成后，鑒于該犬術(shù)前精神狀態(tài)差，食欲廢絕，因此靜脈輸10%的葡萄糖補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，放于重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）中。由于該犬年紀(jì)較大，術(shù)前多個(gè)臟器功能已受影響，手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)心跳迅速下降，后用多巴胺及阿托品后又迅速恢復(fù)，術(shù)后一直顫抖且遲遲未蘇醒，體溫過(guò)低，虛弱，預(yù)后不良，兩小時(shí)后死亡。

3 討論

腸系膜腫瘤并發(fā)腹水需經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜的各種生理病理過(guò)程共同完成，包括：①腸系膜腫瘤生長(zhǎng)到一定程度時(shí)，腫物就開(kāi)始?jí)浩认虑混o脈和髂靜脈，使腹腔的滲透壓增大，周圍各組織器官的水分進(jìn)入腹腔[6]；②由于腫瘤不斷生長(zhǎng)，患畜食欲逐漸減退，逐漸形成低蛋白血癥甚至發(fā)展為惡病質(zhì)，血漿因此外滲進(jìn)入腹腔加快腹水的形成[7]；③腫瘤之所以能不斷生長(zhǎng)，是因?yàn)橛心[瘤新生血管的形成，并不斷攝取身體其他部位的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足其對(duì)于各物質(zhì)的需求，當(dāng)新生血管形成后，會(huì)對(duì)機(jī)體造成很多的影響，如機(jī)體維持正常生命活動(dòng)所需的血管滲透壓改變、免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生變化甚至紊亂、某些腫瘤相關(guān)生物因子，如VEGF和MMPs，以及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)等內(nèi)分泌水平的改變。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是目前發(fā)現(xiàn)的刺激腫瘤血管生成最重要、作用最強(qiáng)的促進(jìn)因子之一[8]。VEGF與特異性受體結(jié)合以后，能加快血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，同時(shí)使微血管和小靜脈血管的通透性增加，所以血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是形成腹水的最重要的因素之一。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)腹水形成的機(jī)制為：（1）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通過(guò)促進(jìn)血管的生成作用，形成更多的新生毛細(xì)血管，從而增加濾過(guò)面積，腫瘤的生長(zhǎng)與發(fā)展取決于血管生成。（2）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通過(guò)增加毛細(xì)血管的通透性，一方面濾過(guò)更多體液，另一方面增加膠體滲透壓。（3）它還能功能性地?fù)p害淋巴回流，腹水為腫瘤細(xì)胞腹膜浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn)。（4）基質(zhì)金屬蛋白酶依賴鋅離子而發(fā)揮作用，通過(guò)大量且快速降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)腫瘤的侵襲，并誘導(dǎo)腫瘤新生血管的形成。（5）最后，肝素酶（HPA）在腹水中廣泛表達(dá)并且與動(dòng)物生存期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，所以提示它也是一個(gè)新的影響腹水生成的生物因子之一[9]。

4 結(jié)論

綜上所述，由于該犬患腸系膜腫瘤，長(zhǎng)期不予治療，致病情惡化，使心、肝、肺功能均受損，并最終并發(fā)腹水，所以該犬最終死于腹水。

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S858.292

B

1003-8655（2016）06-0065-03

顏興瓊（1992—），云南昭通人，獸醫(yī)專業(yè)碩士研究生，主要從事小動(dòng)物臨床診斷研究。

曲偉杰（1978—），副教授，學(xué)歷博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向動(dòng)物營(yíng)養(yǎng)代謝病與中毒病

國(guó)家自然基金（31260629，31660730）；云南省高校獸醫(yī)公共衛(wèi)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室共同資助。