李 敏，丁丹丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

從肺脾腎論治兒童難治性哮喘30例臨床觀察*

李 敏，丁丹丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

目的:探討從肺脾腎論治小兒難治性哮喘的臨床意義。方法:選取2011年1月至2014年6月本院兒科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的難治性哮喘患兒30例進(jìn)行治療前的基線評(píng)估，隨后在患兒原西藥治療的基礎(chǔ)上，加用潤(rùn)肺健脾益腎湯劑口服治療3個(gè)月，從哮喘控制水平、肺功能、病情積分等方面評(píng)估臨床療效。結(jié)果:治療后患兒的哮喘控制水平、肺功能、病情積分較治療前均有明顯改善，哮喘控制率達(dá)30%，部分控制率達(dá)60%。結(jié)論:從肺脾腎論治兒童難治性哮喘符合兒童生理病理特點(diǎn)，臨床療效確切。

難治性哮喘;兒童;中醫(yī)藥

難治性哮喘目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義，由于激素是目前控制哮喘的主要藥物，所以多數(shù)研究組織在定義難治性哮喘時(shí)均以激素治療反應(yīng)作為主要指標(biāo)，認(rèn)為用常規(guī)治療(公認(rèn)的GINA方案)所推薦的吸入大劑量的糖皮質(zhì)激素和短效β2受體激動(dòng)劑治療后，癥狀仍難以控制的哮喘，即稱為難治性哮喘。難治性哮喘的一些臨床特征包括持續(xù)的日間或夜間癥狀、頻繁使用短效的β2受體激動(dòng)劑(每24 h大于4噴)、頻繁的嚴(yán)重發(fā)作(＞2次/年)以及肺功能低下等［1］。西醫(yī)對(duì)治策略包括加強(qiáng)患者教育、避免變應(yīng)原接觸、調(diào)整藥物吸入裝置、聯(lián)合用藥、注射丙種球蛋白、抗感染等諸多措施［2］，臨床取得了一定療效。中醫(yī)治從肺脾腎，標(biāo)本兼顧，對(duì)難治性兒童哮喘能夠從更大程度上緩解癥狀，控制病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來(lái)源 觀察 2011年1月至 2014年6月北京中醫(yī)醫(yī)院兒科門診患兒病例30例，年齡為4歲～12歲，其中男性20例，女性10例，男女比例為2∶1。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)目前尚無(wú)難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)2000年的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，分為主要和次要臨床指標(biāo)。主要臨床指標(biāo):需要持續(xù)應(yīng)用或接近持續(xù)應(yīng)用(1年超過(guò)50%的時(shí)間)口服激素治療;需要應(yīng)用大劑量吸入激素治療。次要指標(biāo):除每天需要應(yīng)用激素治療外，還需要使用其他藥物控制，如 LABA、茶堿或白三烯藥物;每天或接近每天需要使用SABA來(lái)緩解癥狀;持續(xù)的氣流阻塞(FEV1% ＜80%預(yù)計(jì)值，PEF日內(nèi)變異率＞20%);每年因哮喘看急診次數(shù)超過(guò)1次;每年需要使用 ＞3次口服激素治療;口服或吸入激素減量≤25%即導(dǎo)致哮喘惡化;過(guò)去曾有過(guò)瀕死的哮喘發(fā)作。在除外其他診斷、導(dǎo)致哮喘加重的因素得到治療且患兒治療依從性較好的同時(shí)，具有以上2個(gè)主要指標(biāo)或1個(gè)主要指標(biāo)和2個(gè)次要指標(biāo)者即可診斷為難治性哮喘。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥3歲;符合上述難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn);病程≥1年;能夠較長(zhǎng)時(shí)間配合服用中藥(3個(gè)月)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 使用西藥治療哮喘期間，用藥依從性差;合并有肝腎、造血系統(tǒng)疾病或先天性免疫缺陷等疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥 維持患兒既往的西藥治療措施，包括含有激素及LABA的吸入治療，口服白三烯拮抗劑(孟魯斯特鈉)，階段性口服抗過(guò)敏藥(酮替芬、開(kāi)瑞坦)等。

