程超,李梓瑞,劉海波,劉攀,張海濤
(華中科技大學(xué)同濟(jì)咸寧醫(yī)院 咸寧市中心醫(yī)院 手足外科,湖北 咸寧 437000)
手指軟組織半環(huán)形缺損在手外傷中并不少見,其缺損常伴有指固有動(dòng)脈、神經(jīng)缺損或損傷,修復(fù)比較棘手。自2003年Sakai[1]首次應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用[2-4]。2013年1月-2014年6月,我們采用游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣對(duì)13例手指軟組織半環(huán)形缺損進(jìn)行修復(fù),取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組13例,男8例,女5例;年齡25~48歲,平均36.7歲。致傷原因:機(jī)器擠軋傷7例,熱壓傷6例。致傷部位:拇指2例,食指5例,中指4例,環(huán)指2例;近節(jié)缺損3例,中節(jié)缺損5例,指間關(guān)節(jié)缺損5 例。缺損面積:1.5 cm×3.0 cm~3.0 cm×5.0 cm。13例均伴有一側(cè)指固有動(dòng)脈缺損,3例伴有骨折及伸肌腱缺損,7例伴指固有神經(jīng)缺損。急診手術(shù)修復(fù)4例,亞急診手術(shù)5例,擇期手術(shù)4例。
受區(qū)準(zhǔn)備:患者取仰臥位,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,在氣壓止血帶下手術(shù)。對(duì)傷指行徹底清創(chuàng),清除所有壞死及污染組織。對(duì)污染較輕或指體遠(yuǎn)端有血運(yùn)障礙者行急診或亞急診手術(shù);對(duì)污染較重?zé)o血運(yùn)障礙者采用擇期手術(shù)。
皮瓣設(shè)計(jì)與切?。河贸暥嗥绽諆x在橈骨莖突上1.0~2.0 cm處標(biāo)記橈動(dòng)脈掌淺支的起始點(diǎn)及走行,在腕掌側(cè)以中間腕橫紋為軸心線,依缺損布樣放大10%設(shè)計(jì)皮瓣,使軸心血管盡量位于皮瓣中間,并標(biāo)記淺表靜脈2條。先切開皮瓣橈近端,顯露橈動(dòng)脈,仔細(xì)分離顯露橈動(dòng)脈掌淺支及伴行靜脈,妥善保護(hù)。切開皮瓣近側(cè),沿標(biāo)記分離皮下淺靜脈2.0~3.0 cm,向近端解剖分離掌長(zhǎng)肌腱0.5~1.0 cm,在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)向近端分離解剖正中神經(jīng)掌皮支1.0~2.0 cm。切開皮瓣遠(yuǎn)端,分離淺靜脈遠(yuǎn)端1.0~2.0 cm,自尺側(cè)向橈側(cè)在深筋膜下解剖皮瓣。注意使攜帶的掌長(zhǎng)肌腱、正中神經(jīng)掌皮支及橈動(dòng)脈掌淺支在皮瓣內(nèi)。松開止血帶確定皮瓣血運(yùn)良好,切斷結(jié)扎血管蒂,取下皮瓣。皮瓣切取面積:2.0 cm×3.5 cm~3.5 cm×6.0 cm。
創(chuàng)面修復(fù):調(diào)整動(dòng)靜脈血管蒂,縫合固定皮瓣數(shù)針。伴肌腱缺損者先行掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù);顯微鏡下橋接吻合指固有動(dòng)脈近端-橈動(dòng)脈掌淺支-指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端、指背靜脈近端-皮瓣淺靜脈-指背靜脈遠(yuǎn)端;皮瓣內(nèi)攜帶的正中神經(jīng)掌皮支與指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)做端端接合,對(duì)指固有神經(jīng)缺損者可行正中神經(jīng)掌皮支橋接修復(fù)。通血確定皮瓣血運(yùn)良好后縫合皮膚。皮瓣下置橡皮片引流。腕部供區(qū)創(chuàng)面止血后Ⅰ期縫合。
