近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的治療進(jìn)展

王華柱，田文，趙建勇

（1.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手外科，河北 滄州 061001；2.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位臨床較為常見(jiàn)，其受傷機(jī)制多為近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸與縱向負(fù)荷共同作用的結(jié)果，指尖受到直接撞擊，中節(jié)指骨基底部受到近節(jié)指骨頭的對(duì)抗造成中節(jié)指骨基底部掌側(cè)骨折而向背側(cè)脫位。當(dāng)過(guò)伸力量占主要時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)掌側(cè)撕脫性骨折，當(dāng)軸向負(fù)荷增加時(shí)，中節(jié)指骨基底掌側(cè)受到近節(jié)指骨頭的擠壓，則有粉碎的趨勢(shì)。但由于其骨折塊移位的多樣性及復(fù)位固定困難，一直被認(rèn)為是較難治療的骨科創(chuàng)傷性疾病[1]。

1　近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的分類

近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位臨床主要分為兩大類：背側(cè)脫位和掌側(cè)脫位。背側(cè)脫位最為常見(jiàn)。近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位又有多種分類方法：Eaton[2]將近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位分為：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。穩(wěn)定型：掌側(cè)骨折塊占中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面的40%以下，因?yàn)榇藭r(shí)固有側(cè)副韌帶的背側(cè)部分仍然止于中節(jié)指骨上，從而保留了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。不穩(wěn)定型：掌側(cè)骨折塊占中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面的百分?jǐn)?shù)＞40%。Kiefhaber[3]分為三型：Ⅰ型（穩(wěn)定型）：掌側(cè)骨折塊占中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面的百分?jǐn)?shù)＜30%；Ⅱ型（次穩(wěn)定型）：掌側(cè)骨折塊占中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面的30%～50%；Ⅲ型（不穩(wěn)定型）：掌側(cè)骨折塊占中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面的百分?jǐn)?shù)＞50%。Schenck（1994）[4]提出更具體的分類系統(tǒng)，認(rèn)為此系統(tǒng)可以為所有學(xué)者提供普遍的參考標(biāo)準(zhǔn)，他根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折受累及關(guān)節(jié)脫位程度的百分?jǐn)?shù)，將此種損傷共分為16類。GradeⅠ-Ⅳ：關(guān)節(jié)面骨折受累從10%～40%。Grade I是指關(guān)節(jié)面骨折受累＜10%；GradeⅡ?yàn)?10%～20%；Grade Ⅲ為 20%～40%；Grade Ⅳ＞40%；Grade A-D是指關(guān)節(jié)脫位程度的百分?jǐn)?shù)＜25%～100%；Grade A關(guān)節(jié)脫位程度百分?jǐn)?shù)＜25%；Grade B為 25%～50%；Grade C 為＞50%；Grade D 為 100%。例如Grade IA指關(guān)節(jié)面骨折受累＜10%而關(guān)節(jié)脫位＜25%。

2　近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的治療

穩(wěn)定型近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位一般通過(guò)縱向牽引同時(shí)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)很容易獲得復(fù)位。盡管尚未確定骨折塊大小與關(guān)節(jié)所需的屈曲角度是否有直接聯(lián)系，但一般認(rèn)為，骨塊越大屈曲角度越大，最初至少屈曲70°～80°[5]。應(yīng)用背伸限制型夾板保護(hù)，患者每周復(fù)查一次 X線片，觀察關(guān)節(jié)的吻合度及穩(wěn)定性。若關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則夾板伸展約15°，從關(guān)節(jié)屈曲到完全伸直一般3～8周。然而，不穩(wěn)定型近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的治療卻極具挑戰(zhàn)性，因?yàn)橐龅焦钦鄱说慕馄蕪?fù)位，同時(shí)獲得足夠的穩(wěn)定性，而便于早期功能鍛煉是相當(dāng)困難的[6]。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)主要有如下治療方法。

