周繼友主任從肝論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

李秀麗

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院　濟(jì)南　250012）

●診療經(jīng)驗(yàn)●

周繼友主任從肝論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

李秀麗

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院濟(jì)南250012）

慢性萎縮性胃炎；從肝論治；經(jīng)驗(yàn)；周繼友主任

慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種類(lèi)型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。中醫(yī)古籍中沒(méi)有慢性萎縮性胃炎的病名，根據(jù)臨床癥狀，本病可歸屬中醫(yī)“胃痞、虛痞、痞滿(mǎn)、胃痛、嘈雜”等病范疇[2]。

周繼友主任是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)院首席專(zhuān)家，山東中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，濟(jì)南市中醫(yī)學(xué)會(huì)理事，內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，全國(guó)著名肝膽病專(zhuān)家陳伯咸教授嫡傳弟子。筆者有幸隨周師學(xué)習(xí)，侍診左右，親聆教誨，耳濡目染，啟迪良多。觀其治學(xué)獨(dú)具特色，深有獲益終身之惑大有裨益于后學(xué)之鑒。茲就領(lǐng)悟周師從肝論治慢性萎縮性胃炎治學(xué)思想與經(jīng)驗(yàn)略予歸納，以見(jiàn)其概。

1　從肝論治慢性萎縮性胃炎的理論基礎(chǔ)

1.1肝與胃在生理功能上相互依存正如《素聞·寶命全形集》所述：“土需木疏，土得木而達(dá)”、“木賴(lài)土榮，木得土而發(fā)”；《知醫(yī)必辨》：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢不病?！奔次傅氖芗{腐熟功能、脾的運(yùn)化功能、中焦脾胃的氣機(jī)升降均有賴(lài)于肝膽的疏泄幫助才能夠正常完成。木氣條達(dá)、土氣自舒，脾胃肝膽功能協(xié)調(diào)才能夠共同完成對(duì)飲食物的消化吸收，氣血運(yùn)行正常，則無(wú)疾病產(chǎn)生。

1.2肝與胃在病理上相互影響早在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》指出：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當(dāng)心而痛?！辈⑹紫忍岢鑫竿磁c肝有關(guān)，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄渡蚴献鹕鷷?shū)·胃痛》也說(shuō)：“胃痛……惟肝氣相乘為甚，以木性暴，且正克也?！泵鞔蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩·胃脘痛》中指出，胃脘痛“惟肝木之相乘者尤甚，胃脘當(dāng)心為痛，上支兩脅，飲食不下?！庇纱丝梢?jiàn)，慢性萎縮性胃炎病變部位在胃，但與肝脾關(guān)系密切。

1.3從肝論治胃病是重要治法葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“培土必先制木”，“制肝木，益胃土”，“肝為起病之源，胃為傳病之所”；清·陳士鐸[3]《石室秘錄》所言：“諸痛者皆屬于肝”、“諸痛治肝”。張簡(jiǎn)齋先生[4]論肝胃兩病，胃脘作痛，應(yīng)用四逆散和戊已丸加減以?xún)烧{(diào)肝胃，收效頗佳。張珍玉先生[5]也特別重視從氣機(jī)角度把握肝與脾胃的關(guān)系。張老指出，肝氣對(duì)全身之氣（包括脾胃之氣）的運(yùn)動(dòng)均有調(diào)節(jié)作用，正所謂“土得木而達(dá)”。又因肝主疏泄、主調(diào)暢情志，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，提出“多情交織首先傷肝”之說(shuō)。

若憂(yōu)思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢(shì)必克脾犯胃，致氣機(jī)阻滯，胃失和降而發(fā)為本病。若肝郁日久則化熱，熱邪犯胃，則表現(xiàn)為胃脘部灼熱疼痛，痛勢(shì)急迫，肝胃郁熱逆而上沖，則表現(xiàn)為心煩易怒，泛酸嘈雜；熱郁日久，病久入絡(luò)，波及血分，易導(dǎo)致瘀血停留損傷胃絡(luò)而痛。