1.2.2 中藥口服湯劑 組成:防風(fēng)、沙參、熟地黃、炒白術(shù)、茯苓、丹皮、蘇梗、烏梅、五味子各10 g，黃精15 g，石菖蒲、橘紅、黃芩各6 g，水煎服每日1劑，分3次服用，連續(xù)服用3個(gè)月。上述劑量為6～14歲適宜量，3～5歲者用上述劑量的2/3。外感風(fēng)熱者加金銀花、連翹、玄參;痰盛者加蘇子、葶藶子;咽干口渴者加天冬、麥冬;鼻衄者加白茅根、生藕節(jié);活動(dòng)后自汗明顯者加黃芪、浮小麥。

治療期間患兒出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作、合并感染等情況時(shí)，可依據(jù)具體情況采用相應(yīng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

1.3.1 觀察指標(biāo) 患兒正常進(jìn)行學(xué)習(xí)、生活，治療前及治療3個(gè)月后分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，以日間癥狀、夜間癥狀、活動(dòng)受限、應(yīng)急緩解藥物使用頻度、呼吸道感染頻次作為觀察指標(biāo)，大于5歲的患兒同時(shí)將肺功能(1 s用力呼氣量 FEV1、呼氣高峰流速 PEF)的最終變化作為觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 療效判定 評(píng)估過(guò)去 2～4周日間癥狀、夜間癥狀、應(yīng)急緩解藥物使用和活動(dòng)受限情況。

兒童哮喘控制水平分級(jí)參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［4］:①控制。日間癥狀:無(wú)(或≤2 d/周);夜間癥狀:無(wú);應(yīng)用緩解藥物:無(wú)(或≤2次/周);活動(dòng)受限:無(wú);肺功能:≥正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%;定級(jí)條件:滿足前述所有條件。②部分控制。日間癥狀:＞2 d/周或≤2 d/周，但多次出現(xiàn);夜間癥狀:有;應(yīng)用緩解藥物:＞2次/周;活動(dòng)受限:有;肺功能:＜正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%;定級(jí)條件:在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征。③未控制。定級(jí)條件:在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項(xiàng)“部分控制”中的特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(或率)表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxion秩和檢驗(yàn);單向有序的等級(jí)資料用 Wilcoxion秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后哮喘控制水平比較

30例難治性哮喘患兒在本研究中藥治療前哮喘均屬于未控制水平，治療后有9例控制，控制率達(dá)30%;18例部分控制，部分控制率達(dá)60%;3例未控制，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 治療前后肺功能 FEV1、PEF實(shí)測(cè)值變化情況比較

表1顯示，本研究30例患兒其中有28例患兒年齡≥5歲，進(jìn)行治療前后肺功能檢測(cè)，F(xiàn)EV1、PEF實(shí)測(cè)值較治療前均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 治療前后肺功能FEV1、PEF實(shí)測(cè)值變化比較(±s)

表1 治療前后肺功能FEV1、PEF實(shí)測(cè)值變化比較(±s)

注:△△P＜0.01

時(shí) 間 例數(shù) FEV1(L) PEF(L/s) 28 1.665±0.485 3.596±1.064治療后 28 1.833±0.526 3.973±1.156 t－11.528△△ －16.132治療前△△

2.3 治療前后病情積分比較

表2顯示，對(duì)患兒日間癥狀、夜間癥狀、活動(dòng)受限、應(yīng)急緩解藥物使用頻度、呼吸道感染頻次等按照輕重程度進(jìn)行治療前后的積分統(tǒng)計(jì)，治療后上述病情均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 治療前后病情積分比較

3 討論

在按照GINA方案規(guī)范使用吸入激素治療的前提下仍不能控制的哮喘，目前被認(rèn)為是難治性哮喘。有研究統(tǒng)計(jì)，小兒難治性哮喘的主要原因有合并鼻炎、鼻竇炎、反復(fù)呼吸道感染、糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴、β2受體下調(diào)等［1-2］。本研究的30例難治性哮喘患兒中67%合并鼻炎、鼻竇炎，50%合并反復(fù)呼吸道感染，13%為激素治療仍難以良好控制的運(yùn)動(dòng)性哮喘。

