崔 瑋 綜述，游曉波 校審

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

乳頭內(nèi)陷的治療現(xiàn)狀

崔 瑋1綜述，游曉波2校審

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

乳頭內(nèi)陷是女性乳房常見的畸形，發(fā)病率約3%。臨床表現(xiàn)為乳頭埋沒于乳暈之下，常發(fā)生于雙側(cè)，也可單側(cè)發(fā)生。其不僅影響乳房外觀和哺乳功能，而且內(nèi)陷的乳頭易藏污納垢，造成感染、糜爛等影響患者的生活。目前乳頭內(nèi)陷的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。本文對(duì)現(xiàn)階段常用的資料乳頭內(nèi)陷的方法做一綜述。

乳頭內(nèi)陷；非手術(shù)治療；手術(shù)治療

乳頭內(nèi)陷是指乳頭凹陷于乳暈之中，輕者乳頭失去凸起，部分乳頭凹陷于乳暈之中；重者乳頭外觀缺失，完全陷于乳暈平面之下，呈火山口樣畸形。乳頭內(nèi)陷發(fā)病率約3%[1]，不僅影響外觀，凹陷乳頭內(nèi)可積存污垢、油脂，造成濕疹或炎癥，提升乳癌發(fā)生的危險(xiǎn)[2]，嚴(yán)重者則可導(dǎo)致哺乳困難和乳腺炎癥，給患者帶來極大的身心困擾。乳頭內(nèi)陷多為先天畸形，也可能因外傷、炎癥、腫瘤造成[3]其病理表現(xiàn)為乳腺管縮短，乳頭內(nèi)肌肉發(fā)育不良，乳頭下較少有纖維肌肉組織，乳頭下組織空虛，缺少支撐組織，并在乳腺管間充塞有短縮的纖維束。臨床上將乳頭內(nèi)陷分為三型：Ⅰ型，乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸存在，能輕易用手使內(nèi)陷乳頭擠出，擠出后乳頭大小與常人相似；Ⅱ型，乳頭全部凹陷在乳暈之中，但可用手?jǐn)D出乳頭，乳頭較正常為小，多半沒有乳頭頸部；Ⅲ型，乳頭完全埋在乳暈下方，無法使內(nèi)陷乳頭擠出[4]。乳頭內(nèi)陷的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。Ⅰ型乳頭內(nèi)陷多非手術(shù)治療，而Ⅱ、Ⅲ型多手術(shù)治療。自1879年Kehrer[5]首次報(bào)道手術(shù)矯正乳頭內(nèi)陷之后，各種手術(shù)方式層出不窮。本文對(duì)近年來治療乳頭內(nèi)陷的常用方法各自特點(diǎn)進(jìn)行比較，現(xiàn)綜述如下。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療最初只適用于Ⅰ型先天性乳頭內(nèi)陷患者，但近年來隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累和方法的改進(jìn)，非手術(shù)治療也適用于Ⅱ、Ⅲ型乳頭內(nèi)陷患者。有學(xué)者[6]提出乳頭內(nèi)陷首先應(yīng)行牽引等物理治療，尤其是未生育女性，以保證將來維持正常的哺乳功能。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療對(duì)各型乳頭內(nèi)陷患者有效。

1.1 手法牽引 單純用手來牽引內(nèi)陷的乳頭，即霍夫曼法-乳頭伸展練習(xí)[7]，規(guī)范的動(dòng)作為：將兩拇指平行放在乳頭兩側(cè)，慢慢由乳頭向兩側(cè)拉開，牽拉乳暈皮膚及皮下組織，使乳頭向外側(cè)突出，然后將兩拇指分別放在乳頭上下兩側(cè)，使乳頭向上下縱向拉開，再用拇指、示指和中指捏住乳頭輕輕向外牽拉，長(zhǎng)期牽拉可使乳頭突出，來矯正乳頭內(nèi)陷。此法僅適用于Ⅰ型乳頭內(nèi)陷患者，且需長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.2 負(fù)壓吸引

1.2.1 吸奶器吸引 利用吸奶器后部橡皮球壓縮后產(chǎn)生的負(fù)壓，使凹陷的乳頭凸出[8]。但此方法負(fù)壓大小無法調(diào)節(jié)，吸奶器與皮膚接觸不好容易漏氣，且不易操作。但長(zhǎng)期堅(jiān)持正確操作，對(duì)Ⅰ型乳頭內(nèi)陷有效。

