張　盛，明　騰，鄒　勇，涂洪強(qiáng)

(江西省兒童醫(yī)院心臟中心，南昌 330006)

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選擇性腦灌注技術(shù)在嬰幼兒主動(dòng)脈縮窄手術(shù)中的應(yīng)用

張盛，明騰，鄒勇，涂洪強(qiáng)

(江西省兒童醫(yī)院心臟中心，南昌 330006)

目的探討選擇性腦灌注(SCP)技術(shù)在嬰幼兒主動(dòng)脈縮窄手術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性。方法對(duì)57例嬰幼兒先天性主動(dòng)脈弓縮窄施行主動(dòng)脈弓手術(shù)中應(yīng)用SCP技術(shù)：年齡1個(gè)月～6歲，平均(12.1±8.1)個(gè)月,體質(zhì)量3.5～23.0(5.7±4.9)kg,合并室間隔缺損(VSD)等心內(nèi)畸形52例,合并法洛四聯(lián)癥3例，合并右室雙出口1例，合并肌部VSD同期行鑲嵌治療2例。術(shù)中體外循環(huán)采用彈簧動(dòng)脈插管,在升主動(dòng)脈靠近無名動(dòng)脈根部處插管,轉(zhuǎn)流降溫至肛溫20～22 ℃,將動(dòng)脈插管順延置入無名動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行SCP。結(jié)果全組患兒SCP時(shí)間為19～32(20.3±5.8)min,均順利停體外循環(huán)，56例痊愈出院，臨床中均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)征，死亡病例1例，死亡原因?yàn)樾g(shù)后低心排綜合征，無腦損傷證據(jù)。結(jié)論適當(dāng)中低灌注流量、溫度，進(jìn)行選擇性腦灌注可以應(yīng)用于嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)中，安全有效。

選擇性腦灌注； 嬰幼兒； 主動(dòng)脈弓縮窄； 腦保護(hù)

主動(dòng)脈縮窄(coarctation of aorta，CoA)是嬰幼兒先天性心臟病中一類較危重的類型，造成主動(dòng)脈血流障礙，左心后負(fù)荷加重，合并其他心內(nèi)畸形患兒早期即出現(xiàn)重的肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭，病死率極高，需盡早手術(shù)治療[1-2]。早期主動(dòng)脈弓手術(shù)中應(yīng)用深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest，DHCA)，以減慢代謝速度發(fā)揮器官保護(hù)作用，減少插管和阻斷鉗的干擾，提供安靜無血的術(shù)野，但其應(yīng)用后尤其長時(shí)間停循環(huán)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的報(bào)道不斷增多[3]，因此江西省兒童醫(yī)院心臟中心自2010年后在嬰幼兒主動(dòng)脈弓縮窄糾治術(shù)體外循環(huán)中使用選擇性腦灌注(selective cerebral perfusion，SCP),保持腦及部分肢體的灌注，減少腦缺血缺氧時(shí)間。2013年1月至2015年6月本院對(duì)57例嬰幼兒先天性主動(dòng)脈弓縮窄糾治手術(shù)應(yīng)用SCP技術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

全組共57例，男36例，女21例；手術(shù)年齡1個(gè)月～6歲，平均(12.1±8.1)個(gè)月,體質(zhì)量3.5～23.0(5.7±4.9)kg,均為主動(dòng)脈縮窄，合并室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)等心內(nèi)畸形52例,合并法洛四聯(lián)癥3例，合并右室雙出口1例，合并肌部VSD同期行鑲嵌治療2例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

全組均采用靜脈和吸入復(fù)合麻醉，經(jīng)口插氣管插管。置頸內(nèi)靜脈雙腔深靜脈導(dǎo)管，同時(shí)上、下肢動(dòng)脈分別置管測(cè)動(dòng)脈壓力，測(cè)動(dòng)靜脈壓，特別注意為配合行選擇性腦灌注SCP需穿刺測(cè)量右側(cè)橈動(dòng)脈檢測(cè)有創(chuàng)血壓。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、鼻咽溫、肛溫、尿量。麻醉誘導(dǎo)前30 min建立外周靜脈通路，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度，予以靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·kg-1、舒芬太尼1.0～1.5 μg·kg-1行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣予以容量控制，吸入氧濃度0.45～0.60，潮氣量82 mL·kg-1，呼吸頻率20～35 次·min-1，吸呼比1.0:1.5。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼2～4 μg·kg-1·h-1，間斷吸入1%～2%七氟醚麻醉維持。

