游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手指軟組織半環(huán)形缺損

程超，李梓瑞，劉海波，劉攀，張海濤

（華中科技大學(xué)同濟(jì)咸寧醫(yī)院 咸寧市中心醫(yī)院 手足外科，湖北 咸寧 437000）

手指軟組織半環(huán)形缺損在手外傷中并不少見，其缺損常伴有指固有動(dòng)脈、神經(jīng)缺損或損傷，修復(fù)比較棘手。自2003年Sakai[1]首次應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用[2-4]。2013年1月-2014年6月，我們采用游離橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣對(duì)13例手指軟組織半環(huán)形缺損進(jìn)行修復(fù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組13例，男8例，女5例；年齡25～48歲，平均36.7歲。致傷原因：機(jī)器擠軋傷7例，熱壓傷6例。致傷部位：拇指2例，食指5例，中指4例，環(huán)指2例；近節(jié)缺損3例，中節(jié)缺損5例，指間關(guān)節(jié)缺損5 例。缺損面積：1.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×5.0 cm。13例均伴有一側(cè)指固有動(dòng)脈缺損，3例伴有骨折及伸肌腱缺損，7例伴指固有神經(jīng)缺損。急診手術(shù)修復(fù)4例，亞急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)4例。

1.2　手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在氣壓止血帶下手術(shù)。對(duì)傷指行徹底清創(chuàng)，清除所有壞死及污染組織。對(duì)污染較輕或指體遠(yuǎn)端有血運(yùn)障礙者行急診或亞急診手術(shù)；對(duì)污染較重?zé)o血運(yùn)障礙者采用擇期手術(shù)。

皮瓣設(shè)計(jì)與切?。河贸暥嗥绽諆x在橈骨莖突上1.0～2.0 cm處標(biāo)記橈動(dòng)脈掌淺支的起始點(diǎn)及走行，在腕掌側(cè)以中間腕橫紋為軸心線，依缺損布樣放大10%設(shè)計(jì)皮瓣，使軸心血管盡量位于皮瓣中間，并標(biāo)記淺表靜脈2條。先切開皮瓣橈近端，顯露橈動(dòng)脈，仔細(xì)分離顯露橈動(dòng)脈掌淺支及伴行靜脈，妥善保護(hù)。切開皮瓣近側(cè)，沿標(biāo)記分離皮下淺靜脈2.0～3.0 cm，向近端解剖分離掌長(zhǎng)肌腱0.5～1.0 cm，在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)向近端分離解剖正中神經(jīng)掌皮支1.0～2.0 cm。切開皮瓣遠(yuǎn)端，分離淺靜脈遠(yuǎn)端1.0～2.0 cm，自尺側(cè)向橈側(cè)在深筋膜下解剖皮瓣。注意使攜帶的掌長(zhǎng)肌腱、正中神經(jīng)掌皮支及橈動(dòng)脈掌淺支在皮瓣內(nèi)。松開止血帶確定皮瓣血運(yùn)良好，切斷結(jié)扎血管蒂，取下皮瓣。皮瓣切取面積：2.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×6.0 cm。

創(chuàng)面修復(fù)：調(diào)整動(dòng)靜脈血管蒂，縫合固定皮瓣數(shù)針。伴肌腱缺損者先行掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)；顯微鏡下橋接吻合指固有動(dòng)脈近端-橈動(dòng)脈掌淺支-指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端、指背靜脈近端-皮瓣淺靜脈-指背靜脈遠(yuǎn)端；皮瓣內(nèi)攜帶的正中神經(jīng)掌皮支與指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)做端端接合，對(duì)指固有神經(jīng)缺損者可行正中神經(jīng)掌皮支橋接修復(fù)。通血確定皮瓣血運(yùn)良好后縫合皮膚。皮瓣下置橡皮片引流。腕部供區(qū)創(chuàng)面止血后Ⅰ期縫合。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后患肢石膏托固定抬高制動(dòng)，燈烤保溫；常規(guī)予以預(yù)防感染、抗凝、解痙及擴(kuò)容治療5～7 d；24～48 h拔出引流片，14 d拆線，3周后拆除石膏托；積極行患指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2　結(jié)果