1.2.2 注射器吸引 以注射器抽吸產(chǎn)生的負(fù)壓，使凹陷的乳頭凸出[9]。此方法可調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引力的大小，但需人工抽吸負(fù)壓，若裝置漏氣則難以達(dá)到持續(xù)牽引的效果?；颊叨嚯y以長(zhǎng)期堅(jiān)持。

1.2.3 器械持續(xù)吸引 姜會(huì)慶等[10]研制的乳頭凹陷隆起器是利用吸乳器負(fù)壓原理及皮膚牽引擴(kuò)張術(shù)和截骨延長(zhǎng)牽引力的作用原理，使攣縮導(dǎo)管和凹陷乳頭拉長(zhǎng)隆起。此方法至少需佩戴3個(gè)月，且對(duì)Ⅱ、Ⅲ型乳頭內(nèi)陷治療效果欠佳。

1.3 懸吊牽引 Xiao等[11]設(shè)計(jì)的利用10 ml注射器拔去內(nèi)芯，截取外套管尾部1.5 cm作支架，在乳頭基底處分別用一端帶有彈簧的鋼絲貫穿6～12點(diǎn)及3～9點(diǎn)后拉出，將乳頭拉出5 mm。將鋼絲固定于注射器支架上。術(shù)后根據(jù)情況調(diào)整彈簧的拉力。此方法安全簡(jiǎn)單，可避免乳頭感覺喪失、壞死等并發(fā)癥。適用于各型乳頭內(nèi)陷的治療。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)彈性牽引可使乳頭及其支撐組織成纖維細(xì)胞增多，Ⅰ型、Ⅲ型膠原纖維增多，微血管生成及相關(guān)因子在局部表達(dá)增強(qiáng)，為此等方法提供了理論依據(jù)[12]。但遠(yuǎn)期臨床療效有待長(zhǎng)期觀察及證實(shí)。

2 手術(shù)治療

理想的乳頭內(nèi)陷矯治術(shù)應(yīng)該同時(shí)具備以下特點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便；②保持良好正常的乳頭形態(tài)；③保留乳頭感覺正常良好；④切口隱蔽，瘢痕不明顯；⑤保留哺乳功能[5]。故手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下原則：①松解引起乳頭內(nèi)陷的纖維束，必要時(shí)切斷部分或大部分縮短的乳腺導(dǎo)管；②組織移植充填空虛的乳頭；③在乳頭頸部制造一狹窄環(huán)，防止被充填到的空虛乳頭內(nèi)的組織疝出，可采用荷包縫合，或作乳頭頸部部分皮膚切除，以縮窄乳頭頸；④必要時(shí)作皮瓣移植，加大乳頭或制造乳頭頸；⑤術(shù)后作一定時(shí)間的乳頭牽引，防止乳頭內(nèi)陷的復(fù)發(fā)[4]。現(xiàn)將近年來常用術(shù)式總結(jié)如下。

2.1 埋線縫合法 埋線縫合法系通過縫合乳頭下組織，在乳頭頸部形成一鎖緊環(huán)，使周圍組織聚集，填充乳頭下空隙，增加組織支撐，使凹陷乳頭凸出，達(dá)到治療效果的一種手術(shù)方式?，F(xiàn)多采用“8”字縫合法或荷包縫合法，即在乳頭周圍做矢狀小切口松解攣縮的纖維束和縮短的乳腺導(dǎo)管，充分提起乳頭，在乳頭基底做“8”字縫合或荷包縫合，以縮窄乳頭頸制造一狹窄環(huán)，防止提起的乳頭回縮[13]。此法瘢痕小，易操作。后有改進(jìn)雙荷包縫合法，即在距乳頭0.8 cm和1.5 cm做雙重荷包縫合，收緊乳頭基底部及乳暈外周組織[14]。此法不僅制造了乳頭頸的縮窄環(huán)，還進(jìn)一步提升了乳頭，改善了乳頭的形態(tài)，效果較好。同時(shí)加入持續(xù)牽引的后續(xù)治療，以鞏固療效。目前，雙荷包縫合埋線法治療乳頭內(nèi)陷療效已得到認(rèn)可。在此基礎(chǔ)上，李靜[15]等采用“井”字縫合法，避免了荷包縫合乳頭基底可能導(dǎo)致過緊致乳頭缺血壞死的可能，獲得滿意效果。畢宏達(dá)等[16]設(shè)計(jì)的“U+8”字型埋線及持續(xù)牽引法取得了滿意效果。也有學(xué)者利用克氏針做埋線術(shù)后外固定[17]，此方法也較為簡(jiǎn)單易行，但術(shù)后需行克氏針護(hù)理，比較繁瑣。此類埋線縫合法，操作簡(jiǎn)單，適用于Ⅰ、Ⅱ型乳頭內(nèi)陷，對(duì)Ⅲ型乳頭內(nèi)陷，因未填充乳頭下部空隙，效果欠佳。