1.2.2體外循環(huán)管理方法

體外循環(huán)CPB使用Stockert-C/Ⅲ型體外循環(huán)機(jī)(德國)，Dideco 901/902型(意大利)及Terumo RX05(日本)膜式氧合器，東莞科威或天津塑料研究所產(chǎn)嬰兒CPB管道和動(dòng)脈微栓過濾器，Terumo超濾器。預(yù)充液根據(jù)術(shù)前血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)加入6%羥乙基淀粉、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、20%白蛋白維持體外循環(huán)中合適的紅細(xì)胞比積和血漿膠體滲透壓，常規(guī)使用甲潑尼、烏司他丁、速尿和5%碳酸氫鈉。采用升主動(dòng)脈彈簧插管和上、下腔靜脈插管建立CPB；CPB開始后血液及體表降溫，降溫過程需緩慢而均勻，水溫與血溫的溫差控制在10 ℃內(nèi)。降溫過程中充分游離整個(gè)升主動(dòng)脈，弓狹部及縮窄主動(dòng)脈段直至降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端第二肋間動(dòng)脈發(fā)出處，頭臂干動(dòng)脈，左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分別套帶，縫扎離斷PDA。在待鼻咽溫度降至20～22 ℃，直腸溫度降至22～24 ℃ 時(shí)，阻斷升主動(dòng)脈，HTK心肌保護(hù)液灌注5～6 min使心臟停博，將主動(dòng)脈插管順延內(nèi)伸至無名動(dòng)脈內(nèi)，并套帶阻斷，行選擇性腦灌注SCP，灌注流量30～50 mL·kg-1·min-1。主刀醫(yī)師分別阻斷左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及降主動(dòng)脈，行縮窄段切除后行端側(cè)或端端吻合術(shù)行主動(dòng)脈弓部重建；待主動(dòng)脈弓重建完成后，充分排氣，恢復(fù)升主動(dòng)脈插管，開放左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，恢復(fù)全身體外循環(huán)，全流量轉(zhuǎn)流5 min后，緩慢均勻復(fù)溫，視術(shù)中具體情況在降溫或復(fù)溫階段完成心內(nèi)合并畸形的矯治。全過程維持HCT值20%～30%，采用α穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾矸椒ǎ捎贸Ｒ?guī)加改良超濾方法。

2　結(jié)果

全組患兒順利停體外循環(huán)；體外循環(huán)CPB時(shí)間為37～245 min，平均(106.3±34.5)min；主動(dòng)脈阻斷AO時(shí)間為19～182 min，平均(62.6±26.8)min；選擇性腦灌注SCP時(shí)間為19～32 min，平均(20.3±5.8)min。全組患兒56例痊愈出院，臨床中均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，平均術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間為(47±68)h，平均術(shù)后ICU滯留時(shí)間為(6.2±15.2)d,平均術(shù)后住院天數(shù)為(15.0±7.7)d,未出現(xiàn)截癱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,患兒近期頭顱MRI及腦電圖均未見異常。死亡病例1例，為CoA合并VSD、ASD，重癥感染，重度營養(yǎng)不良，術(shù)前已出現(xiàn)心功能不全及呼吸功能衰竭，行呼吸機(jī)輔助及控制感染后行亞急診手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，多臟器功能衰竭，術(shù)后第2天死亡，臨床未發(fā)現(xiàn)抽搐、偏癱、肌張力異常等腦損傷證據(jù)。

3　討論

SCP是指對(duì)大腦動(dòng)脈進(jìn)行選擇性灌注，直接灌注右側(cè)大腦半球和右上肢，左側(cè)大腦半球通過Willis環(huán)也可以得到血供。小兒因血管細(xì)小，對(duì)動(dòng)脈插管口徑限制，通常使用升主動(dòng)脈根部插管順延內(nèi)伸入無名動(dòng)脈對(duì)大腦行持續(xù)灌注,保持腦及右上肢體的血供，減少腦缺血缺氧時(shí)間。以往主動(dòng)脈弓部重建手術(shù)多采用DHCA，術(shù)野清晰，在鼻咽溫15～18 ℃ 能夠提供腦保護(hù)作用，但深低溫給患者帶來的不良反應(yīng)不容忽視，如對(duì)凝血系統(tǒng)、組織代謝以及免疫系統(tǒng)的影響較大，并因復(fù)溫時(shí)間的延長而相應(yīng)延長了體外循環(huán)(CPB)的時(shí)間[4]。目前本中心在常規(guī)嬰幼兒主動(dòng)脈弓手術(shù)中應(yīng)用SCP技術(shù)取代了DHCA。神經(jīng)系統(tǒng)損傷是小兒復(fù)雜心臟手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其直接關(guān)系到術(shù)后其他并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道小兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%[5]。SCP是在下半身停循環(huán)的情況下，經(jīng)不同插管方式保持腦部灌注，為腦組織供血供氧，以減輕腦損傷。