術(shù)后13例皮瓣血運(yùn)良好，全部成活。隨訪6～12個(gè)月，平均7.8個(gè)月，皮瓣顏色紅潤(rùn)，與健指相比無(wú)明顯色素沉著，質(zhì)地柔軟，外形滿意。皮瓣恢復(fù)部分淺感覺(jué)，兩點(diǎn)分辨覺(jué)6～9 mm。傷指活動(dòng)良好，供區(qū)無(wú)瘢痕攣縮，腕關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)無(wú)明顯受限。

3　討論

3.1　皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

解剖研究表明[5-7]橈動(dòng)脈掌淺支恒定出現(xiàn)在橈骨莖突近端1.09～3.60 cm（平均1.42 cm）處，發(fā)自橈動(dòng)脈主干，斜向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣方向走行，在腕部掌側(cè)走行于深筋膜層，斜行跨越橈側(cè)腕屈肌肌腱鞘，自起始處至舟骨結(jié)節(jié)水平走行過(guò)程中發(fā)出2～5支粗細(xì)不等的分支營(yíng)養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚。該分支與尺動(dòng)脈腕部皮支相互吻合，形成腕掌側(cè)血管網(wǎng)。橈動(dòng)脈掌淺支起始處平均直徑（1.40±0.22）mm，舟骨結(jié)節(jié)水平平均直徑（1.10±0.12）mm，口徑與指動(dòng)脈相仿，遠(yuǎn)近端均可吻合。皮瓣的靜脈回流主要由皮下靜脈完成，該部位淺表靜脈豐富，一般有2～4條，血管口徑在1.2 mm左右，適宜吻合，這是皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。正中神經(jīng)掌皮支在腕橫紋5.0～10.0 cm處起自正中神經(jīng)橈側(cè)，出至腕部掌側(cè)深筋膜。

3.2　手指軟組織半環(huán)形缺損修復(fù)方式的探討

3.3　橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

⑴橈動(dòng)脈掌淺支血管解剖恒定，血管口徑與指動(dòng)脈血管口徑相匹配，皮下可供吻合靜脈豐富，方便吻合；⑵皮瓣質(zhì)地與手部皮膚相似，術(shù)后不臃腫，無(wú)明顯色差；⑶在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)可對(duì)缺損的指固有動(dòng)脈、神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù)，對(duì)肌腱缺損者也可同時(shí)完成移植修復(fù)；⑷供受區(qū)在同一肢體，便于手術(shù)操作；⑸供區(qū)無(wú)需植皮，瘢痕隱蔽。缺點(diǎn)：⑴皮瓣血管蒂較短，且有一定的變異率，皮瓣切取面積有限；⑵顯微技術(shù)要求較高，不適宜在基層醫(yī)院開展；⑶瘢痕體質(zhì)或年輕患者，術(shù)后形成自殘式瘢痕，影響美觀。

3.4　手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴對(duì)于急診或亞急診患者，術(shù)前清創(chuàng)要徹底；⑵術(shù)前用超聲多普勒儀對(duì)橈動(dòng)脈掌淺支血管進(jìn)行定位，依血管走行精確設(shè)計(jì)皮瓣或組織瓣；⑶橈動(dòng)脈掌淺支血管蒂較短，分離時(shí)最好在2.5倍放大鏡下進(jìn)行，注意動(dòng)作輕柔，不要刻意去探尋進(jìn)入皮瓣的皮支血管，以免損傷皮支血管。皮瓣切取應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行，分離皮瓣內(nèi)攜帶的正中神經(jīng)掌皮支時(shí)注意無(wú)創(chuàng)操作，避免損傷正中神經(jīng)掌淺支及返支；⑷動(dòng)脈橋接吻合時(shí)避免皮瓣內(nèi)血管迂曲，必要時(shí)可將指動(dòng)脈修剪至適宜長(zhǎng)度，盡量不要對(duì)皮瓣內(nèi)的動(dòng)脈血管進(jìn)行過(guò)度修剪，避免損傷血管皮支。皮瓣靜脈至少要吻合2條，對(duì)指體遠(yuǎn)端有血運(yùn)障礙者，遠(yuǎn)近端靜脈均要吻合；⑸妥善處理供區(qū)：皮瓣供區(qū)徹底止血，逐層縫合，2周拆線后早期進(jìn)行功能鍛煉。

參考文獻(xiàn)：