2.1　骨牽引裝置治療

Robertson(1946)[7]最先應(yīng)用靜力性三個(gè)方向的骨牽引裝置治療7例急性近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位患者，盡管隨訪時(shí)間僅為5周，但獲得了平均75°的無(wú)痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，然而他所報(bào)道的病例均為單純的撕脫性骨折。Morgan等[8]應(yīng)用動(dòng)力性手指牽引裝置治療不穩(wěn)定的粉碎性近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位，并獲得了極好的治療結(jié)果。他們認(rèn)為此法基于兩個(gè)基本理論：⑴通過(guò)牽引使關(guān)節(jié)和骨折復(fù)位的韌帶整復(fù)術(shù)（ligamentotaxis）。⑵早期活動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)的重塑及手功能恢復(fù)。Hynes[9]裝置由兩根克氏針組成動(dòng)力不超指的外固定架，依靠克氏針的彈性產(chǎn)生牽引作用獲得良好的效果。此裝置的兩個(gè)針之間的距離是固定的，它僅允許一個(gè)平面的活動(dòng)，故不符合近側(cè)指間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。因?yàn)榻鼈?cè)指間關(guān)節(jié)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的絞鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，它除了主要的屈伸活動(dòng)外，還有輕度的冠狀面和軸向的活動(dòng)及瞬間的旋轉(zhuǎn)中心。Suzuki[10]裝置由兩根克氏針和兩根橡皮筋組成，它通過(guò)調(diào)整兩側(cè)橡皮筋的張力來(lái)矯正骨折的內(nèi)外翻成角。但Soras[11]總結(jié)針道感染的病例達(dá)到45%，并且有一例嚴(yán)重感染累及整個(gè)近節(jié)指骨頭。他認(rèn)為早期關(guān)節(jié)活動(dòng)所造成的骨-針界面間的摩擦是造成針道感染的主要原因。為了減少骨-針界面的摩擦，Deshmukh[12]將Suzuki裝置進(jìn)行了改進(jìn)，牽引裝置的兩個(gè)臂與對(duì)抗?fàn)恳槂烧咧g是分離的，從而避免了早期關(guān)節(jié)活動(dòng)造成骨-針界面的反復(fù)摩擦，減少了針道感染的發(fā)生率。

2.2　掌板推進(jìn)關(guān)節(jié)成形術(shù)

掌板推進(jìn)術(shù)（PPA）由Eaton[13]發(fā)明，并于1979年北美手外科年會(huì)上報(bào)道應(yīng)用掌板推進(jìn)關(guān)節(jié)成形術(shù)治療17例近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的病例，其病史均為6周以上。術(shù)后隨訪近側(cè)指間關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為78°，其中僅3例患者感覺(jué)術(shù)后輕度不適。Eaton術(shù)式：近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)切口，呈延長(zhǎng)的“V”字形，皮瓣基底部位于橈側(cè)，切除部分屈肌腱鞘，牽開(kāi)指屈肌腱，徹底松解關(guān)節(jié)，切除游離骨塊，在中節(jié)指骨近側(cè)緣骨缺損處鑿出一個(gè)橫向的凹槽，在凹槽的邊緣鉆兩個(gè)骨孔。用抽出鋼絲穿過(guò)掌板的兩個(gè)角，然后穿過(guò)骨孔，從背側(cè)拉出，使掌板服帖地進(jìn)入關(guān)節(jié)的缺損處，背側(cè)鋼絲抽緊后，以紐扣固定。用克氏針斜形固定關(guān)節(jié)于屈曲35°位，石膏托保護(hù)2周。術(shù)后2周去除石膏托及克氏針，在背側(cè)伸展限制性?shī)A板的保護(hù)下主動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3周抽出鋼絲。Dionysian[14]報(bào)道17例PPA術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果并且提出PPA的技術(shù)要點(diǎn)：⑴最大程度地過(guò)伸，中節(jié)指骨關(guān)節(jié)面的充分顯露及精確重塑。⑵切除側(cè)副韌帶時(shí)保留中節(jié)指骨上的止點(diǎn)。⑶X線證實(shí)關(guān)節(jié)完全復(fù)位，并且獲得充分的屈伸活動(dòng)。⑷術(shù)后克氏針固定關(guān)節(jié)屈曲10°～15°位3周。這17例患者獲得平均11.5年（4～26年）隨訪，所有病例均無(wú)疼痛，僅有2例在急劇氣壓變化時(shí)出現(xiàn)輕度的疼痛。急性組近側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度85°，慢性組為61°。

2.3　克氏針伸展限制法

此法由倫敦的Brooks醫(yī)生發(fā)明。Twyman[15]應(yīng)用此法治療2例，術(shù)后很快獲得伸展及維持了良好的屈曲功能，活動(dòng)范圍分別為伸20°-屈100°和伸15°-屈110°。手術(shù)方法：牽引并屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)使骨折及關(guān)節(jié)復(fù)位，在關(guān)節(jié)充分屈曲狀態(tài)下，由背側(cè)將克氏針刺入近節(jié)指骨頭，繼續(xù)插入近節(jié)指骨髓腔內(nèi)，針尾露在皮外，使克氏針限制關(guān)節(jié)的背伸。注意穿針時(shí)近側(cè)指間關(guān)節(jié)必須充分屈曲使伸肌腱固定在此位置，這樣術(shù)后可充分屈指，術(shù)后3周拔針。他們認(rèn)為此法吸取了以往的治療經(jīng)驗(yàn)，即通過(guò)關(guān)節(jié)屈曲而獲得復(fù)位，利用克氏針限制伸展并允許早期主動(dòng)屈指練習(xí)。而Newington[16]認(rèn)為此法對(duì)伸肌腱中央束損害大，早期活動(dòng)可能會(huì)增加針道感染的機(jī)會(huì)，且感染有波及關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4　環(huán)形鋼絲捆扎法