理想的選擇性腦灌血流量是減少腦損傷的第一要素。由于SCP的插管方式、灌注流量、溫度等方面沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，SCP流量不足時(shí)大腦缺血，腦組織氧供需失衡；SCP流量過高滿足腦氧代謝的同時(shí)，會(huì)帶來些副作用，如灌注壓過高，造成腦水腫或腦出血，上部軀體水腫等。美國波士頓兒童醫(yī)院[6]在深低溫18 ℃下,SCP流量為30～40 mL·kg-1·min-1,保證橈/顳動(dòng)脈壓30～40 mmHg。國內(nèi)方面上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心臟中心認(rèn)為，流量50 mL·kg-1·min-1時(shí)能提供相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體外循環(huán)時(shí)的腦血流量，但高腦氧飽和度證明也是對(duì)大腦有損傷的，提供30～50 mL·kg-1·min-1腦灌注流量能提供較好的腦保護(hù)[7]。根據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的鼻咽溫18～20 ℃ 時(shí)嬰幼兒SCP流量為20～40 mL·kg-1·min-1和40～60 mL·kg-1·min-1不等，SCP流量低于30 mL·kg-1·min-1對(duì)大部分患兒不能保證足夠的腦血流和氧供應(yīng)[8]。本組病例在SCP管理中，常規(guī)監(jiān)測(cè)右上肢血壓，根據(jù)右上肢血壓調(diào)整流量，根據(jù)患兒年齡，流量控制在30～40 mL·kg-1·min-1，保持右上肢血壓在30～45 mmHg；在血壓不能維持時(shí)及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，調(diào)整血壓及灌注流量至理想范圍。

溫度的降低可減少機(jī)體的耗氧量，降低體外循環(huán)灌注流量的同時(shí)增加機(jī)體對(duì)缺氧的耐受能力。SCP中，由于僅頭臂干進(jìn)行灌注，其他部分無灌注，特別在主動(dòng)脈弓發(fā)育不良的患兒，主動(dòng)脈弓重建時(shí)間相對(duì)長，降溫成為必要，以保護(hù)其他器官。適宜的灌注流量及壓力下，其溫度維持在20～25 ℃對(duì)腦保護(hù)是安全有效的，在足夠的腦灌流的情況下淺中低溫就可以明顯地減輕對(duì)腦組織的損害[9]。手術(shù)中特別注意肛溫的監(jiān)測(cè)，降溫務(wù)必均勻、充分，在主動(dòng)脈縮窄嚴(yán)重的患兒必要時(shí)行升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈雙插管，保證狹窄后機(jī)體充分灌注，均勻降溫。本組病例中，降主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均20.3 min，最長 32 min，

術(shù)后未出現(xiàn)截癱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在完成主動(dòng)脈弓部重建后，開放降主動(dòng)脈，將主動(dòng)脈插管退回至升主動(dòng)脈，恢復(fù)全身灌注，在監(jiān)測(cè)靜脈氧飽和度條件下，暫緩升溫，充分轉(zhuǎn)流，緩解因無灌注機(jī)體所致的“氧債”后緩慢升溫，同時(shí)可進(jìn)行其他畸形的糾治。

作為一種簡單可行和安全有效的腦保護(hù)方法，SCP技術(shù)的應(yīng)用給患兒大腦及部分機(jī)體提供有效的灌注，降低了傳統(tǒng)嬰幼兒弓部手術(shù)需深低溫停體外下可能造成的中樞腦部缺血所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，為手術(shù)提供安全、清潔的視野，灌注中根據(jù)右上肢血壓，給予適當(dāng)?shù)墓嘧⒘髁渴前踩行У摹?/p>

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-01-01

R725.4

A

1009-8194(2016)05-0055-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.021