周師從業(yè)50余年，他根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出：隨著社會(huì)的發(fā)展，情志因素逐漸成為導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎的最主要病因，其基本病機(jī)在氣滯。肝主疏泄調(diào)暢全身氣機(jī)，肝的疏泄功能失常，氣機(jī)不暢，不通則痛。周師強(qiáng)調(diào)：肝失疏泄是慢性萎縮性“氣滯”基本病機(jī)的根本。體現(xiàn)在臨床上則突出了老師重視調(diào)肝氣的用藥特色。

2　主要治法

2.1疏肝和胃法證見(jiàn)胃痛且脹，攻撐連背，脅痛噯氣，納食益甚。若肝郁化火，熱邪犯胃則口咽干苦，脘中灼病，泛酸嘈雜，大便秘結(jié)，舌苔薄黃，脈弦數(shù)等。因?yàn)楦螝馐敲艿闹匾矫妫敛∈悄就慕Y(jié)果，使肝膽脾胃不得協(xié)調(diào)一致，治療大法當(dāng)然以和為主，盡快祛除致病的因素，促其恢復(fù)正常相互資生和相互制約的生理功能。治療原則是疏肝理氣，常用藥柴胡、白芍、香附、郁金、枳實(shí)、川楝子、佛手、延胡索、蘇梗、瓦楞子、陳皮、炒谷芽。

2.2疏肝清熱法肝胃郁熱者在疏肝理氣的基礎(chǔ)上加用連翹、黃連、吳茱萸、黃芩清瀉濕熱，辛開(kāi)苦降。其中延胡索配川楝子為金鈴子散方，川楝子可直泄肝陽(yáng)；延胡索專(zhuān)理氣滯血澀之痛，兩者共奏流氣通絡(luò)止痛之力，故凡木克己土而見(jiàn)氣滯疼痛者均可用之。黃連，茱萸乃左金丸方，此方出自《丹溪心法》主治肝氣橫逆，胃失和降，逆而上沖之噯腐吞酸，口干苦，脅肋脹痛等，確有清金平木之功。意在用黃連之苦寒直折火邪，降逆止嘔止酸。取茱萸主辛溫開(kāi)郁，舒散且下氣降逆之效。若咽中有物，吞吐不利，腕痞反酸，食入易嘔，呃逆頻頻者，加用緣萼梅、半夏、竹茹行氣降沖。娑羅子又名天師栗，為肝胃病痞悶脹痛之佳品。

2.3疏肝化瘀法慢性萎縮性胃炎系胃病日久而成，由于病延日久，屢治不愈，必有氣血瘀阻脈絡(luò)，癥見(jiàn)胃痛如刺，休作有時(shí)，痛之不移或拒按，或面色晦暗，便血，舌質(zhì)現(xiàn)瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀等。遵循《素問(wèn)·至真要大論》“疏其血?dú)?，令其條達(dá)”之宗旨，氣血同治極相為宜。如若專(zhuān)事理氣，恐力所不及。然專(zhuān)事攻瘀，也難如愿，臨證應(yīng)權(quán)衡氣滯與血瘀的輕重，或以行氣為重，或以活血行瘀為重，或兩者并重，總權(quán)衡之度，當(dāng)理清痛與脹，有形與無(wú)形，痛有定處與走竄作痛的程度作為比較的依據(jù)而定奪用藥的比重。常用藥有柴胡、香附、郁金、丹參、三棱、佛手、延胡索、八月札、枳實(shí)、澤蘭、川楝子、木香、雞內(nèi)金、玫瑰花、陳皮等。

2.4疏肝健脾法脾屬土，肝屬木，土需木疏，木賴(lài)土榮，脾氣虛，土虛木乘，木郁土中，需養(yǎng)血柔肝，健脾和胃。證見(jiàn)胃脘隱痛、神疲倦怠、四肢無(wú)力、脘腹脹滿(mǎn)，食少便溏，舌質(zhì)較淡有齒印，苔薄白，脈弦細(xì)等。常用藥黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、白芍、雞內(nèi)金、砂仁、木香、黃精、當(dāng)歸、山藥、炒麥芽等。若肝木乘脾，運(yùn)化失常而致腹痛則瀉，正如吳鶴皋云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，故令痛瀉”。痛瀉要方即是代表方劑。方中用白術(shù)重在健脾振奮；白芍緩舒肝木；陳皮醒中理氣；防風(fēng)散肝助脾，諸藥相應(yīng)，補(bǔ)脾舒肝。

