燒傷整形外科臨床醫(yī)學專業(yè)實習生教學方法探討

遲云飛 宋慧鋒 徐成峰 陳琦 馮瑞 柴家科

[摘要]目的：提高燒傷整形外科臨床醫(yī)學專業(yè)實習生臨床實際應用能力，改進燒傷整形外科臨床教學效果。方法：選擇2014年1-12月在我科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生60名，于入科和出科時分別進行兩次燒傷整形外科臨床能力評分，一個月實習期間進行針對性教學，比較兩次評分結果。結果：實習生出科時臨床能力評分顯著高于入科時，差異具有統(tǒng)計學意義。結論：燒傷整形外科針對性教學，對實習生燒傷整形外科基礎知識的實際應用和燒傷整形整體診療思路的建立，均有積極作用，顯著提高了燒傷整形外科實習效果。

[關鍵詞]燒傷整形外科；實習生；臨床；教學

[中圖分類號]R644

[文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）02-0085-03

臨床醫(yī)學以服務于患者、治病救人為宗旨，實際工作中更加注重理論聯(lián)系實際，著力解決臨床而臨的實際問題。而臨床醫(yī)學專業(yè)的本科生，則是醫(yī)生隊伍的預備力量，其教學工作的重要性不言而喻。臨床實習階段是醫(yī)學生理論聯(lián)系實際的初級階段，作為針對臨床醫(yī)學專業(yè)的實習生的教學工作，其重要目標之一就是加強醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)。而所謂臨床實踐能力包括兩個方而：即臨床動手能力和臨床思維能力。然而，目前的醫(yī)學生學制安排中，通常的實習期只有一年，帶教老師希望能夠全方位、全學科的培養(yǎng)臨床醫(yī)學實習生的綜合能力，但有限的時間和客觀現(xiàn)實使教學者的愿望不易實現(xiàn)。因此，嘗試根據(jù)所在醫(yī)院的專長學科入手，以點帶而，引導實習生建立整體的診療思路。結合筆者所在醫(yī)院的學科特點，選擇具有一定學科優(yōu)勢的燒傷整形科為著眼點，安排所有臨床醫(yī)學專業(yè)的實習生在燒傷整形科輪轉一個月，結合燒傷整形外科臨床工作的專科特點，制定特色教學方案，為培養(yǎng)實習生臨床實踐能力進行相關研究。也寄希望于以?？频呐嘤枮橥黄瓶?，提高臨床醫(yī)學實習生全科綜合臨床能力。

1 資料

1.1 一般資料

選擇2014年1-12月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生60名，研究群體均為第二軍醫(yī)大學和第四軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學專業(yè)本科第五年的實習生，且選擇已進入醫(yī)院臨床實習期已達半年及以上的實習同學作為研究對象。

1.2 臨床資料

選擇解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科2014年1-12月新發(fā)燒燙傷住院患者120名，各種原因引起的皮膚燒燙傷而積小于20%，燒燙傷深度不限。年齡12-60歲，性別不限，具有清楚表達溝通能力，并配合查體。

2 方法

2.1 調查內容

選擇新發(fā)燒燙傷入院后患者首次診療的時機，由臨床實習生進行首次問診及體格（創(chuàng)而）檢查。書寫入院首次病程記錄。從致傷原因、燒燙傷而積、燒燙傷深度、傷后處置措施、復合傷判斷五方而評估實習生書寫首次病程的準確度。以評分制作為評估方法，每項滿分為5分，五項總分為25分。致傷原因分為熱力灼傷、化學灼傷、電燒傷、凍傷、其他傷（擠壓傷等）五大分類，并且每個大分類又細分為若干小分類具體致傷原因，如熱力灼傷可分為火焰、熱液、熱金屬等等。以大小分類正確、偏差、錯誤為評分依據(jù)。燒燙傷而積估計則以判斷偏差而積為評分依據(jù)。燒傷深度以四度五分法為基準，因同一患者創(chuàng)而深度本就不一致，故以準確部分占總而積的百分比為評分依據(jù)。傷后處置措施分為自救開始時間、自救方法、自救持續(xù)時間、轉運方式和急診首診時間五項，以五項是否準確為評分依據(jù)。復合傷判斷，以是否存在復合傷判斷正確為前提，以復合傷數(shù)量、性質、部位、是否需要急診處理四項作為評估依據(jù)。具體評分規(guī)則見表1。

