陳金旭，張 敏

(中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心內(nèi)科，北京 100039)

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以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退1例報(bào)告

陳金旭，張 敏

(中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心內(nèi)科，北京 100039)

多漿膜腔積液； 腹痛； 甲狀腺功能減退

肝硬化患者?？沙霈F(xiàn)多漿膜腔積液，特別是合并腹痛時(shí)，在沒(méi)有完善化驗(yàn)檢查時(shí)，肝病醫(yī)生常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診斷為自發(fā)性腹膜炎。中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院2015年6月3日收治1例以多漿膜腔積液伴腹痛為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退患者，初診為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，經(jīng)相應(yīng)治療無(wú)效后，通過(guò)完善甲狀腺功能檢查，最終確診患者多漿膜腔積液為甲狀腺功能減退所致，通過(guò)甲狀腺激素替代治療，患者康復(fù)出院，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者,女，42歲，2015年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果顯示：肝功異常，HBsAg陽(yáng)性，腹部B超提示“肝硬化、腹水”；給予中藥治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診斷與治療，于2015年6月3日就診中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院肝移植中心，入院后查體：體溫37.7 ℃，脈搏60次·min-1，呼吸16次·min-1，血壓115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者精神差，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，心、肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部飽滿，有明顯壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.21×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比70%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.37×1012L-1，血紅蛋白133 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)129×109L-1；生化結(jié)果示：ALT 5 U·L-1，AST 8 U·L-1，TBIL 7.2 μmol·L-1，DBIL 3.3 μmol·L-1，ALB 38 g·L-1，CHE 2077 U·L-1；腎功能：UREA 6.77 mmol·L-1,CRE 116 μmol·L-1,UA 473 μmol·L-1；電解質(zhì)：Na 133 mmol·L-1，K 5.0 mmol·L-1;凝血功能：PT 11.6 s，PA 82.2%，AMMO 24 μmol·L-1,CRP 15.35 mg·L-1,PCT-M 0.852 ng·mL-1;急診腹水常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)1699×106L-1，白細(xì)胞總數(shù)699×106L-1，分類(lèi)中性粒細(xì)胞0.10。入院后初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，給予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、螺內(nèi)酯、呋塞米、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉保肝、利尿、抗感染等治療。入院后第2天完善其他化驗(yàn)結(jié)果為：腹水總蛋白46 g·L-1，白蛋白26 g·L-1，HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+),HBsAg 6.4 U·mL-1，HBVDNA 92.4 U·mL-1，IgG 18.88 g·L-1,抗HCV、甲戊肝三項(xiàng)、抗CMV-IgM、抗EBV-IgM均陰性;甲狀腺功能五項(xiàng)：FT3 2.4 pmol·L-1,FT4 7.04 pmol·L-1,T3 0.699 nmol·L-1,T4 34.6 nmol·L-1,TSH 12.2 U·L-1。肺部CT:1)左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查；2)心包及雙側(cè)胸腔積液，右下肺葉局限性膨脹不全；3)左下肺陳舊性病變。心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。胃鏡：門(mén)脈高壓性胃病(重)，非萎縮性胃炎，幽門(mén)螺旋菌尿素酶快速檢查陰性。腹部MRI：早期肝硬化(結(jié)合臨床)，脾稍大，腹水。腹部B超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害、脾大、腹水。甲狀腺B超：甲狀腺右葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查。心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，心包積液。經(jīng)3 d治療后，患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,修正診斷為：1)甲狀腺功能減退癥，2)乙型肝炎肝硬化，3)腹水，4)胸腔積液，5)心包積液。開(kāi)始起始劑量為25 μg·d-1的左甲狀腺素鈉片替代治療，后逐漸增加劑量至75 μg·d-1，并輔以保肝、利尿等治療，2周后患者腹水、胸腔積液及心包積液基本消失，腹痛、腹脹消失，體溫恢復(fù)正常，4周后復(fù)查甲狀腺功能五項(xiàng)：FT3 4.10 pmol·L-1,FT4 10.05 pmol·L-1,T3 1.45 nmol·L-1,T4 72.3 nmol·L-1,TSH 4.86 U·L-1，基本恢復(fù)正常，后繼續(xù)隨診。

2 討論

該患者以腹痛、腹脹起病，外院及收入本院后化驗(yàn)HBsAg陽(yáng)性，腹部B超提示“肝硬化、腹水”，結(jié)合查體，根據(jù)肝病醫(yī)生常規(guī)經(jīng)驗(yàn)初步診斷為乙型肝炎肝硬化合并腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，給予保肝、利尿、抗感染等治療，患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。待患者化驗(yàn)檢查完善后，經(jīng)分析：1)從肝硬化癥狀，考慮肝硬化后期的癥狀主要分肝功能減退和門(mén)靜脈高壓兩大類(lèi)[1]，而目前患者轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血功能均正常，此外患者無(wú)靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)亦不明顯，加上患者病毒載量極少，Child分級(jí)為A級(jí)，考慮患者屬于乙型肝炎肝硬化代償期；2)從查找腹水病因[2]，考慮患者血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)為9 g·L-1，腹水總蛋白(AFTP)為46 g·L-1，通常肝硬化腹水SAAG≥11 g·L-1，AFTP<25 g·L-1，因此患者不符合肝硬化腹水。

經(jīng)仔細(xì)及追問(wèn)病史后，得知患者有出汗減少、怕冷、精神萎靡、肩背部肌肉痙攣，特別是近期出現(xiàn)的明顯厭食、腹脹、腹痛等癥狀，有明顯家族史，患者姑姑、舅舅均有病史，特別是患者甲狀腺功能五項(xiàng)FT3、FT4、T3、T4明顯降低，TSH明顯升高，并請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，考慮甲狀腺功能減退癥診斷明確，后經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知，由于臨床癥狀不典型，誤診率為20%～100%[3]。

對(duì)于患者出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹癥狀，針對(duì)肝硬化患者?？紤]為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，但經(jīng)抗感染治療無(wú)效，主要原因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退患者胃腸黏膜較薄，腺體萎縮，50%的患者胃酸缺乏或無(wú)胃酸[4]，且患者血清中含有多種抗體，如抗胃泌素抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體等[5]，重癥患者可發(fā)生巨結(jié)腸癥及麻痹性腸梗阻，危及患者生命。此外，肝硬化患者常出現(xiàn)低T3綜合征及低T3、T4綜合征，而TS正常，臨床上無(wú)甲狀腺功能減退指征，與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6-7],應(yīng)注意鑒別。

總之，對(duì)于甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)較為隱匿，且缺乏特異性，容易誤診[8-9]，對(duì)于肝病醫(yī)生不能僅僅按照肝硬化常規(guī)診治，而是應(yīng)該對(duì)患者的整體病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，特別是多個(gè)癥狀無(wú)法用肝病解釋時(shí)，應(yīng)多考慮能引起全身表現(xiàn)的其他專(zhuān)科疾病，避免誤診誤治。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

張敏，副主任醫(yī)師，E-mail：gcmw2001@163.com。

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