3　驗(yàn)案舉例

3.1病例資料金某，男，59歲，2014年3月2日初診。胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作10年余,加重半月。饑餓時(shí)痛重，納食后則脹滿(mǎn)，噯氣頻作，嘔惡不適，有時(shí)疼痛如絞，呈痙攣樣，食欲減退，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)。胃鏡檢查示：胃竇部黏膜呈花斑樣改變，且伴有充血水腫。病理結(jié)果示：慢性萎縮性胃炎伴急慢性發(fā)炎。證屬肝胃不和、肝氣郁滯，治宜疏肝和胃、行氣化滯。方藥：柴胡10 g、芍藥15 g、郁金10 g、香附10 g、木香15 g、延胡索30 g、枳殼10 g、陳皮10 g、清半夏10 g、砂仁10 g、吳茱萸3 g、黃連6 g、炒金鈴子10 g、茯苓10 g，日一劑，水煎400 ml分早晚2次空腹溫服。服藥6劑，胃脹、痞悶感明顯減輕，暖氣反胃、嘔惡不適感漸消，食欲增加。但由于患者飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩后致胃脘部疼痛加重，伴有惡心嘔吐、頭暈，舌苔白膩，脈濡數(shù)，證屬膽胃不和，濕濁郁于胃腑，治療當(dāng)以疏利肝膽、和胃化濁為主要原則，選藥：黃連6 g、竹茹10 g、陳皮10 g、清半夏10 g、茯苓10 g、焦山楂18 g、麩炒枳殼10 g、佩蘭10 g、白豆蔻10 g、姜厚樸10 g、延胡索10 g、炒金鈴子10 g、白芍15 g。服藥7劑后，胃脘部疼痛、脹滿(mǎn)明顯減輕，偶有惡心，未再?lài)I吐，仍有納呆，周身疲乏無(wú)力，兩脅竄痛不適，舌苔白膩質(zhì)淡，脈細(xì)弦，以疏肝健脾治之。方藥：黨參18 g、炒白術(shù)12 g、茯苓10 g、陳皮10 g、白芍15 g、香附10 g、砂仁10 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、清半夏10 g、枳實(shí)10 g、丹參15 g、雞內(nèi)金10 g、醋延胡索10 g、炒海螵蛸30 g、炒谷芽15 g。守方加減服用30余劑，精神增，體力強(qiáng)，納食如常，胃脹痛消失。上方10劑配為散劑，每服6 g，每日3次。2個(gè)月后復(fù)查，癥狀完全消失，胃鏡下胃黏膜呈橘紅色，無(wú)明顯充血水腫。隨訪1年來(lái)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.2討論肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脾胃氣機(jī)升降失職則胃痛，氣滯津停，濕濁困脾，脾升胃降失調(diào)則胃痞悶，肝胃不和，治以疏肝和胃理氣消滯。二診患者因過(guò)食肥甘厚膩后致中焦?jié)駳庥艚Y(jié)，故應(yīng)用黃連溫膽湯加佩蘭、豆蔻等芳香化濕之品以清化中焦?jié)駶帷Ｈ\方藥對(duì)證，藥后胃脹明顯減輕，仍有周身疲乏無(wú)力、納呆等癥則以疏肝健脾治之，藥后諸癥控制，效不更方，治宗上方意，繼服月余，后以丸劑及鞏固療效。

[1]張聲生,李乾構(gòu),唐旭東,等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2009,深圳)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2010,18(5):345-349

[2]張萬(wàn)岱,李軍祥,陳治水,等.慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2011年天津)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(6):738-743

[3]清·陳士鐸.石室秘錄[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1991.138

[4]馬超,柴可夫.張簡(jiǎn)齋從肝胃論治內(nèi)傷雜病學(xué)術(shù)思想探析[J].中醫(yī)雜志,2015,56(3):264-265

[5]魏鳳琴.張珍玉從肝論治胃脘痛治則治法用藥經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī), 2007,25(5):1-2

R573.32

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.030

（2016-08-14）