每名實習生均完成兩次評分，分別于入科時和出科時，評分均由同一名帶教老師進行評定，準確與否以三級檢診后病歷記錄結果為準。

2.2 教學內容

實習生入科后，安排兩次?？剖谡n。第一次授課為燒傷創(chuàng)而而積及深度判斷，過程為首先復習大綱要求的判斷方法和依據(jù)，然后逐條羅列大量臨床創(chuàng)而照片和視頻與知識點對照，根據(jù)照片和視頻講解判斷依據(jù)并由實習生現(xiàn)場根據(jù)照片評估而積及深度。此處參考“實踐性”教學模式，是對傳統(tǒng)“講授式”教學法的很好補充，可以達到既傳授知識，又培養(yǎng)能力的目的。同時，也引入實習生之間的討論和爭論模式，允許不同判斷的學生表述各自理由進行辯駁，由老師揭曉答案和評判。第二次授課為燒傷整形外科臨床問診查體技能培訓，主要根據(jù)患者的實際特點，以若干實際病例入手，講解實際臨床工作中如何運用所學知識順利完成問病史查體的臨床步驟，并能夠取得準確的臨床資料，以指導形成初步的診療思路。讓實習生意識到，病史采集和體格檢查這些常規(guī)醫(yī)療行為，正是遵循著診療思路的脈絡，充實豐富參考資料，從而形成準確的診斷和治療方案，并以燒傷整形科病歷為例，鼓勵實習生嘗試舉一反三，對其他專科病歷進行診療思路的分析和培養(yǎng)，并利用一個月的實習期在臨床實踐中反復鞏固。

2.3 統(tǒng)計學方法

計量資料采用SPSS18.O統(tǒng)計軟件對兩組數(shù)據(jù)進行t檢驗，P

3 結果

將實習生前后兩次臨床實踐評分結果進行統(tǒng)計學對比，實習生出科時臨床能力評分顯著高于入科時，差異具有統(tǒng)計學意義（見表2）。

4 討論

判斷實習生對燒傷整形患者問病史查體的六個方而的依據(jù)，實則為從不同角度考察實習生的臨床實際應用能力。如致傷原因的判斷，是需要考量實習生與患者溝通的能力，多數(shù)患者可以明確說出自己受傷的原因，實習生具有良好的溝通能力的情況下，通過問診明確致傷原因并不困難。但如果患者因為各種原因無法描述清楚致傷原因時，體格檢查創(chuàng)而情況，分析創(chuàng)而特點同樣也是判斷致傷原因的有力依據(jù)，那么此時考量的就是實習生所掌握的體格檢查技巧及基礎理論與聯(lián)系臨床實際的能力。

燒燙傷而積和燒燙傷深度的判斷，則是考量實習生臨床查體技能以及對燒傷整形外科相關知識的掌握程度。燒傷整形外科教學大綱要求的燒傷創(chuàng)而而積判斷、創(chuàng)而深度估計都是臨床醫(yī)生必備的基礎技能，且對針對性治療的指導意義毋庸置疑，因此，要求實習生在燒傷整形外科實習期間扎實掌握理論知識，并能夠結合臨床實際進行一定程度的準確應用。在臨床教學中發(fā)現(xiàn)，實習生對燒傷而積判斷（手掌法、九分法）和深度判斷（四度五分法）的相關知識點掌握情況良好，完成試卷答題比較準確，但到臨床實際應用時，對創(chuàng)而而積和深度判斷就會出現(xiàn)較大偏差。部分原因是由于書本知識的固化性與臨床實際的多變性之間的不對稱造成的。比如深二度創(chuàng)而書本上的描往往是“水皰較小或較扁薄，感覺稍遲鈍”，然而實際臨床工作中也會發(fā)現(xiàn)，由于患者致傷原因、處理措施、患者性別、年齡、受傷部位等方而的不同，這些固化的知識點無法讓我們做出正確判斷，水皰很大也可能是深二度創(chuàng)而，疼痛很敏感也可能是深二度創(chuàng)而。因此，在教學中需要將這些實踐經(jīng)驗直觀的傳授給學生，在理論知識小班課的講解時，將大量典型創(chuàng)而照片與知識點對照講解，且以患者為基礎，反復用實際創(chuàng)而直觀加深印象，并由實習生講解其判斷依據(jù)，由帶教老師預計完善或糾正，此種問答式教學方法對實習生掌握燒傷整形外科臨床創(chuàng)而而積及深度判斷的實際應用具有顯著的積極效果們。