Weiss[17]臨床應(yīng)用環(huán)形鋼絲捆扎法治療近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位12例，平均隨訪2.1年，僅1例出現(xiàn)掌側(cè)關(guān)節(jié)面“鳥(niǎo)嘴”樣改變，其余病例均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為89°（72°～109°），欠伸8°（0°～16°）。手術(shù)方法：掌側(cè)“Z”形切口，充分暴露關(guān)節(jié)掌側(cè)結(jié)構(gòu)，距掌板遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)2 mm處切斷掌板，使關(guān)節(jié)過(guò)伸，然后復(fù)位近節(jié)指骨基底骨折，以24號(hào)鋼絲環(huán)形捆扎固定。作者認(rèn)為此法最大的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，對(duì)掌側(cè)骨折塊破壞小，可靠地恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的平整，提供了極好的術(shù)后穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的技術(shù)比如微型螺釘內(nèi)固定雖然能夠提供足夠的內(nèi)在穩(wěn)定性，可以早期功能鍛煉，但是僅有少數(shù)的患者，掌側(cè)骨塊足夠大而適合螺釘固定。而克氏針盡管可以維持良好的復(fù)位，但是由于缺乏足夠的穩(wěn)定性，早期功能鍛煉可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。而且克氏針可能對(duì)肌腱造成磨損或阻擋，影響手的功能恢復(fù)。

2.5　切開(kāi)復(fù)位微型螺釘固定

近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位應(yīng)用螺釘內(nèi)固定最早的報(bào)道見(jiàn)于1966年[18]，盡管當(dāng)時(shí)結(jié)果令人非常滿意，但是由于螺釘太大，其應(yīng)用受到很大的限制。隨著螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)逐漸合理，使骨折更容易做到精確復(fù)位，同時(shí)減小了骨折塊固定過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。Deitch[6]提出近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的患者中有47%存在明顯的粉碎，不適合應(yīng)用螺釘內(nèi)固定，需要更改手術(shù)方法。作為一個(gè)準(zhǔn)則，Jupiter[19]提出，當(dāng)骨折塊至少應(yīng)為螺釘直徑的兩倍時(shí)，才適合螺釘固定。

2.6　截骨+骨移植手術(shù)

Wilson等[18]報(bào)道他們14年用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療的15例患者的隨訪結(jié)果。其中12例療程超過(guò)3周，4例患者的中央關(guān)節(jié)面被抬高，2例患者畸形愈合，掌側(cè)唇通過(guò)截骨獲得復(fù)位并通過(guò)植骨支撐，所有病例均獲得較好的功能恢復(fù)。他們強(qiáng)調(diào)治療效果取決于關(guān)節(jié)軟骨損傷及移位的程度。Zemel[20]報(bào)道過(guò)去10年間治療的14例骨折畸形愈合的患者，通過(guò)截骨后抬高壓縮的掌側(cè)關(guān)節(jié)面，然后骨移植使抬高的掌側(cè)唇獲得支撐，并以2枚克氏針?lè)謩e固定骨塊及近側(cè)指間關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)8個(gè)月以上的隨訪近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為68°，較術(shù)前改善38°。

3　討論

近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位臨床較常見(jiàn)，診斷容易。穩(wěn)定型近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位治療容易，療效可靠。然而，不穩(wěn)定型近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的治療卻極具挑戰(zhàn)性，其治療方法很多，各有利弊。Stern等[21]曾比較夾板與骨牽引與開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）這三種方法治療近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的結(jié)果。最后得出結(jié)論，ORIF在一些病例可以獲得解剖復(fù)位，但是應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證。關(guān)節(jié)內(nèi)或軟骨下過(guò)度的粉碎，往往不可能獲得骨折的解剖復(fù)位，過(guò)分的軟組織分離，會(huì)破壞粉碎骨折塊的血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致骨不愈合或關(guān)節(jié)僵硬。骨牽引由多種動(dòng)力支具和牽引裝置提供[7-12]，通過(guò)牽引獲得間接復(fù)位。此法可以獲得與ORIF相似的影像學(xué)及臨床效果。宋颯等[1]認(rèn)為對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，主要有兩個(gè)要點(diǎn)：⑴解剖形態(tài)的恢復(fù)及保持；⑵預(yù)防肌腱粘連和關(guān)節(jié)攣縮，早期功能鍛煉。對(duì)于不穩(wěn)定型近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的治療要個(gè)體化(Individualized)[22]，應(yīng)該根據(jù)患者的病程長(zhǎng)短、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及影像學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的治療方法，以期獲得最佳的療效。

參考文獻(xiàn)：