術(shù)后患肢石膏托固定抬高制動(dòng),燈烤保溫;常規(guī)予以預(yù)防感染、抗凝、解痙及擴(kuò)容治療5~7 d;24~48 h拔出引流片,14 d拆線,3周后拆除石膏托;積極行患指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。
術(shù)后13例皮瓣血運(yùn)良好,全部成活。隨訪6~12個(gè)月,平均7.8個(gè)月,皮瓣顏色紅潤(rùn),與健指相比無(wú)明顯色素沉著,質(zhì)地柔軟,外形滿意。皮瓣恢復(fù)部分淺感覺(jué),兩點(diǎn)分辨覺(jué)6~9 mm。傷指活動(dòng)良好,供區(qū)無(wú)瘢痕攣縮,腕關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)無(wú)明顯受限。
解剖研究表明[5-7]橈動(dòng)脈掌淺支恒定出現(xiàn)在橈骨莖突近端1.09~3.60 cm(平均1.42 cm)處,發(fā)自橈動(dòng)脈主干,斜向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣方向走行,在腕部掌側(cè)走行于深筋膜層,斜行跨越橈側(cè)腕屈肌肌腱鞘,自起始處至舟骨結(jié)節(jié)水平走行過(guò)程中發(fā)出2~5支粗細(xì)不等的分支營(yíng)養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚。該分支與尺動(dòng)脈腕部皮支相互吻合,形成腕掌側(cè)血管網(wǎng)。橈動(dòng)脈掌淺支起始處平均直徑(1.40±0.22)mm,舟骨結(jié)節(jié)水平平均直徑(1.10±0.12)mm,口徑與指動(dòng)脈相仿,遠(yuǎn)近端均可吻合。皮瓣的靜脈回流主要由皮下靜脈完成,該部位淺表靜脈豐富,一般有2~4條,血管口徑在1.2 mm左右,適宜吻合,這是皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。正中神經(jīng)掌皮支在腕橫紋5.0~10.0 cm處起自正中神經(jīng)橈側(cè),出至腕部掌側(cè)深筋膜。
⑴橈動(dòng)脈掌淺支血管解剖恒定,血管口徑與指動(dòng)脈血管口徑相匹配,皮下可供吻合靜脈豐富,方便吻合;⑵皮瓣質(zhì)地與手部皮膚相似,術(shù)后不臃腫,無(wú)明顯色差;⑶在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)可對(duì)缺損的指固有動(dòng)脈、神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù),對(duì)肌腱缺損者也可同時(shí)完成移植修復(fù);⑷供受區(qū)在同一肢體,便于手術(shù)操作;⑸供區(qū)無(wú)需植皮,瘢痕隱蔽。缺點(diǎn):⑴皮瓣血管蒂較短,且有一定的變異率,皮瓣切取面積有限;⑵顯微技術(shù)要求較高,不適宜在基層醫(yī)院開展;⑶瘢痕體質(zhì)或年輕患者,術(shù)后形成自殘式瘢痕,影響美觀。
⑴對(duì)于急診或亞急診患者,術(shù)前清創(chuàng)要徹底;⑵術(shù)前用超聲多普勒儀對(duì)橈動(dòng)脈掌淺支血管進(jìn)行定位,依血管走行精確設(shè)計(jì)皮瓣或組織瓣;⑶橈動(dòng)脈掌淺支血管蒂較短,分離時(shí)最好在2.5倍放大鏡下進(jìn)行,注意動(dòng)作輕柔,不要刻意去探尋進(jìn)入皮瓣的皮支血管,以免損傷皮支血管。皮瓣切取應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行,分離皮瓣內(nèi)攜帶的正中神經(jīng)掌皮支時(shí)注意無(wú)創(chuàng)操作,避免損傷正中神經(jīng)掌淺支及返支;⑷動(dòng)脈橋接吻合時(shí)避免皮瓣內(nèi)血管迂曲,必要時(shí)可將指動(dòng)脈修剪至適宜長(zhǎng)度,盡量不要對(duì)皮瓣內(nèi)的動(dòng)脈血管進(jìn)行過(guò)度修剪,避免損傷血管皮支。皮瓣靜脈至少要吻合2條,對(duì)指體遠(yuǎn)端有血運(yùn)障礙者,遠(yuǎn)近端靜脈均要吻合;⑸妥善處理供區(qū):皮瓣供區(qū)徹底止血,逐層縫合,2周拆線后早期進(jìn)行功能鍛煉。
參考文獻(xiàn):