夏學(xué)林，劉力學(xué)，樊雙義

(中國(guó)人民解放軍第三○七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100071)

1，2-二氯乙烷致中毒性腦病1例報(bào)告

夏學(xué)林，劉力學(xué)，樊雙義

(中國(guó)人民解放軍第三○七醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100071)

患者，女性，31歲，以“頭痛、惡心、嘔吐、乏力、注意力不集中20天”為主訴于2014年3月12日入院。頭痛為持續(xù)性前額部脹痛，陣發(fā)性加劇，逐漸出現(xiàn)計(jì)算力、記憶力下降等認(rèn)知功能改變。既往體健。在某包裝廠從事涂膠工作，工齡40天，工作室約40平米，環(huán)境相對(duì)封閉，通風(fēng)設(shè)施差，可聞及刺激性氣味。經(jīng)核實(shí)，所用粘膠溶劑含1，2-二氯乙烷(1，2-DCE)，溶劑置于敞口容器中，工人徒手操作，不戴口罩、手套等防護(hù)用品。同工作室另外2人亦出現(xiàn)類似癥狀。查體：神情，語(yǔ)利。定向力、記憶力、計(jì)算力下降。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢及軀干深淺感覺(jué)正常對(duì)稱，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。入院后頭顱MRI提示雙側(cè)大腦半球彌漫性脫髓鞘改變，腦水腫；腰椎穿刺腦脊液壓力300 mmH2O；腦電圖可見(jiàn)稍多散在中波幅4～6 Hz θ及θ活動(dòng)，可見(jiàn)彌漫性節(jié)律性中-高波幅約2～3 Hz δ節(jié)律及活動(dòng)；事件相關(guān)電位-P300提示波形欠佳，認(rèn)知電位P3波潛伏期延長(zhǎng)?？紤]診斷：1，2-DCE中毒，中毒性腦病。早期使用糖皮質(zhì)激素抗炎、減輕中毒反應(yīng)：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(500、250、120 mg各3天)靜脈滴注，后改為口服甲潑尼龍片，并逐步減量；控制顱高壓：給予甘露醇、甘油果糖、白蛋白靜脈滴注，間斷給予呋塞米、托拉塞米利尿。因腦水腫、顱高壓征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用脫水劑時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2月余；病程中患者逐漸出現(xiàn)腦疝、急性腎功能損害、雙肺炎癥、繼發(fā)性癲癇、視網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥，均給予對(duì)癥處理。高壓氧艙治療；保持氣道通暢、吸氧、氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；控制癲癇發(fā)作；防治感染；營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、清除氧自由基、改善腦代謝；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；保護(hù)重要臟器；營(yíng)養(yǎng)支持等治療。經(jīng)近3個(gè)月的治療，患者病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清楚，顱高壓征消失，遺留輕度認(rèn)知功能障礙。

討論 1，2-DCE是工業(yè)生產(chǎn)中常見(jiàn)的一種神經(jīng)性毒物，經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚吸收并快速分布到全身，特別是脂肪豐富的組織器官[1]。1，2-DCE中毒以亞急性中毒較常見(jiàn)，中毒性腦病是其主要表現(xiàn)，腦水腫是其病理基礎(chǔ)。1，2-DCE中毒引起腦水腫的可能機(jī)制：①破壞腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，造成血腦屏障的損傷[2]；②1，2-DCE經(jīng)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝后，生成2-氯乙醛和2-氯乙醇，2-氯乙醇使Ca2+-ATP酶活性下降，從而引起“Ca2+超載”[3]；③興奮性氨基酸增加，興奮性氨基酸/抑制性氨基酸比例失衡[4]；④腦組織的氧化損傷。

亞急性1，2-DCE中毒的輔助檢查有一定的特異性，研究發(fā)現(xiàn)頭顱MRI的表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球皮層下白質(zhì)、雙側(cè)基底節(jié)和齒狀核對(duì)稱的彌漫性腦水腫。頭顱CT表現(xiàn)為兩側(cè)對(duì)稱的低密度，腦組織腫脹。MRI比CT具有更高的敏感性和特異性[5～7]。腦電圖異常主要表現(xiàn)為明顯的慢波活動(dòng)，且越是重度病例，腦電圖檢查異常程度越為顯著，因此腦電圖可作為本病病情嚴(yán)重程度評(píng)估的重要手段，且對(duì)腦功能改善和預(yù)后的評(píng)估比較敏感[6]。

目前1，2-DCE中毒無(wú)特效解毒藥，治療主要是控制腦水腫，減低顱高壓，防治腦疝、肺炎、癲癇、腎功能不全等并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器，維持生命體征及水電解質(zhì)、酸堿平衡；另外高壓氧治療可有效減輕1，2-DCE對(duì)心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)的慢性損害，幫助改善機(jī)體功能并有利于繼發(fā)性癲癇等后遺癥的恢復(fù)；抗氧化劑及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的認(rèn)知能力及生活質(zhì)量；可考慮早期進(jìn)行血液透析或灌流去除毒物，效果較好。

[1] 高嵐岳，齊瑩，金亞平，等.1，2-二氯乙烷的神經(jīng)毒性[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，25(1)：42-43.

[2] 張勤麗，王林平，郭小麗，等.1，2一二氯乙烷對(duì)血腦屏障的損傷作用[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2006，24(4)：239-242.

[3] 牛僑，楊利軍，李來(lái)玉，等.1，2-二氯乙烷及其主要代謝產(chǎn)物對(duì)離體神經(jīng)細(xì)胞的毒性研究[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2002，19(6)：379-380.

[4] 郭曉麗，牛僑.興奮性氨基酸與1，2-二氯乙烷急性中毒性腦病關(guān)系的探討[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2003，21(2)：83-85.

[5] 陳彩虹，楊建生，程建敏，等.亞急性1，2- 二氯乙烷中毒性腦病的MR表現(xiàn)特征[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，42(3)：257-259.

[6] 鐘敏，武鋼，蔡麗丹，等.急性二氯乙烷中毒性腦病病情和預(yù)后評(píng)估的方法探討[J].臨床急診雜志，2013，14(10)：459-464.

[7] 毛明香，朱希松，張露鋼，等.亞急性1，2-二氯乙烷中毒性腦病的CT、MR表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2007，22(3)：249-251.

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1672-6170(2016)03-0185-01

2015-11-03；

2016-01-19)