2.2 乳暈皮瓣法 通過切除乳暈及其周圍皮膚多個(gè)皮瓣后拉攏縫合的方式來縮小乳頭基底部，將乳頭牽拉處理，防止回縮。此法未能松解引起乳頭內(nèi)陷的纖維束及縮短的導(dǎo)管，僅靠乳暈皮膚的支撐來對(duì)抗乳頭的回縮力。實(shí)踐證明，此法易復(fù)發(fā)，且往往導(dǎo)致乳頭變形。后有學(xué)者在此基礎(chǔ)上采用乳暈H形皮瓣法修復(fù)乳頭內(nèi)陷[18]，療效較滿意，但此法損毀大，可能導(dǎo)致術(shù)后乳暈過小。

2.3 自體組織游離移植法 Brent[19]和Kurihara[20]分別利用自體耳軟骨和自體肌腱移植于乳頭下空隙處來達(dá)到治療乳頭內(nèi)陷的目的。有學(xué)者[21]報(bào)道應(yīng)用自體脂肪填充乳頭基底，還有學(xué)者[22]報(bào)道利用人工真皮填充矯正乳頭內(nèi)陷，但此方法較為繁瑣，常需輔助手術(shù)或者物理牽引的方法，并且游離組織存活率受不可控因素影響較大，且整形外科原則優(yōu)先選用臨近組織，故此方法近年來應(yīng)用較少。

2.4 人工材料移植 Shizuoka等[23]和張敬德等[24]分別應(yīng)用人工真皮和無細(xì)胞真皮基質(zhì)來填充乳頭下空隙，該方法避免了自體游離移植物的不確切吸收，且移植物無毒，抗原性小。但手術(shù)時(shí)所需分離的組織面積較廣，往往不可避免地?fù)p傷乳腺導(dǎo)管，引起哺乳功能喪失。故臨床上較少使用。Peeters等[25]利用鋼絲成型撐起乳頭下空間再將聚乙酯補(bǔ)片放入其中，再做皮下荷包縫合固定，3周后取出鋼絲。置入的聚乙酯補(bǔ)片可在7個(gè)月后吸收，吸收過程中聚乙酯補(bǔ)片作為異物導(dǎo)致的組織增生成為新的乳頭下支撐組織，取得了滿意效果。也有學(xué)者嘗試注射填充來增加乳頭下容積，從而來達(dá)到矯正乳頭內(nèi)陷的目的[26]，但此法注射時(shí)容易誤入乳腺導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，故未見相關(guān)臨床報(bào)告。

2.5 組織瓣轉(zhuǎn)移法

2.5.1 新月形瓣法 此法先用縫線將乳頭牽引出乳暈的表面。切口可設(shè)計(jì)為：①乳頭乳暈下新月形切口；②乳頭、乳暈“S”形切口；③乳頭、乳暈橫行切口。乳暈瓣可設(shè)計(jì)為：①新月形乳暈瓣；②雙側(cè)新月瓣；③單側(cè)或雙側(cè)乳暈三角瓣[4]。后充分切斷乳頭纖維束及縮短的乳腺導(dǎo)管，使乳頭內(nèi)陷被充分矯治。但是同時(shí)也破壞了乳腺及乳頭組織，影響哺乳。

2.5.2 改良Pitanguy 法 此法先用縫線將乳頭牽引出乳暈的表面，沿乳頭中央橫軸處切開乳頭，切口線要進(jìn)入乳暈區(qū)。直視下徹底斷開乳頭下纖維束及縮短的乳腺導(dǎo)管，后分別在2點(diǎn)、8點(diǎn)部位的乳暈下方設(shè)計(jì)乳腺組織瓣，蒂在乳頭部位。其中一塊乳腺組織瓣翻轉(zhuǎn)填充空虛的乳頭，另一塊乳腺組織瓣填充切斷乳頭纖維束及縮短的乳腺導(dǎo)管后的空隙[4]。此法在直視下操作，徹底松解乳頭牽拉組織，效果確切、可靠，不易復(fù)發(fā)。但是嚴(yán)重影響哺乳功能。