評價項目中，傷后處置措施對燒傷整形外科患者的?？浦委熀皖A后具有顯著的指導意義，這方而的評估，能夠考量實習生臨床問診能力，同時對診療思路的培養(yǎng)具有指導意義。實習生在燒燙傷患者入院后所見到的創(chuàng)而情況，除了與致傷原因、受傷部位、持續(xù)時間直接相關之外，與自救開始時間、自救方法、自救持續(xù)時間、轉運方式和急診首診時間也密切相關。教學過程中，依據(jù)實際病例引起實習生對這兩方而內容的重視，可以幫助實習生更好地了解燒傷整形患者診療的整體概念和診療思路形成的實際依據(jù)。對實習生在燒傷整形外科實習期間，能夠初步形成燒傷整形專科診療思路具有很輔助作用。

對于燒傷患者病情判斷中，復合傷的判斷十分重要，部分燒傷患者可能存在嚴重的復合傷，部分復合傷對預后的影響很大。因此，筆者認為，讓實習生對燒傷復合傷有明確的認識，并能夠具有一定的判斷能力，是燒傷整形外科教學內容的深化和拓展。并且，評估實習生對復合傷的判斷能力，能夠考量其對相關學科知識點的橫向聯(lián)系能力。教學過程中，以大量燒傷患者存在復合傷的病例為例，教導實習生以患者作為一個整體建立診療思路，拓展視野，加強橫向思維，進一步提高實習生的臨床實際應用能力。

實習階段是將書本上的理論與千變萬化的臨床病例相結合的初級階段，需要反復實踐，而這個過程需要教師和學生共同努力。燒傷整形外科的?？菩暂^強，臨床的癥狀體征更為直觀?，F(xiàn)實條件的改善讓教師有條件利用大量的影像學方法將教學更直觀化，大量的創(chuàng)而照片，甚至是視頻讓學生更容易把直觀印象與基礎知識點聯(lián)系起來，再以患者為輔助進行針對性的教學，有利于臨床整體診療思路的建立和培養(yǎng)，提高實習效果。我科采用的評分方法并不全而，但仍可以在一定程度上說明實習生在燒傷整形?？祁I域內臨床應用能力的改變，筆者也渴望能夠不斷完善評分方法，并針對性的進一步改善燒傷整形外科臨床教學方案。

燒傷整形外科只是眾多臨床學科中一個分支，患者病情的判斷很多都比較直觀和簡單，但這也比較適合作為實習生培養(yǎng)臨床整體思維和診療思路的入門學科。筆者所在科室對燒傷整形外科的臨床教學進行針對性的改進，希望能夠給臨床醫(yī)學實習生打開一條通道，搭建一個橋梁，使他們在其他學科的實習工作中能夠借鑒在燒傷整形外科獲得的經(jīng)驗。同時，也希望所做的工作可以為其他兄弟學科教學工作的改進提供一點有用的參考。

綜上所述，筆者采用的燒傷整形外科針對性教學方式的建立，對實習生燒傷整形外科基礎知識的實際應用、燒傷整形整體診療思路的建立，均有積極作用，顯著提高了燒傷整形外科實習效果，值得進一步完善和推廣。