小兒為“純陽(yáng)之體”，“陽(yáng)常有余、陰常不足”，筆者從事小兒哮喘臨床研究多年，發(fā)現(xiàn)過(guò)敏體質(zhì)兒童的體質(zhì)特點(diǎn)多為陰虛體質(zhì)，表現(xiàn)為舌體偏瘦、舌質(zhì)較嫩，舌面上?？梢?jiàn)到裂紋，舌苔多為光剝無(wú)苔、少苔、剝脫苔，脈細(xì)弱或細(xì)滑，平素常有夜臥盜汗［5］。陰虛體質(zhì)是哮喘發(fā)病的內(nèi)因，陰虛體質(zhì)必有“虛風(fēng)內(nèi)潛”，在外因的誘發(fā)下導(dǎo)致陰虛風(fēng)動(dòng)而發(fā)作咳喘［6］。此外有研究證實(shí)，激素的使用與陰虛火旺型哮喘相關(guān)，養(yǎng)陰清熱法適用于對(duì)吸入激素不敏感的哮喘患兒［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，難治性哮喘患兒病程較長(zhǎng)，除具有上述體質(zhì)特點(diǎn)外，還多伴有反復(fù)咳喘、喉中有痰難咯、鼻塞流涕、自汗盜汗、活動(dòng)時(shí)加重，說(shuō)明氣陰兩虛、痰濁內(nèi)阻并存。

小兒生理特點(diǎn)為“臟腑嬌嫩，肺脾腎常虛”。肺衛(wèi)不固，藩籬薄弱，易反復(fù)受到外邪侵襲導(dǎo)致肺衛(wèi)閉郁，失于宣肅，咳喘反復(fù)發(fā)作。喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失調(diào)或因反復(fù)呼吸道感染而屢用寒涼中藥或抗生素，日久傷及脾胃，脾失健運(yùn)，痰液內(nèi)生，上潴于肺，氣道受阻可發(fā)咳嗽痰喘。濕濁滯留竇竅，氣機(jī)受阻則鼻塞流涕;脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾氣虧虛不能生養(yǎng)肺金，進(jìn)一步導(dǎo)致肺衛(wèi)不固而屢受外邪侵襲加重病情。小兒腎臟本虛(未發(fā)育完善)，難治性哮喘患兒病程較長(zhǎng)，本研究中所有患兒基本病程均為1年以上，久病及腎，腎虛不能納氣;乙癸同源，腎虛不能涵養(yǎng)肝木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)上擾于肺，咳喘乃發(fā)。

肺脾腎三臟為水液代謝之重要臟器，三臟功能失調(diào)，水液代謝障礙，必然出現(xiàn)痰濁潴留，因此古今醫(yī)家都非常重視痰在哮喘發(fā)病中的重要作用，并從久病入絡(luò)理論結(jié)合現(xiàn)代病理研究提出痰瘀互結(jié)為哮病之宿根［8］。

基于以上分析，肺脾腎不足為小兒難治性哮喘的關(guān)鍵所在，為病之本，氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻、風(fēng)邪上犯為基本病機(jī)，是病之標(biāo)。因此，以補(bǔ)益肺脾腎、祛風(fēng)養(yǎng)陰、化痰平喘為治則治療小兒難治性哮喘具有可行性，而且臨床也確實(shí)取得了良好的療效。

方中黃精性甘平、入肺脾腎經(jīng)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾潤(rùn)肺益腎;沙參甘潤(rùn)微寒，補(bǔ)肺陰兼可清肺熱;烏梅、五味子與甘味藥配伍，養(yǎng)陰斂肺、固腎平喘;白術(shù)、茯苓健脾培土以生肺金，治療生痰之源;熟地甘溫質(zhì)潤(rùn)，滋腎水、益真陰、填精益髓、陰中求陽(yáng)、補(bǔ)腎納氣，為治腎虛致喘之要藥，脾健、肺暢、腎實(shí)，本固則可御邪于外、消痰于里;防風(fēng)、石菖蒲、蘇梗、橘紅祛風(fēng)通竅、理氣化痰，少佐黃芩、丹皮清熱化瘀以解郁熱，標(biāo)本兼治堅(jiān)持治療必能取效。

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:1006-3250(2016)04-0426-02

2015-07-19

北京市中醫(yī)藥薪火傳承基金資助項(xiàng)目(2007-SZ-C-17);全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目-溫振英名老中醫(yī)傳承工作室

李 敏(1971-)，女，河北保定人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事兒童呼吸、消化及免疫相關(guān)性疾病的臨床與研究。