女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之四十二）女性更年期常見病之十八
——慢性盆腔痛

顏嘉楣/文

心理與神經(jīng)調(diào)節(jié) 疼痛不僅與復(fù)雜的感知損害激活有關(guān)，也是一種情緒反應(yīng)。疼痛是一種與實際或者潛在組織損害相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗。影響情緒、思想和行為的心理過程是一個網(wǎng)絡(luò)，而不是一個特定區(qū)域。與心理活動密切相關(guān)的許多區(qū)域與中腦導(dǎo)水管之間存在互動，影響疼痛在脊髓水平上的傳輸。內(nèi)臟的正常感覺和損傷感覺由同一種細(xì)纖維傳入到脊髓，而心理調(diào)節(jié)比體神經(jīng)雙纖維傳輸更能改變信號編碼的強(qiáng)度，影響疼痛感知。各種心理過程能影響疼痛在更高水平的神經(jīng)調(diào)節(jié)，也能調(diào)整對傷害性信息的反應(yīng)。長時間暴露于該刺激下，可能導(dǎo)致容易感知慢性內(nèi)臟性疼痛的刺激并增強(qiáng)感知刺激的敏感性。與癥狀相關(guān)的焦慮和中樞性疼痛的放大可能具有顯著的相關(guān)性。

性行為與慢性盆腔疼痛 男性或女性的盆腔疼痛均會導(dǎo)致性功能紊亂，原因是多方面的且相互作用，可能與合并抑郁癥、抗抑郁藥使用、夫妻關(guān)系美滿程度等諸多因素有關(guān)。疼痛會影響一個人的自尊，影響人們從性與性關(guān)系中獲取快感的能力。盆腔疼痛會影響性反應(yīng)，妨礙活動的自由度，同時男性功能問題也會給其性伴侶帶來影響。疼痛會逆轉(zhuǎn)性興奮，引起男性陰莖疲軟或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活動頻率和性滿意度，亦可降低夫妻關(guān)系滿意度。遭受性、軀體或情感虐待者出現(xiàn)慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）癥狀的幾率更高。

盆底功能與慢性盆腔疼痛 盆底由肌肉和筋膜構(gòu)成，具有支持、收縮和舒張三種功能。盆腔疼痛與盆底肌功能失調(diào)，特別是與盆底肌過度活動之間相互關(guān)聯(lián)，互為因果關(guān)系。盆底肌和盆腔臟器功能失調(diào)均可作為主要信號傳導(dǎo)到脊髓，通過級聯(lián)反應(yīng)的方式將信號繼續(xù)上行傳導(dǎo)至大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)。結(jié)果導(dǎo)致肌肉自身收縮，即使在肌肉舒張時仍處于高張狀態(tài)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致盆底功能障礙可能是慢性盆腔疼痛的主要機(jī)制之一。肌筋膜存在觸發(fā)點，是高張肌束上的高應(yīng)激點，具有與疼痛緊密相關(guān)和拉伸肌肉時出現(xiàn)疼痛的特點。觸發(fā)點在壓力增加、持續(xù)或反復(fù)收縮時加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐傷、創(chuàng)傷、異常運動或性活動、反復(fù)感染及外科手術(shù)均可導(dǎo)致肌筋膜觸發(fā)點應(yīng)激性增高，是疼痛的易感因素。

診斷

慢性盆腔疼痛診斷是排除性診斷。慢性盆腔疼痛是多種病因造成不同類型損害的共同反應(yīng)，除疼痛以外患者往往伴有其他感覺、功能、行為和心理變化，診斷過程中需仔細(xì)記錄每個患者的臨床表現(xiàn)。

病史 盆腔疼痛發(fā)生時，是持續(xù)性疼痛、間歇性疼痛抑或周期性疼痛。疼痛的誘因有疼痛與情緒變化的關(guān)系，疼痛與體位改變的關(guān)系。疼痛的部位局限于盆腔某個特定器官或涉及盆腔多個器官。必要時用相關(guān)量化表進(jìn)行量化、評價，如疼痛等級（可通過認(rèn)知和情感變量評估）、抑郁評分、生活質(zhì)量評分（QOL）等。了解焦慮、抑郁及性問題對評估疼痛及制定治療計劃非常重要。

心理精神檢查 如果患者常伴有神經(jīng)質(zhì)樣癥狀，給醫(yī)師印象是筋疲力盡、情緒抑郁或焦慮、緊張、易激動，雖疼痛難忍，但檢查不出陽性體征，進(jìn)行心理精神檢查可對其病情有一個全面準(zhǔn)確的評價，并作為日后評價病情進(jìn)展或治療措施療效的基礎(chǔ)。應(yīng)向患者說明這層含義，以得到充分配合。

體格檢查 在指導(dǎo)患者放松腹部、大腿和陰道口肌肉以減輕檢查時不適的同時，可了解患者控制肌肉緊張的程度。肛診觸及肛提肌和梨狀肌引起疼痛，提示有盆底肌緊張痛，不適的感覺通常表現(xiàn)為盆腔受壓感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附著點。這種情況常作為某些盆腔痛的結(jié)果，但本身也是疾病。雙合診和三合診：應(yīng)注意附件區(qū)有無增厚，活動度如何，有無盆底松弛、尾骨壓痛以及可能造成性交痛的病灶等。輕柔的觸診可能檢查到與陰道口前庭炎或陰道較高部位觸發(fā)點相符合的敏感區(qū)域。以指尖輕柔地觸診腹壁可以發(fā)現(xiàn)肌肉組織中的觸痛點。盆腔檢查有時需要與局部神經(jīng)阻滯相結(jié)合，以去除干擾，利于鑒別診斷。比如在腹壁或盆壁的痛點注射局麻藥，使局部肌肉痛緩解后再重復(fù)盆腔檢查，醫(yī)生可區(qū)分是真性的臟器疼痛還是周圍的肌肉痛。

（未完待續(xù)）