心絞痛伴肩背不適者未必是患了冠心病

●那開憲/文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

頸椎病是發(fā)生在頸段脊柱的慢性退行性疾病，是由于頸椎骨質(zhì)增生、椎間盤退行性改變以及頸部損傷等原因，引起脊柱內(nèi)、外平衡失調(diào)，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、脊髓或交感神經(jīng)而引起的一組綜合征，又稱頸椎綜合征。當(dāng)頸椎病導(dǎo)致支配心臟的神經(jīng)受壓，可以引起心臟癥狀及心電圖變化，臨床上稱之為頸心綜合征。如果醫(yī)生不注意鑒別的話，常常誤診為冠心病。

誤診的教訓(xùn)

我曾醫(yī)治過一位54歲男性患者。該患者反復(fù)發(fā)作性心前區(qū)悶痛7年，加重半月。7年來，無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，伴有雙側(cè)肩背部疼痛，每天發(fā)作1～2次，每次發(fā)作5～10余分鐘不等，痛時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油5分鐘以后才能夠緩解。近半個(gè)月來上述癥狀發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果不明顯。心電圖檢查示：胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V5ST段下移約0.15mV?；颊咴诙嗉裔t(yī)院就診，均診斷為冠心病。后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查未見冠狀動(dòng)脈狹窄。X線片：C3-6椎間隙變窄，骨質(zhì)增生。建議中醫(yī)治療，經(jīng)6次手法治療后，胸前區(qū)疼痛基本消失；12次治療后臨床癥狀完全消失。多次復(fù)查心電圖未見異常，隨訪1年上述癥狀未復(fù)發(fā)。

該患者是典型頸心綜合征，屬于交感神經(jīng)型頸椎病。這是由于頸椎病導(dǎo)致支配心臟的神經(jīng)受壓，引起類似冠心病心臟癥狀及心電圖變化，臨床上稱之為頸心綜合征。患者多次就診，醫(yī)生僅僅根據(jù)患者癥狀及心電圖改變診斷為冠心病。做冠狀動(dòng)脈造影否定冠心病后才做頸椎病相關(guān)檢查。建議對(duì)于心絞痛伴肩背不適的患者應(yīng)常規(guī)做頸椎病相關(guān)檢查。

頸心綜合征的臨床特點(diǎn)

①多見于中老年患者，其臨床表現(xiàn)酷似冠心病、心絞痛，極易誤診。②有心前區(qū)疼痛、胸悶、憋氣、心悸、氣短等癥狀；心電圖出現(xiàn)心肌ST-T缺血性改變，可有室性早搏或房性早搏等心律失常，還可引起血壓升高等癥狀；心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖及心功能正常。③有各種典型的頸椎病及（或）胸椎病變的癥狀、體癥及影像學(xué)改變。④可因壓迫頸及（或）胸椎椎旁壓痛區(qū)出現(xiàn)疼痛或頸、背部活動(dòng)而誘發(fā)或致癥狀加重,或自覺改變頭頸姿勢癥狀加重或減輕其不適。⑤用冠心病及抗心律失常的藥物治療常無效，或療效不佳。⑥針對(duì)頸椎病、胸椎病變的各種有效治療可解除或緩解其疼痛等癥狀及心律失常。

頸心綜合征的發(fā)病機(jī)制

頸椎病引起冠心病、心絞痛癥狀及心電圖改變與支配心臟的神經(jīng)解剖相關(guān)，位于頸椎及(或)胸椎椎旁的交感神經(jīng)節(jié)受到刺激時(shí)，或椎間孔狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，由于物理或繼發(fā)化學(xué)性的刺激，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，心率加快，房室傳導(dǎo)增快，表現(xiàn)為心悸、心動(dòng)過速、心律失常；當(dāng)交感神經(jīng)受到抑制時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，抑制房室傳導(dǎo)，降低心臟收縮力，并且使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌缺血，可表現(xiàn)出心前區(qū)疼痛、心動(dòng)過緩、心律失常、胸悶、氣短等類似冠心病的癥狀。此外，頸髓或頸髓血管引起側(cè)角內(nèi)交感神經(jīng)細(xì)胞功能障礙或椎基底動(dòng)脈供血不足，使延髓內(nèi)心血管調(diào)節(jié)中樞缺血，導(dǎo)致頸交感神經(jīng)綜合征，使冠狀動(dòng)脈供血不足、心律失常，傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，引起心電圖變化及心絞痛、胸悶、氣短等癥狀。

頸椎病與其他疾病的鑒別

①風(fēng)濕病，包括關(guān)節(jié)炎與肌肉筋膜炎。這兩種疾病也可有頸肩痛、頸部活動(dòng)受限及手部麻木等現(xiàn)象，但無放射性疼痛。②頸肋綜合征，疼痛可向肩、肘、手部放射，尺側(cè)手指發(fā)麻。有血管癥狀，例如手部發(fā)涼、發(fā)白或發(fā)紫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。③心絞痛，頸椎病有左上肢或雙側(cè)上肢尺側(cè)疼痛，同時(shí)合并有右側(cè)胸大肌筋膜炎時(shí)，應(yīng)與心絞痛相鑒別。前者在壓痛局部封閉后可以止痛；后者則無肌肉的壓痛點(diǎn)，發(fā)作時(shí)多有胸悶、氣短的感覺，服用硝酸甘油可緩解。