2.5.3 乳暈真皮瓣法

2.5.3.1 乳暈三角真皮瓣法 Elsahy[27]首先報(bào)道乳暈三角真皮瓣法治療乳頭內(nèi)陷。邢新等[28]對(duì)術(shù)式進(jìn)行一定改良，做雙乳暈三角真皮瓣后，翻轉(zhuǎn)填充乳頭及下部空隙，最后V-Y縫合封閉創(chuàng)面。此法優(yōu)點(diǎn)有：①兩對(duì)應(yīng)去表皮乳暈三角瓣即增加了乳頭下支撐力又增加了乳頭體積；②乳頭組織為一雙蒂瓣，不易出現(xiàn)缺血并發(fā)癥；③V-Y縫合封閉創(chuàng)面使乳頭更為凸出；④切口瘢痕少而不明顯；⑤乳頭形態(tài)滿意。后郭云等[29]設(shè)計(jì)了乳頭乳暈雙三角瓣填充法矯正乳頭內(nèi)陷，此方法即填充了乳頭內(nèi)，又支撐了乳頭下方，這樣填充和支撐充分足以糾正乳頭內(nèi)組織空虛。余力等[30]設(shè)計(jì)了對(duì)偶交叉的真皮瓣來矯正乳頭內(nèi)陷，此法在乳頭下方形成兩個(gè)成90°方向的對(duì)偶真皮瓣，采用乳暈為蒂的方法，將乳暈外圍組織作為支柱，以獲得足夠的支撐力，4個(gè)真皮瓣從乳頭基底穿過乳頭，形成雙層交叉立體支撐結(jié)構(gòu)來矯正乳頭內(nèi)陷，獲得滿意效果，且術(shù)后不需要進(jìn)一步牽引治療。

2.5.3.2 乳暈菱形真皮瓣支撐法 此方法是在去表皮乳暈三角瓣支撐法的基礎(chǔ)上的又一改良。在乳頭中下部設(shè)計(jì)兩個(gè)對(duì)稱的菱形皮瓣，去除表皮，形成真皮瓣。后松解攣縮的纖維束，盡可能保留乳腺導(dǎo)管的完整。做乳頭下隧道，將兩側(cè)真皮瓣相互重疊、交錯(cuò)、固定縫合。此方法主要特點(diǎn)：①菱形真皮瓣只去表皮，不做其他組織切除，最大限度地保留了已不足的組織；②手術(shù)直視下松解攣縮組織，減少對(duì)乳腺導(dǎo)管的損傷；③去表皮瓣在乳頭下交錯(cuò)縫合，最大程度地增加乳頭組織量；④皮瓣菱形設(shè)計(jì)，短對(duì)角線位于乳頭的根部，根部縫合后起到荷包縫合的作用，加強(qiáng)了乳頭凸起；⑤乳頭中下部去表皮縫合后縮小了乳頭周徑，進(jìn)一步增加乳頭隆起的力量；⑥乳暈供區(qū)分層縫合，縮小了乳暈內(nèi)周徑，進(jìn)一步增加了乳頭隆起的力量[31]。此法矯正Ⅱ、Ⅲ型乳頭內(nèi)陷效果確切，現(xiàn)應(yīng)用比較廣泛的方法之一。在此基礎(chǔ)上，劉江等[32]設(shè)計(jì)三個(gè)菱形真皮瓣在2、6、10點(diǎn)鐘方向，為乳頭外翻提供更強(qiáng)大的雙重支撐力，此方法既保留了乳腺導(dǎo)管，又矯正并加固乳頭形態(tài)，但仍未解決乳頭下纖維條索牽引，而且還有某種程度的加強(qiáng)，故復(fù)發(fā)的可能性大。

綜上所述，先天性乳頭內(nèi)陷患者，對(duì)于有哺乳要求的患者應(yīng)首先采用非手術(shù)療法；對(duì)于想矯正乳頭內(nèi)陷形態(tài)且無哺乳要求者，可采用有效的手術(shù)方式，徹底松解攣縮，填充乳頭下空隙，予以充分的支撐力，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。既保留哺乳功能，又保持良好的乳頭形態(tài)的手術(shù)方式還需進(jìn)一步總結(jié)和探索。

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Current treatment of inverted nipple

CUI Wei1，YOU Xiao-bo2

R655.8

B

1672-6170(2016)03-0134-03

2015-11-09；

2015-12-31)